鄭園園

（溫州市人民醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

學(xué)生模擬病人在婦產(chǎn)科見習(xí)帶教中的應(yīng)用

鄭園園

（溫州市人民醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

目前模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的研究方向之一，現(xiàn)就學(xué)生模擬病人在婦產(chǎn)科見習(xí)帶教中的應(yīng)用進(jìn)行探索。結(jié)果顯示，應(yīng)用學(xué)生模擬病人進(jìn)行見習(xí)帶教，可操作性強(qiáng)，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，與傳統(tǒng)見習(xí)帶教方式相結(jié)合，可以提高見習(xí)帶教的效果，是一種符合我國醫(yī)學(xué)教育實(shí)際的教學(xué)方法。

學(xué)生模擬病人；見習(xí)帶教；婦產(chǎn)科

近年來，隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式逐漸被生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式取代，模擬醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式正逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床的第一步，因此，探索在新形勢下的見習(xí)帶教方法，提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，這已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中亟待解決的問題。本研究在婦產(chǎn)科見習(xí)帶教中采用學(xué)生模擬病人的方法，尋找適應(yīng)現(xiàn)代化婦產(chǎn)科臨床見習(xí)帶教的方式，以提高教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)介紹如下。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

選取2015年在我院婦產(chǎn)科見習(xí)的浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床專業(yè)1班的學(xué)生22名為研究對象，分為對照班（11人）和實(shí)驗(yàn)班（11人）。對照班采用傳統(tǒng)的見習(xí)帶教方式，實(shí)驗(yàn)班采用學(xué)生模擬病人的見習(xí)帶教方式。

1.2研究方法

對照班采用傳統(tǒng)的見習(xí)帶教方式，由教師先復(fù)習(xí)大綱的知識，然后讓學(xué)生分組采集病史、查體、完成病史匯報、提出診斷及治療方案，再由帶教教師進(jìn)行分析總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)班采用學(xué)生模擬病人的見習(xí)帶教方式，先將實(shí)驗(yàn)班學(xué)生分成3個小組，讓每個小組分別選出1位學(xué)生模擬病人和1位醫(yī)生代表。帶教教師已在課前選取了自己接診過的3個非常典型的臨床常見病例：異位妊娠、黃體破裂和子宮瘢痕妊娠，將病例資料和輔助檢查單打印出來，分發(fā)給3個小組，學(xué)生不能將本組的病例資料泄露給其他組的學(xué)生。然后每組的學(xué)生模擬病人輪流接受醫(yī)生代表的問診。每位學(xué)生模擬病人出場前，帶教教師都已進(jìn)行了單獨(dú)的快速培訓(xùn)，盡量還原病人就診時的真實(shí)情景。比如將病歷上的主訴“停經(jīng)40天，陰道出血十余天”還原成“月經(jīng)十多天了沒干凈”。再由帶教教師扮演病人家屬，對整個模擬就診的過程進(jìn)行調(diào)控。

整個模擬教學(xué)分成兩個步驟：步驟一（模擬問診及查體）：讓每組的“醫(yī)生”對學(xué)生模擬病人進(jìn)行問診及查體（由A組的醫(yī)生代表接診B組的學(xué)生模擬病人，B組的醫(yī)生代表接診C組的學(xué)生模擬病人，C組的醫(yī)生代表接診A組的學(xué)生模擬病人）。步驟二（模擬診治）：經(jīng)過組內(nèi)討論后，先由醫(yī)生代表發(fā)言，給出初步診斷以及接下來要做的輔助檢查，然后由帶教教師提供部分檢查結(jié)果（如HCG值、血常規(guī)等），但是暫時保留關(guān)鍵的檢查結(jié)果（如B超結(jié)果）。再次進(jìn)行組內(nèi)討論，查閱書籍，由醫(yī)生代表發(fā)言，給出診斷以及鑒別診斷和分析思路，帶教教師做初步點(diǎn)評（主要點(diǎn)評問診環(huán)節(jié)有無遺漏、診斷及鑒別診斷的思路是否正確）。接著醫(yī)生代表上場，由帶教教師給出關(guān)鍵的檢查結(jié)果（如B超結(jié)果），醫(yī)生代表根據(jù)問診、查體及檢查結(jié)果，做出最后診斷并進(jìn)行分析，同組學(xué)生補(bǔ)充發(fā)言，同時講出治療原則及方案。最后，由帶教教師給出正確結(jié)果，分析診斷思路，點(diǎn)評各組醫(yī)生代表的問診及診斷分析中的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，并回答學(xué)生的疑問，見圖1。

1.3教學(xué)評價

課程結(jié)束后，帶教教師對兩個班的學(xué)生進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括病史采集、輔助檢查分析、診斷思路、鑒別診斷、治療原則及治療方案、溝通能力6個方面，每項(xiàng)滿分10分。同時，在課程結(jié)束后，采用問卷調(diào)查的方式了解實(shí)驗(yàn)班學(xué)生對學(xué)生模擬病人這種見習(xí)帶教方式的看法和意見。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1教師評價

實(shí)驗(yàn)班課堂氣氛非?；钴S，學(xué)生由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，師生交流積極，能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)中遇到的問題并給予幫助。在考核方面，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的診斷思路、鑒別診斷以及溝通能力的成績高于對照班（P〈0.05），具體見表1。

表1　兩個班級學(xué)生考核成績比較（x±s，分）

2.2學(xué)生評價

從課后的問卷調(diào)查可知，所有實(shí)驗(yàn)班的學(xué)生均喜歡學(xué)生模擬病人的見習(xí)帶教方式，他們認(rèn)為該教學(xué)方法在培養(yǎng)臨床思維能力的同時也鍛煉了溝通能力、提高了教學(xué)效率和學(xué)習(xí)興趣，且接近臨床實(shí)際，對以后的學(xué)習(xí)有一定的幫助，具體見表2。

