張建利，高建國，夏志勇，張奉琪*

(1.冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨二科，河北 邯鄲　056200；2.承德市中心醫(yī)院，河北 承德　067000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院足踝外科，河北 石家莊　050051)

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青少年足母外翻截骨矯形術(shù)中兩種固定方法效果的比較

張建利1，高建國2，夏志勇3，張奉琪3*

(1.冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨二科，河北 邯鄲056200；2.承德市中心醫(yī)院，河北 承德067000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院足踝外科，河北 石家莊050051)

摘要：目的通過對青少年足母外翻應(yīng)用第1跖骨截骨矯形治療術(shù)后分別應(yīng)用克氏針與接骨板兩種方法固定截骨端的方式進(jìn)行比較，分析兩種固定方法的效果。方法回顧性研究2008年1月至2014年7月期間收治的青少年足母外翻患者23 例(40 足)，根據(jù)內(nèi)固定方式不同將獲得隨訪的患者分為克氏針固定組(A組)和接骨板固定組(B組)。每足術(shù)前及術(shù)后、末次隨訪時(shí)均拍攝足負(fù)重正側(cè)位X線片，測量足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)和1～2跖骨間角(inter metatarsal angle，IMA)；根據(jù)AOFAS足母趾、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)評分進(jìn)行功能評估，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。比較術(shù)前及術(shù)后、末次隨訪時(shí)HVA和1～2 IMA及美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分評估患者功能預(yù)后，選擇SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析表明：克氏針組與接骨板組術(shù)前HVA、IMA、AOFAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d二者HVA、IMA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，克氏針組與接骨板組HVA、IMA、AOFAS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用克氏針內(nèi)固定和應(yīng)用接骨板內(nèi)固定的兩組患者，在術(shù)后短期內(nèi)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第1跖骨截骨端應(yīng)用接骨板內(nèi)固定效果要優(yōu)于應(yīng)用克氏針內(nèi)固定。

關(guān)鍵詞：青少年；足母外翻；截骨；固定

足母外翻(hallux valgus)是指足母趾向外傾斜超過正常生理角度的一種常見病理改變[1]，并且伴隨第1跖骨向內(nèi)側(cè)偏斜。青少年足母外翻是指在11～19 歲之間發(fā)生的足母外翻病變[2]。迄今為止，治療足母外翻的手術(shù)及各種矯治方法多達(dá)200多種[3]，但青少年足母外翻手術(shù)的復(fù)發(fā)率比成人高[2]。目前，青少年足母外翻患者手術(shù)治療方法主要以軟組織松解術(shù)和跖骨遠(yuǎn)端截骨矯形術(shù)為主[4]。本項(xiàng)研究通過對青少年足母外翻患者第1跖骨截骨矯形術(shù)后應(yīng)用克氏針和普通接骨板固定截骨端進(jìn)行比較，分析兩種固定方法的效果。

1　資料與方法

1.1研究對象研究對象選擇2008年1月至2014年7月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院足部矯形骨科住院手術(shù)治療的青少年足母外翻患者共23 例(40 足)，根據(jù)內(nèi)固定方式不同將獲得隨訪的患者分為克氏針固定組(A組)、接骨板固定組(B組)。其中A組男3 例(5 足)，女9 例(15 足)，平均年齡(17.5±3.2) 歲；B組男2 例(3 足)，女9 例(17 足)，平均年齡(16.9±3.5) 歲。

入選條件：a)患者無糖尿??；b)不伴發(fā)足部其他病變；c)身體一般狀況良好，無其他先天性疾?。籨)無足踝部外傷；e)足部皮膚完整，無局部感染；f)足部未進(jìn)行過任何手術(shù)；g)第1跖楔關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3～5 d溫水浴足每天2次，保持局部干凈；拍攝足正位片，測量足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)和1～2跖骨間角(inter metatarsal angle，IMA)；術(shù)前靜點(diǎn)抗生素一次。手術(shù)均由同一位資深醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.2.2A組平行第1跖骨內(nèi)側(cè)壁切除增大突出的跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅及滑囊，于第1跖骨干部截骨，遠(yuǎn)端向外側(cè)推移，恢復(fù)第1～2跖間角至正常角度，如果第1跖趾關(guān)節(jié)囊外側(cè)緊張，通過足背部第1、2跖骨間切口(長2 cm)暴露跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊和足母收肌，松解切斷足母收肌橫頭與外側(cè)關(guān)節(jié)囊。用1根克氏針釘固定截骨端，針尾留置于體外(見圖1～2)，術(shù)后6周拔除(見圖3)。切除部分增厚的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，并將足母趾于中立位，用可吸收縫線緊縮加強(qiáng)縫合，彈力繃帶固定。

