高宏文，陳秀云，陳景宇，顧海洋

(江蘇省射陽縣中醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城　224300)

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髓內(nèi)釘入口供骨植骨治療下肢骨干骨折臨床研究

高宏文，陳秀云，陳景宇，顧海洋

(江蘇省射陽縣中醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城224300)

摘要：目的探討利用髓內(nèi)釘入口處骨質(zhì)供骨，在斷端植骨治療下肢骨干骨折的可行性。方法自2009年4月至2015年8月，對需要開放復(fù)位的52 例脛骨干及股骨干骨折予順行交鎖髓內(nèi)釘靜力型內(nèi)固定的患者，以自制取骨器鉆取髓內(nèi)釘入口處松質(zhì)骨，于斷端進(jìn)行植骨處理，并對其可行性進(jìn)行研究。結(jié)果所有患者術(shù)中均可取出一定量的松質(zhì)骨骨柱用于斷端植骨，促進(jìn)了骨折愈合。所有病例均獲臨床愈合，愈合時(shí)間最短7周，最長18周，平均11.7周。均未出現(xiàn)骨不連或延遲愈合，未出現(xiàn)感染及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。結(jié)論對需要開放復(fù)位的脛骨干及股骨干骨折患者予順行交鎖髓內(nèi)釘靜力型內(nèi)固定時(shí)，可鉆取髓內(nèi)釘入口處松質(zhì)骨，于斷端進(jìn)行植骨處理，以促進(jìn)骨折的愈合，且無需增加新的創(chuàng)傷或加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：下肢；骨干骨折；交鎖髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；植骨

自2009年4月至2015年8月，我院對不得不進(jìn)行開放復(fù)位的52 例脛骨干及股骨干骨折予順行交鎖髓內(nèi)釘靜力型內(nèi)固定的患者，術(shù)中以自制取骨器鉆取髓內(nèi)釘入口處松質(zhì)骨對斷端進(jìn)行植骨處理，以促進(jìn)骨折愈合，降低骨不連及延遲愈合的發(fā)生率，并對其可行性進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共52 例，均為需要切開復(fù)位的脛骨干及股骨干骨折予順行交鎖髓內(nèi)釘靜力型內(nèi)固定的患者。其中男性29 例，女性23 例；年齡22～61 歲，平均37.6 歲。脛骨干骨折36 例(其中：42-A型3 例，42-B型25 例，42-C型8 例)，股骨干骨折16 例(其中：32-A型2 例，32-B型11 例，32-C型3 例)。開放性骨折10 例，閉合性骨折42 例；復(fù)合傷者(不計(jì)腓骨骨折)6 例。受傷至手術(shù)時(shí)間2 h～13 d。

1.2自制器械利用科室原有相關(guān)骨科器械予適當(dāng)加工及組合，自制取骨器(見圖1～2)，其中外套筒外徑為10.8 mm，內(nèi)徑為10 mm，手柄及固定螺栓分別與外套筒內(nèi)徑及相關(guān)固定孔直徑相匹配即可。

圖1　自制取骨器各部件組裝前實(shí)物圖

圖2　自制取骨器各部件組裝后實(shí)物圖

1.3手術(shù)方法于骨折斷端作小切口，對部分開放性骨折患者可充分利用原外傷創(chuàng)口，盡量不進(jìn)行骨膜剝離，將斷端復(fù)位及簡單臨時(shí)固定。常規(guī)髓內(nèi)釘入路顯露，以進(jìn)釘點(diǎn)圓心，以圖2所示取骨器向髓腔方向(在脛骨與髓腔成11°夾角方向)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至有突破感(見圖3)，拔出取骨器后將取骨器螺栓取下，向下推動手柄，即可取出直徑10 mm×(36±4) mm，約(2.0±0.2) g的松質(zhì)骨骨柱(見圖4)，將所取骨柱保存于浸血的紗布中待用。自小號髓腔銼遞增擴(kuò)髓至合適型號，安裝型號匹配的交鎖髓內(nèi)釘，根據(jù)術(shù)中情況決定是否予斷端打拔加壓處理，均采用靜力型固定。沖洗創(chuàng)口后，將所取松質(zhì)骨骨柱根據(jù)需要加工成大小適宜的數(shù)枚骨?；蚬菞l，植于骨折端及其周圍。術(shù)后按交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定常規(guī)要求進(jìn)行觀察及處理。

圖3　使用自制取骨器鉆取脛骨上端　髓內(nèi)釘入口處骨質(zhì)大體照

圖4　使用自制取骨器取得脛骨上端　髓內(nèi)釘入口處骨柱實(shí)物圖

2　結(jié)　　果

所有患者獲4～15個(gè)月隨訪，平均7.6個(gè)月。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：患肢局部無壓痛及異常活動，無縱向叩擊痛，可不扶拐負(fù)重行走3 min以上，X線片顯示有連續(xù)骨痂通過骨折線。結(jié)果所有病例均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間最短7周，最長18周，平均11.7周；均未出現(xiàn)骨不連或延遲愈合，均未出現(xiàn)感染及髓內(nèi)釘松動、斷裂等并發(fā)癥。