表2　實(shí)驗(yàn)班學(xué)生對學(xué)生模擬病人見習(xí)帶教方式的評價

3　討論

本次教學(xué)雖然選取的是基礎(chǔ)且典型的病例，但是對于沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生來說，還是具有一定的挑戰(zhàn)性，原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）跟以往的見習(xí)課程不同。以往的學(xué)習(xí)或者病史采集都是在已知病人所患疾病的前提下進(jìn)行的，而在實(shí)際中，病人就診的時候并不知道所患疾病，所以需要學(xué)生建立起完全不同的臨床思維。（2）病例中的主訴是臨床醫(yī)生根據(jù)書本中疾病的典型臨床癥狀給出的，實(shí)際中病人的主訴往往不夠清晰，比如異常出血可能被病人說成“月經(jīng)干凈不了”，出血伴腹痛的病人就診時說的可能是“痛經(jīng)很厲害”。（3）即使選取了典型的病例，但真實(shí)的病例中總有一些癥狀或檢查與書本中的典型表現(xiàn)不相符，比如B超提示宮內(nèi)節(jié)育器正常的異位妊娠病例，就有學(xué)生因?yàn)锽超提示節(jié)育器正常而否定了異位妊娠的可能。

見習(xí)是每位醫(yī)學(xué)生從課堂到臨床實(shí)踐的過渡，傳統(tǒng)的以病例為先導(dǎo)的見習(xí)教學(xué)模式存在以下不足之處：（1）學(xué)生見習(xí)的時候科室不一定有現(xiàn)成的典型病例。（2）病人不一定配合學(xué)生的問診及檢查。（3）學(xué)生的積極性難以調(diào)動。目前國際上推行的模擬醫(yī)學(xué)教育模式為學(xué)生從課堂到實(shí)踐提供了更好的橋梁，但是這種基于標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬病人計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的教學(xué)模式在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中還難以普及。而學(xué)生模擬病人見習(xí)帶教的方法，既是對傳統(tǒng)帶教方式的一種改進(jìn)和補(bǔ)充，也是符合我國國情的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。李瑞蘭等［1］比較了由帶教教師扮演模擬病人的見習(xí)帶教方式和傳統(tǒng)帶教方式在婦產(chǎn)科教學(xué)中的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模擬病人的見習(xí)帶教方式有更好的教學(xué)效果和滿意率，學(xué)生也有更高的病例分析成績及病例分析良好率。但是由帶教教師扮演模擬病人，一是不能充分調(diào)動學(xué)生的積極性，二是不利于帶教教師對課堂的管理。

本研究吸取國際上模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合我國實(shí)際，將課堂上選取的學(xué)生在短時間內(nèi)培訓(xùn)成模擬病人，并讓其他學(xué)生進(jìn)行模擬問診，在實(shí)際應(yīng)用中取得了非常好的效果。與其他帶教方式相比，具有的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）招募及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人需要耗費(fèi)大量的人力財力，而且對于規(guī)模不大的教學(xué)醫(yī)院來說，專門培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人以滿足見習(xí)需要顯然不符合實(shí)際。我們在課堂中，利用學(xué)生討論病例的時間，培訓(xùn)學(xué)生充當(dāng)模擬病人，既方便省時，又能提高學(xué)生的積極性。（2）模擬問診讓學(xué)生更加接近實(shí)際的臨床工作，逐漸培養(yǎng)起臨床診斷思維能力。（3）現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，很大原因就是醫(yī)患不能進(jìn)行有效溝通，學(xué)生模擬病人及模擬問診可以讓學(xué)生初步學(xué)習(xí)該如何對待病人、如何更有效地進(jìn)行溝通。除此之外，學(xué)生模擬病人的見習(xí)方法突破了傳統(tǒng)見習(xí)帶教的一些局限，比如住院病人中恰好沒有合適的病例可供學(xué)習(xí)，或是住院病人拒絕配合學(xué)生的問診及查體等。

在開展學(xué)生模擬病人的見習(xí)帶教時，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）學(xué)生模擬病人因?yàn)榕嘤?xùn)時間短，可能不能完全掌握病例的病情特點(diǎn)，故可以攜帶病例資料上場，而帶教教師在扮演模擬病人家屬時可以幫助學(xué)生更充分地展示真實(shí)的病情。（2）帶教教師不直接扮演模擬病人，這樣既可以最大限度地調(diào)動學(xué)生參與的積極性，也方便對課堂秩序的維持，具有更強(qiáng)的可操作性。（3）問診結(jié)束后，要多次啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，不要一次性給出所有的化驗(yàn)結(jié)果。從初步診斷到最終診斷，每一步都啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行鑒別診斷，讓其認(rèn)識到鑒別診斷的必要性。

但是學(xué)生模擬病人的教學(xué)方式也有其局限性，學(xué)生模擬病人不能完全取代真實(shí)的病人，模擬查體不能替代真實(shí)的查體。所以，在現(xiàn)階段的見習(xí)帶教中，學(xué)生模擬病人的帶教方式應(yīng)該與傳統(tǒng)見習(xí)帶教方式相結(jié)合，這樣才能最大限度地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、與人溝通的能力以及分析問題和解決問題的能力。

圖1　步驟二（模擬診治）的流程

［1］李瑞蘭，寧玉梅.PBL結(jié)合模擬病人在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用

［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（1）：102-105.■

G526.5

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1671-1246（2016）16-0101-02