1.2.3B組平行第1跖骨內(nèi)側(cè)壁切除增大突出的跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅及滑囊，于第1跖骨干部截骨，遠(yuǎn)端向外側(cè)推移，恢復(fù)第1～2跖間角至正常角度，如果第1跖趾關(guān)節(jié)囊外側(cè)緊張，通過足背部第1、2跖骨間切口(長2 cm)暴露跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊和足母收肌，松解切斷足母收肌橫頭與外側(cè)關(guān)節(jié)囊。用接骨板及螺釘固定截骨端(見圖4～5)。切除部分增厚的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，并將足母趾于中立位，用可吸收縫線緊縮加強(qiáng)縫合，彈力繃帶固定。

矯形術(shù)后，A組克氏針固定組患者足部制動(dòng)很重要，第2日就可以開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)部的功能鍛煉，術(shù)后6周開始足跟著地下地活動(dòng)，功能鍛煉，應(yīng)用彈力繃帶矯形固定6周?？耸厢樄潭?周后拔除，術(shù)后3個(gè)月X線片顯示截骨部位完全骨性愈合后，開始進(jìn)行逐漸負(fù)重的功能鍛煉。

矯形術(shù)后，B組接骨板固定組患者第2日就可以開始進(jìn)行足踝部的功能鍛煉，術(shù)后7 d開始足跟著地下地活動(dòng)，功能鍛煉，應(yīng)用彈力繃帶矯形固定6周。術(shù)后3個(gè)月，X線片顯示截骨部位完全骨性愈合(見圖5)，開始進(jìn)行逐漸負(fù)重的功能鍛煉。接骨板及螺釘術(shù)后半年至1年拔除(見圖6)。

術(shù)后6周內(nèi)，患者每周來院復(fù)查一次，骨性愈合前(3個(gè)月)每2周門診復(fù)查一次，復(fù)查時(shí)檢查足第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，防止關(guān)節(jié)黏連影響功能。患者完全愈合后半年隨訪1次，1年隨訪2次。每次隨訪，均拍攝足部負(fù)重正側(cè)位X線片，評估足部力線及HVA、1～2 IMA、美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)前足評分，進(jìn)行足母趾、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)評分，并注意觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，以及有無不適的癥狀。

2　結(jié)　　果

本組均獲隨訪，平均隨訪15.6個(gè)月(12～20個(gè)月)，無感染和不愈合發(fā)生。隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)跖骨頭壞死，第2、3、4跖骨頭下疼痛和第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛均得到顯著緩解，有2 例3 足(7.5%)出現(xiàn)負(fù)重行走時(shí)第1跖趾關(guān)節(jié)下輕度疼痛，4 例7 足(17.5%)出現(xiàn)足母外翻復(fù)發(fā)，但癥狀較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，予以足母趾牽拉鍛煉等保守治療。兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、末次隨訪時(shí)HVA、IMA、AOFAS評分情況見表1～2。功能評級(jí)參照溫建民等[4]的評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：外翻角小于20°，第1、2跖骨間夾角小于10°，疼痛畸形矯正，足蹬地有力；良：外翻角20°～25°，第1、2跖骨間夾角10°～12°，疼痛畸形改善；差：外翻角大于25°，第1、2跖骨間夾角大于12°，疼痛畸形改善不明顯。兩種固定方法的功能評級(jí)結(jié)果見表3。

表1　術(shù)前與術(shù)后第1天結(jié)果比較±s)

表2　兩種固定方法的結(jié)果比較±s)

表3　兩種固定方法的功能評級(jí)比較

3　討　　論

青少年足母外翻就是指患者發(fā)病年齡在11～19 歲間的足母外翻[2]。迄今為止，發(fā)生足母外翻患者的最小年齡文獻(xiàn)報(bào)道為6 歲[4]。所有足母外翻的發(fā)病原因中，遺傳因素被認(rèn)為是最重要的原因。在1980年，Kato進(jìn)行的一項(xiàng)研究報(bào)道稱最高的家族史發(fā)病率是68%[5]。青少年足母外翻患者是比較特殊的群體，對于青少年足母外翻的治療國內(nèi)外報(bào)道不一，效果也有很大差異[6]。Cholmeley[7]報(bào)道其更傾向于手術(shù)治療，尤其是嚴(yán)重的患者。有報(bào)道早期手術(shù)，在15 歲前治療效果良好，跖趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受影響，也不會(huì)損傷骨骺[8]。

