◆劉　翠　王筱慧　陸清聲　陳　燁　高　白　鐘海忠

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靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況調(diào)查及對(duì)策探討

◆劉翠王筱慧陸清聲陳燁高白鐘海忠*

【摘要】目的探討建立一套切實(shí)可行、有效的院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥管理模式。方法回顧性分析2013年-2014年住院患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生病例及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施落實(shí)情況，查找存在問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題提出整改措施。結(jié)果建立了院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥管理方案。結(jié)論改進(jìn)后的方案可篩選出高危患者，可進(jìn)行有效預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】靜脈血栓栓塞癥；發(fā)生情況 ；管理模式

First-author's addressChanghai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai，200433, China

靜脈血栓栓塞癥(Venous ThromboEmbolism，VTE)是包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞癥(Pulmonary Embolism，PE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是住院患者的常見(jiàn)疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題[12]。通過(guò)對(duì)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥發(fā)生病例及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行回顧性分析，查找問(wèn)題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，建立一套切實(shí)可行的院內(nèi)VTE管理模式。

表137例靜脈血栓病例治療結(jié)果

治療結(jié)果執(zhí)行評(píng)估及預(yù)防措施病例例數(shù)(n)占比(%)未執(zhí)行評(píng)估及預(yù)防措施病例例數(shù)(n)占比(%)治愈627.27320.00好轉(zhuǎn)1150.00960.00自動(dòng)出院313.6416.67死亡29.09213.33合計(jì)2210015100

表2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)及預(yù)防措施

預(yù)防措施高危中危低危基本措施111物理預(yù)防措施112藥物預(yù)防措施571不做預(yù)防110合計(jì)8104

1　資料與方法

回顧性分析2013年-2014年出院病例，病案首頁(yè)其他診斷中有“肺栓塞和深靜脈血栓”的病例作為首要的入選條件，對(duì)篩選出的病例逐份查看，入院48小時(shí)后院內(nèi)發(fā)生肺栓塞和深靜脈血栓的病例納入統(tǒng)計(jì)。

2　結(jié)果

2.1全院發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的基本情況

2013年-2014年該院住院患者共182 716人，37例發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，占出院人數(shù)的0.02%，其中術(shù)后并發(fā)癥29例，占78.38%。37例靜脈血栓栓塞癥病例中，深靜脈血栓19例，肺栓塞18例；病情好轉(zhuǎn)或治愈29例，占78.4%，自動(dòng)出院4例，占10.8%，死亡4例，占10.8%。

2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施落實(shí)情況

該院正在使用的《靜脈血栓栓塞癥診療規(guī)范》為2012年修訂版本，要求對(duì)存在高?；蛑形ＮｋU(xiǎn)因素，以及存在低危因素且合并深靜脈血栓形成癥狀的患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估并給予預(yù)防措施，危險(xiǎn)因素分為高危因素、中危因素、低危因素，由醫(yī)生根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)判斷。預(yù)防措施分為基本預(yù)防(輕柔操作、下床活動(dòng)等)、物理預(yù)防(彈力襪、靜脈泵等)、藥物預(yù)防(低分子肝素等)，由醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施預(yù)防措施。回顧性分析2013年-2014年發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的37例病例，其中22例有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施，占59.46%。執(zhí)行評(píng)估及預(yù)防措施的病例治愈好轉(zhuǎn)率為77.27%，未執(zhí)行評(píng)估及預(yù)防措施的病例治愈好轉(zhuǎn)率為80.00%，見(jiàn)表1。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)及預(yù)防措施見(jiàn)表2。2014年第四季度隨機(jī)抽查18個(gè)科室102份病例，其中75例有靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表，落實(shí)率73.53%。

3　問(wèn)題及對(duì)策

目前，該院VTE管理模式存在問(wèn)題主要有：(1)無(wú)法有效篩選高?；颊卟⑦M(jìn)行有效預(yù)防。是否對(duì)靜脈血栓栓塞癥進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防主要根據(jù)醫(yī)生評(píng)估結(jié)果，醫(yī)院無(wú)硬性要求。調(diào)查顯示，目前采取的管理措施，無(wú)法有效篩選VTE高?；颊撸?shí)施有效預(yù)防；(2)評(píng)估表未量化，預(yù)防措施與評(píng)估結(jié)果無(wú)對(duì)應(yīng)關(guān)系。目前，評(píng)估表是由醫(yī)生根據(jù)患者已存在或預(yù)計(jì)即將出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素對(duì)其危險(xiǎn)程度進(jìn)行判斷，為定性評(píng)價(jià)，無(wú)量化評(píng)分，醫(yī)生的主觀判斷占據(jù)較大因素；且預(yù)防措施的下達(dá)與評(píng)估結(jié)果無(wú)對(duì)應(yīng)關(guān)系，不能給臨床醫(yī)生指導(dǎo)作用。為此，提出以下對(duì)策。

3.1成立靜脈血栓栓塞癥防治管理體系

該院建立VTE防治管理體系，由防治管理組、防治專家組和科室防治小組組成，并賦予相應(yīng)職責(zé)。成立以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，質(zhì)管科、醫(yī)療科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人為成員的VTE防治管理組，主要負(fù)責(zé)根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定并及時(shí)更新院內(nèi)VTE防治手冊(cè)，組織VTE防治專家組開(kāi)展臨床防治工作，定期組織培訓(xùn)，做好協(xié)調(diào)、檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋，并持續(xù)改進(jìn)。各臨床科室成立科主任任組長(zhǎng)，主診醫(yī)師、質(zhì)量督導(dǎo)員、護(hù)士長(zhǎng)為組員的VTE防治小組，協(xié)同做好本科室VTE的預(yù)防和治療。

