卞鴻雁

(天津市環(huán)湖醫(yī)院內(nèi)科，天津 300060)

?

缺血性腦卒中患者氯吡格雷服藥依從性及影響因素分析

卞鴻雁

(天津市環(huán)湖醫(yī)院內(nèi)科，天津 300060)

抗血小板治療是腦梗死二級(jí)預(yù)防的主要措施之一。氯吡格雷作為高效抗血小板活性藥物，與其他抗血小板藥物(如阿司匹林)相比，具有療效強(qiáng)、安全性高、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[1-2]，目前已被廣泛用于缺血性腦卒中的常規(guī)治療。由于氯吡格雷抗血小板治療是長(zhǎng)期的，而服藥患者多為中老年人，漏服、停藥等服藥依從性不佳現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對(duì)治療效果產(chǎn)生不良影響。本研究回顧性分析604例缺血性腦卒中患者出院后氯吡格雷治療的隨訪資料，探討影響氯吡格雷服藥依從性的影響因素，分析其服藥依從性差的原因，以期為改善缺血性腦卒中患者服藥依從性的康復(fù)護(hù)理和隨訪工作提供建議與依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年1月本院急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作住院患者604例，嚴(yán)格遵從患者及家屬知情同意和自愿原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)，被明確診斷為急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作的住院患者(參照1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn))；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查，除外腦出血及非缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)年齡大于或等于18歲，為天津市居民；(4)出院帶藥醫(yī)囑含氯吡格雷(硫酸氫氯吡格雷片)；(5)患者意識(shí)清楚，可主動(dòng)配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)罹患其他危重疾病(心、肝、肺、腎衰竭或惡性腫瘤)；(2)存在氯吡格雷用藥禁忌證；(3)隨訪期間同為其他類似研究課題的研究對(duì)象；(4)出院后無法進(jìn)行電話隨訪。隨訪過程中的脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪期間由于轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、再入院、出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)等客觀原因，導(dǎo)致原主治醫(yī)生或其他醫(yī)生取消氯吡格雷(硫酸氫氯吡格雷片)治療方案；(2)隨訪期間罹患其他嚴(yán)重疾病或腦卒中再發(fā)作；(3)隨訪期間由于各種原因失訪或死亡；(4)隨訪期間自愿中途退出此研究。

1.2方法在患者出院的第6個(gè)月，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，由患者或其主要照顧者提供復(fù)診及用藥信息。(1)一般資料調(diào)查表：該表由研究者自行編制，包括患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、腦卒中亞型，是否合并心臟疾病、糖尿病和高血壓，醫(yī)療費(fèi)用支付方式及有無復(fù)診?；颊叩幕举Y料從患者住院病歷系統(tǒng)中獲得，復(fù)診情況通過后續(xù)的電話隨訪獲得。(2)Mofisky-Green(MG)服藥依從性測(cè)評(píng)表：利用MG服藥依從性測(cè)評(píng)表評(píng)估患者出院后6個(gè)月的氯吡格雷服藥依從性[3]。該測(cè)評(píng)表包含4個(gè)條目：①是否曾經(jīng)忘記服藥；②是否有時(shí)不關(guān)注服藥；③當(dāng)自覺癥狀改善時(shí)，是否有過停藥經(jīng)歷；④當(dāng)自覺癥狀改善不大時(shí)，是否停藥。4個(gè)條目的答案都為否，則判為依從性佳；出現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上答案為是，則判為依從性差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行不同組別氯吡格雷服藥依從性的單因素分析，運(yùn)用Logistic回歸分析探討氯吡格雷服藥依從性的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1一般資料本研究共納入640例患者，其中36例在隨訪過程中被剔除：13例出現(xiàn)失訪，6例出現(xiàn)腦卒中再發(fā)情況，16例罹患其他嚴(yán)重疾病，1例死亡。最終604例完成隨訪研究，其中男364例，占60.3%，女240例，占39.7%；急性腦梗死456例，占75.5%，短暫性腦缺血發(fā)作148例，占24.5%。

2.2氯吡格雷服藥依從性的單因素分析604例患者中氯吡格雷服藥依從性好的患者占68.2%(412/604)，依從性差的患者占31.8%(192/604)。單因素分析顯示，文化程度、卒中亞型、心臟疾病、高血壓、糖尿病、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及有無復(fù)診是影響氯吡格雷服藥依從性的相關(guān)因素(P<0.01)。見表1。