3　討　　論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于采用較為穩(wěn)定的中心性內(nèi)固定方式，在四肢骨干骨折內(nèi)固定中具有無可替代的地位，臨床上有著極其廣泛的應(yīng)用。髓內(nèi)釘內(nèi)固定以盡可能閉合復(fù)位穿釘為其特點(diǎn)及要求，以達(dá)到保護(hù)斷端血供、有利斷端愈合的目的。在臨床工作中，對四肢骨干骨折(特別是股骨和脛骨干骨折)的交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，在二級及二級以上醫(yī)院已屬于常規(guī)手術(shù)。但是，由于地方條件的差異，對尚不具備骨科手術(shù)牽引床的單位，骨折的閉合復(fù)位以及主釘?shù)牟迦攵紝⒚媾R較大的挑戰(zhàn)，而反復(fù)的閉合復(fù)位，則會加重?cái)喽塑浗M織的損傷，從而喪失了閉合復(fù)位的優(yōu)勢，違背了閉合復(fù)位的初衷，同時(shí)也大大增加了醫(yī)患放射線的接觸；另外，在臨床中?？稍庥鲆徊糠珠_放性骨折，甚或伴有少許骨質(zhì)缺損，需要進(jìn)行一期復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，在手術(shù)過程中需要對斷端進(jìn)行適當(dāng)顯露及處理；第三，由于少部分患者對醫(yī)學(xué)知識的一知半解以及錯(cuò)誤的堅(jiān)持，對骨折斷端對位對線的影像要求較高，在醫(yī)患關(guān)系相對敏感的今天，使醫(yī)患溝通難度增加，容易導(dǎo)致部分醫(yī)患矛盾潛伏或激化。面臨以上種種情況，變通地采用小創(chuàng)口直視下復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定無疑是較為理想的選擇。

但是，開放復(fù)位則意味著在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)中對斷端血供保護(hù)優(yōu)勢的削弱或喪失，從理論上講增加了骨不連或延遲愈合的機(jī)會，未免太過可惜。在面臨以上情況時(shí)，如果存在一種既可直視下復(fù)位，又能將開放復(fù)位對斷端愈合的不良影響降到最低，甚或能適當(dāng)加快骨折愈合進(jìn)程的手術(shù)方案，無疑是骨科醫(yī)師的最佳選擇。

現(xiàn)有的理論和長期的臨床實(shí)踐證明，在斷端植骨對骨折愈合進(jìn)程具有毋庸置疑的促進(jìn)作用。自體骨移植由于在成骨活性、骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)等諸多方面具有無可比擬的優(yōu)勢，而且沒有免疫干預(yù)和外源性感染因素，一直被奉為骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而如果采用同種異體骨或人工骨植骨，由于成骨活性、骨誘導(dǎo)等能力的缺乏或不足，成骨效果低于自體骨移植，同時(shí)還需要考慮醫(yī)療費(fèi)用的增加及排斥反應(yīng)等可能。但假如采用常規(guī)供骨區(qū)自體骨植骨，則會給患者帶來額外的創(chuàng)傷，患者的思想顧慮較多，若非迫不得已，一般患者均難以接受。

從解剖特點(diǎn)可知，脛骨和股骨上端由大量松質(zhì)骨組成，常規(guī)髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)中在髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)處開孔時(shí)，是以尖錐、擴(kuò)孔器分別開口、擴(kuò)孔，再以髓腔銼擴(kuò)髓。在此操作過程中，髓內(nèi)釘入口處的松質(zhì)骨或被壓縮，或被髓腔銼帶出體外，或被帶入髓腔。前兩者對骨折斷端成骨沒有任何幫助，而殘存在于髓腔內(nèi)的骨粒，由于反復(fù)的機(jī)械破壞作用，體積較小，其中體積小于75～125μm的骨粒則完全沒有成骨活性，故對斷端成骨幫助有限，從而造成了髓內(nèi)釘入口處松質(zhì)骨的浪費(fèi)[1]。基于以上情況，針對需要采用小切口開放復(fù)位的病例，本院自行研究設(shè)計(jì)了上述取骨器，于髓內(nèi)釘入口處取骨，充分利用髓內(nèi)釘入口處約直徑10 mm×36 mm大小的松質(zhì)骨骨柱，制成大小適宜的數(shù)枚骨粒或骨條，在斷端及其周圍植骨，起到促進(jìn)骨折愈合的作用。

考慮到取骨后髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性問題，我們參考了本院常用的脛骨髓內(nèi)釘、股骨髓內(nèi)釘及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)的釘尾直徑，根據(jù)其最小釘尾直徑11 mm，將取骨器外套筒外徑設(shè)計(jì)為10.8 mm，這樣就不會對局部取骨以后的各項(xiàng)操作數(shù)據(jù)造成任何影響。同時(shí)由于交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的穩(wěn)定性主要是由主釘與髓腔壁之間的摩擦力，以及上下鎖釘固定后共同形成的釘-骨復(fù)合體提供，所以該取骨方式不會出現(xiàn)主釘?shù)乃蓜訂栴}，臨床觀察中亦無一例出現(xiàn)以上情況[2]。但個(gè)人認(rèn)為，該取骨方式對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者需予綜合考慮。同時(shí)，本術(shù)式中的植骨僅作為促進(jìn)骨折愈合的手段之一，對有明顯骨缺損的骨折、陳舊性骨折、骨腫瘤和出現(xiàn)骨不連再次手術(shù)等植骨需求量較大的病例，可考慮作為正常植骨處理的骨量補(bǔ)充。

另外，在髓內(nèi)釘技術(shù)日益創(chuàng)新、應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大的今天，作者認(rèn)為該取骨方法可推廣應(yīng)用于需進(jìn)行局部開放復(fù)位的不同部位及不同類型的髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)[3]；同時(shí)，在今后的臨床應(yīng)用中可配備不同直徑的取骨器，術(shù)中選擇比預(yù)估使用的髓內(nèi)釘釘尾直徑略小但最接近的型號，從而使所取骨量達(dá)到最大化。

參考文獻(xiàn)：

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[3]黃長明，傅仰攀，范華強(qiáng)，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20(6)：555-337.

文章編號：1008-5572(2016)07-0667-03

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

收稿日期：2015-06-08

作者簡介：高宏文(1975- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省射陽縣中醫(yī)院骨科，224300。