Jones等[9]研究發(fā)現(xiàn)接骨板固定截骨端比擠壓螺釘、克氏針更堅(jiān)固。本研究也證實(shí)克氏針與接骨板二者固定效果有差異(P<0.05)，克氏針固定不如接骨板固定效果好。

青少年骨骺閉合的年齡：男性16 歲，女性14 歲[10]。本研究表明，術(shù)后短時(shí)間克氏針、接骨板兩組患者手術(shù)效果沒有明顯區(qū)別，術(shù)后1年接骨板固定組效果要好于克氏針固定組患者(P<0.05)，這可能與克氏針拔除較早有關(guān)，但更主要的是由于克氏針為線性固定，而接骨板為平面固定。接骨板固定的患者可以早期下床活動(dòng)，效果可靠，固定牢固，遠(yuǎn)期療效滿意，但接骨板使用時(shí)必須避開骨骺，而且價(jià)格貴，需要二次取內(nèi)固定物，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。克氏針固定組患者術(shù)后即便是不下地活動(dòng)，在床上平臥，也會(huì)由于肢體的活動(dòng)產(chǎn)生肌肉收縮，而使截骨端移位。雖然其晚期效果不如接骨板固定組患者，但這并不代表截骨矯形術(shù)后克氏針固定不適用于青少年足母外翻患者(克氏針固定組矯形術(shù)后效果比術(shù)前明顯改善)。克氏針固定雖然固定效果不如接骨板，但價(jià)格便宜，避免二次手術(shù)，減少痛苦及費(fèi)用，由于克氏針因針尾留置在皮外，時(shí)間過長有可能引起感染，所以術(shù)后過早拔除可能是引起HVA、IMA偏大的原因，此外，克氏針固定技術(shù)還致使患者手術(shù)部位不舒服，導(dǎo)致患者不滿意。應(yīng)用克氏針內(nèi)固定和應(yīng)用接骨板內(nèi)固定的兩組患者，在術(shù)后短期內(nèi)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年差異明顯，第1跖骨截骨端應(yīng)用接骨板內(nèi)固定效果優(yōu)于應(yīng)用克氏針內(nèi)固定。

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)07-0603-04

基金項(xiàng)目：河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(12276104D-11)；*本文通訊作者：張奉琪

中圖分類號(hào)：R682.1+6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2016-01-13

作者簡介：張建利(1975- )，男，副主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨二科，056200。

Comparison of Two Different Fixation in Adolescent Hallux Valgus Osteotomy

Zhang Jianli1，Gao Jianguo2，Xia Zhiyong3，et al

(1.Second Orthopedic Department，General Hospital of Jizhong Energy Fengfeng Group，Handan 067000，China；2.The Central Hospital of Chengde City，Chengde 067000，China；3.The 3rd Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhung 050051，China)

Abstract：ObjectiveTo compare the fixation effects of Kirschner and bone plate in metatarsal osteotomy in adolescent hallux valgus.MethodsThere were 23 adolescent hallux valgus patients(40 feet).The cases were divided into group A and group B by different internal fixation methods.Group A were fixed with Kirschner wire，group B were fixed with plate.We took weight-bearring foot anteroposterior and lateral X-ray film before and after operation and in the last follow-up.We also measured the HVA and 1～2 IMA，assessed the function by the AOFAS hallux metatarsophalangeal joint，interphalangeal joint score，and recorded concurrently disease occurrence，assessed the patient final follow-up function by comparing the hallux valgus angle (HVA) and 1～2 metatarsal angle(IMA) and AOFAS score in preoperative exam，postoperative exam and final follow-up.SPSS 19.0 was used to do the statistics.ResultsStatistical analysis showed that there was no significantly different in the Kirschner wire group and the plate group in HVA(P=0.565)，IMA(P=0.911)and AOFAS(P=0.818).And in both groups′HVA (P=0.737 )，IMA (P=0.453) had no significantly different one day after operation.The Kirschner group and the plate group HVA(P<0.05)，IMA(P<0.051)and AOFAS(P<0.05) were significantly different one year after the operation.ConclusionThe Kirschner group and the plate group are not significantly different in a short term after the operation，but significantly different after one year.That means the plate is better than Kirschner wire.

Key words：adolescents；hallux valgus foot；osteotomy；fixation