表1　　氯吡格雷服藥依從性的單因素分析[n(%)]

續(xù)表1　　氯吡格雷服藥依從性的單因素分析[n(%)]

2.3氯吡格雷服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析經(jīng)過Logistic多元回歸分析，共篩選出6個(gè)主要的影響因素：初中及以下，未合并心臟病、糖尿病及高血壓，以及自費(fèi)、未復(fù)診。Logistic多元回歸變量及賦值說明，見表2；Logistic回歸分析結(jié)果，見表 3。

表2　　氯吡格雷服藥依從性的影響因素與賦值

表3　　氯吡格雷服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析

3　討　　論

服藥依從性不佳是導(dǎo)致腦血管疾病復(fù)發(fā)的重要原因之一[4]。積極有效的服用抗血小板藥物直接關(guān)系到患者的卒中后生命質(zhì)量和病情預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，按醫(yī)囑規(guī)律服用氯吡格雷的患者412例，占68.2%，依從性差者192例，占31.8%?；颊叩姆幰缽男允芏喾矫嬉蛩赜绊?。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，初中及以下學(xué)歷、未罹患其他并發(fā)癥(糖尿病/心臟病/高血壓)、自費(fèi)醫(yī)療及未復(fù)診是患者服藥依從性差的影響因素。

初中及以下學(xué)歷患者服藥依從性差的發(fā)生率是高中及以上者的2.494倍。這與黃惠橋等[5]對(duì)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后患者抗血小板藥物依從性的研究結(jié)果一致。這可能是文化程度較低的患者缺乏缺血性腦卒中用藥知識(shí)，對(duì)氯吡格雷能減少心腦血管意外的重要作用及停服的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足，這些錯(cuò)誤的認(rèn)知會(huì)影響患者對(duì)缺血性腦卒中的治療信念，導(dǎo)致不依從行為的發(fā)生。

缺血性腦卒中患者有無罹患并發(fā)癥也會(huì)影響患者的服藥依從性。本研究中，未罹患心臟病、高血壓或糖尿病的患者發(fā)生服藥不依從現(xiàn)象分別是罹患該類疾病患者的3.606、2.008、8.407倍。合并慢性疾病的患者由于長(zhǎng)期服藥經(jīng)歷，已充分認(rèn)識(shí)慢性病長(zhǎng)期服藥治療的必要性，并養(yǎng)成了每天按時(shí)服藥的良好習(xí)慣。同時(shí)由于疾病知識(shí)的長(zhǎng)年積累，這類患者對(duì)自行停藥不良后果的充分認(rèn)識(shí)優(yōu)于未罹患并發(fā)癥者，因此更有可能按醫(yī)囑規(guī)律服藥。由于缺乏藥物服用相關(guān)知識(shí)，未罹患并發(fā)癥的患者對(duì)藥品說明書中諸如出血等不良反應(yīng)的敘述不能正確對(duì)待[6]，易產(chǎn)生畏懼感，引發(fā)自行停藥。

自費(fèi)患者服藥依從性差的發(fā)生率是擁有醫(yī)療保險(xiǎn)患者的25.636倍，是服藥依從性最重要的影響因素。由此可見，經(jīng)濟(jì)因素是導(dǎo)致患者中斷服用氯吡格雷的主要原因。缺血性腦卒中是慢性病，需要長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)用投入。本研究調(diào)查顯示，有77.4%的自費(fèi)患者由于家庭月收入低，罹患多種慢性疾病或者因疾病喪失工作能力等經(jīng)濟(jì)壓力問題，被迫中斷治療。

未復(fù)診的患者未能按醫(yī)囑服藥的發(fā)生率是按時(shí)復(fù)診者的3.891倍，提示定期復(fù)診對(duì)服藥依從行為的重要性。復(fù)診可視為對(duì)患者康復(fù)治療進(jìn)度的評(píng)估和督促，患者通過復(fù)診時(shí)與醫(yī)生的溝通與咨詢，可增強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)和長(zhǎng)期服藥必要性的認(rèn)識(shí)，增進(jìn)醫(yī)患信任關(guān)系，有助于患者堅(jiān)持規(guī)律服藥的行為[7]。未復(fù)診的患者由于缺少來自醫(yī)療人員的關(guān)注和提醒，加之自身健康管理意識(shí)不強(qiáng)，堅(jiān)持服藥治療的信念隨著時(shí)間日益減弱，更容易出現(xiàn)漏服和停服藥物的現(xiàn)象。