3.2建立靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表及流程

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)的建議[3]，應(yīng)對(duì)每位入院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要評(píng)估VTE的易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素。該院VTE防治專家組結(jié)合國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)[4-5]和工作實(shí)際，制定了靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估。首先，評(píng)估患者是否具有下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)、骨折、中風(fēng)等超高危因素，具有以上高危因素的患者評(píng)分大于5分；如無(wú)以上高危因素，則分兩步對(duì)患者進(jìn)行基本風(fēng)險(xiǎn)因素和附加風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，兩步評(píng)分相加為評(píng)估的總得分，1～2分為低危，3～4分為中危，5分為高危，大于5分為超高危。

由于評(píng)估量表中有諸多與患者病史和疾病狀態(tài)密切相關(guān)的因素，經(jīng)防治專家組討論決定由分管醫(yī)生對(duì)住院患者靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，所有住院患者入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估，患者(含介入手術(shù))術(shù)后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再次評(píng)估，若患者病情變化則隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，規(guī)定首次評(píng)估結(jié)果記錄在入院記錄中，術(shù)后評(píng)估結(jié)果記錄在術(shù)后首次病程記錄中，病情變化進(jìn)行的評(píng)估記錄在相應(yīng)病程記錄中。

3.3制定與評(píng)估結(jié)果相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施

由于臨床醫(yī)生對(duì)靜脈血栓的預(yù)防知識(shí)掌握程度不一，為了更好地落實(shí)預(yù)防措施，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，給出相應(yīng)的預(yù)防措施，如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低危的患者，建議采取變化體位、下床活動(dòng)等基本預(yù)防；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危的患者，建議除基本預(yù)防外再采取抗凝藥物或物理預(yù)防措施中的一種；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危的患者，建議除基本預(yù)防外再采取抗凝藥物或物理預(yù)防中的至少兩種措施；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為超高危的患者，建議除基本預(yù)防外再采取抗凝藥物或物理預(yù)防中的至少3種措施。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果和具體病情下達(dá)預(yù)防措施醫(yī)囑，護(hù)士按照醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)預(yù)防措施和宣教。

3.4搭建靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息化平臺(tái)

為了減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)院開(kāi)發(fā)了靜脈血栓栓塞癥信息化評(píng)估量表，醫(yī)生可打開(kāi)量表根據(jù)患者情況對(duì)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行勾選，信息系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出總分值，提示對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和建議采取的預(yù)防措施。為了實(shí)現(xiàn)病歷的自動(dòng)質(zhì)量控制，在電子病歷入院記錄和術(shù)后首程記錄中設(shè)置深靜脈血栓評(píng)估模塊，提示醫(yī)生必須根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行記錄，并下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑。在提交病歷環(huán)節(jié)設(shè)置必須打印風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施表，提示醫(yī)生將打印出的量表隨病歷歸檔。

3.5提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防血栓的意識(shí)

醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的掌握程度和風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度，很大程度上影響著醫(yī)生所采取的預(yù)防措施，從而影響患者的治療結(jié)果。為加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的掌握程度，提高預(yù)防血栓的意識(shí)，該院編發(fā)《靜脈血栓栓塞癥防治手冊(cè)》，并制定分層分階段培訓(xùn)計(jì)劃，首先進(jìn)行全院性培訓(xùn)，覆蓋各臨床科室主任、副主任、主診醫(yī)師、質(zhì)量督導(dǎo)員等，再將相關(guān)培訓(xùn)資料發(fā)到科室，要求科室利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)組織全科培訓(xùn)，保證全員知曉并落實(shí)。

4　小結(jié)

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，構(gòu)建一套有效、切實(shí)可行的院內(nèi)VTE管理模式，對(duì)減少院內(nèi)VTE的發(fā)生至關(guān)重要。醫(yī)院防治管理體系的建立，使得VTE管理既有醫(yī)院層面的宏觀把控，專家層面的專業(yè)指導(dǎo)，又有科室層面的具體落實(shí)，確保院內(nèi)VTE的有效預(yù)防。由于臨床醫(yī)生對(duì)靜脈血栓的預(yù)防知識(shí)掌握程度不一，且臨床工作忙碌繁雜，為確保VTE預(yù)防工作落到實(shí)處，就要對(duì)管理措施和相應(yīng)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)密的設(shè)計(jì)，評(píng)估量表和信息化平臺(tái)的應(yīng)用，既減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，又做到了相關(guān)環(huán)節(jié)的提醒和質(zhì)控，便于臨床操作和實(shí)施。將VTE防治管理思想與信息化管控系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，確保醫(yī)生對(duì)每位住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的預(yù)防措施，可有效降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率。

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修回日期：2016-01-06

責(zé)任編輯：張盼盼

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.16

通信作者：鐘海忠

鐘海忠：第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院副院長(zhǎng)

E-mail：cuiinliu1228@163.com

收稿日期：2015-12-02

Investigation and Countermeasures on Morbidity of Venous Thromboembolism

LIU Cui,WANG Xiaohui,LU Qingsheng,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):45-47

AbstractObjectiveTo construct a feasible and effective management mode on venous thromboembolism (VTE) in hospital.MethodInpatients with VTE from 2013 to 2014 were retrospectively selected. The risk factors and countermeasures were analyzed to find out questions and propose countermeasures.ResultA feasible and effective hospital VTE management mode was established. ConclusionThe improved VTE management mode can screen the high-risk patients and give effective prevention.

Key wordsVenous Thromboembolism; Morbidity; Management Mode

劉翠王筱慧陸清聲陳燁高白鐘海忠*

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院上海200433