針對(duì)以上結(jié)論提出的建議包括：(1)加強(qiáng)對(duì)低文化程度，無并發(fā)癥及自費(fèi)醫(yī)療患者的出院指導(dǎo)，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”隨訪管理系統(tǒng)[8]。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診的重要性。與親屬充分溝通，指導(dǎo)避免漏服的方法，通過家人幫助或督促患者按時(shí)服藥，及時(shí)復(fù)診[9]。(2)除了告知藥物服用方法外，應(yīng)向患者及家屬淺顯地講解氯吡格雷的藥理知識(shí)，強(qiáng)調(diào)氯吡格雷抗血小板作用外的多重心腦保護(hù)作用，向患者說明不規(guī)律服藥可增加心腦血管意外的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患者的長(zhǎng)期服藥意識(shí)和依從性。(3)向患者解釋用藥不良反應(yīng)的發(fā)生是個(gè)別現(xiàn)象，詳細(xì)說明用藥的注意事項(xiàng)及出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法，消除患者的服藥恐懼心理。(4)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的藥物，盡量減少不必要的聯(lián)合用藥。(5)政府及衛(wèi)生部門應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保普及工作，同時(shí)增加醫(yī)療保險(xiǎn)配額，對(duì)無法承擔(dān)服藥費(fèi)用的患者給予經(jīng)濟(jì)幫助[10]。

綜上所述，缺血性腦卒中患者的氯吡格雷服藥依從性現(xiàn)狀不容樂觀。初中及以下學(xué)歷、無并發(fā)癥(糖尿病/心臟病/高血壓)、自費(fèi)醫(yī)療及未復(fù)診是影響患者氯吡格雷服用依從性的關(guān)鍵因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者出院前及院外隨訪工作中進(jìn)行針對(duì)性的服藥依從性干預(yù)，并遵循個(gè)體化原則[11]，促進(jìn)藥物治療的療效，提高患者生命質(zhì)量，減少腦血管意外事件的發(fā)生。

[1]McquaidKR，LaineL．Systematicreview

and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials[J]．Am J Med，2006，119(8)：624-638．

[2]史寶柱．氯吡格雷與阿司匹林治療急性腦梗死患者療效比較[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(9)：1224-1226．

[3]Morisky DE，Green LW，Levine DM．Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J]．Med Care，1986，24(1)：67-74．

[4]陳惠英，陳榮．提高缺血性腦卒中患者院外服藥依從性的護(hù)理對(duì)策[J]．醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2011，24(8)：5046-5047．

[5]黃惠橋，應(yīng)燕萍，陳務(wù)賢，等．冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后1年病人抗血小板藥物依從性影響因素分析[J]．護(hù)理研究，2014，28(18)：2190-2192．

[6]張慶翔，劉劍剛，史大卓．氯吡格雷的不良反應(yīng)及其防治研究進(jìn)展[J]．中國(guó)藥房，2013(16)：1526-1528．

[7]賀蕾，張卉田，史德海，等．1162例農(nóng)村缺血性腦卒中患者應(yīng)用他汀類藥物二級(jí)預(yù)防依從性影響因素分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(15)：23-24．

[8]王小琳，羅仕蘭，周世群，等．系統(tǒng)性出院指導(dǎo)對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者院外服藥依從性的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(3)：258-259，262．

[9]王玲，李秀珍，權(quán)彥，等．延伸護(hù)理對(duì)老年冠心病PCI術(shù)后患者氯吡格雷用藥依從性的影響[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(16)：1520-1521．

[10]周子懿，魏琳，張小培，等．缺血性卒中二級(jí)預(yù)防藥物治療依從性及應(yīng)用現(xiàn)狀的隨訪研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(5)：498-503．

[11]徐靈莉，蔣娟，蘭花，等. 個(gè)性化綜合飲食護(hù)理干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者的臨床效果研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(13)：1784-1787．

卞鴻雁(1973-)，主管護(hù)師，本科，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理研究。

R743.3

C

1671-8348(2016)21-3018-02

2016-03-09

2016-05-13)

·臨床護(hù)理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.047