劉　芳，高婷婷，巨　瑛，劉　丹，王曉紅

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，陜西，西安 710038)

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輸卵管積水性不孕行新鮮胚胎移植的妊娠結(jié)局分析

劉芳，高婷婷，巨瑛，劉丹，王曉紅

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，陜西，西安 710038)

[摘要]目的探討輸卵管積水性不孕患者采用體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療并新鮮周期移植的特點(diǎn)和療效。方法回顧性分析2010年1月至2015年12月因輸卵管積水性不孕(實(shí)驗(yàn)組)于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF-ET助孕治療，長(zhǎng)方案促排卵并新鮮周期移植的患者共564個(gè)周期；對(duì)照組為同期因單純輸卵管梗阻性不孕于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF-ET治療，長(zhǎng)方案促排卵并新鮮周期移植的患者共2 812個(gè)周期；比較兩組的臨床數(shù)據(jù)，包括：促性腺激素(Gn)總量、Gn總天數(shù)、注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)日雌二醇(E2)水平、卵裂率、受精率、可用胚胎率、種植率、臨床妊娠率、周期取消移植率、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)風(fēng)險(xiǎn)取消移植率；妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，包括：異位妊娠率、自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、多胎率、單胎足月兒體重、單胎足月體重兒比率、單胎足月巨大兒比率。結(jié)果輸卵管積水組的種植率、臨床妊娠率顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為16.31、9.06， 均P<0.05)；輸卵管積水組的周期取消移植率、異位妊娠率顯著高于對(duì)照組(χ2值分別為4.23、6.11，均P<0.05)；兩組的Gn總量、Gn總天數(shù)、hCG日E2水平、受精率、可用胚胎率、OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消移植率、自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、多胎率、單胎足月兒體重、單胎足月體重兒比率、單胎足月巨大兒比率，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。結(jié)論輸卵管積水性不孕采用IVF-ET助孕治療并新鮮周期移植較單純輸卵管梗阻組的種植率、臨床妊娠率更低，同時(shí)周期取消移植率、異位妊娠率更高；該研究暫未發(fā)現(xiàn)輸卵管積水對(duì)新生兒的不良影響。

[關(guān)鍵詞]輸卵管積水；不孕；體外受精-胚胎移植技術(shù)；新鮮周期；妊娠結(jié)局

1資料與方法

1.1研究對(duì)象與分組

實(shí)驗(yàn)組：2010年1月至2015年12月間于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心檢查為單純輸卵管積水性不孕癥患者，直接進(jìn)行IVF-ET治療、長(zhǎng)方案促排卵并新鮮周期移植的女性患者共564個(gè)周期；對(duì)照組：同期因單純輸卵管梗阻性不孕、未合并輸卵管積水患者，于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF-ET治療，長(zhǎng)方案促排卵并新鮮周期移植的女性患者共2 812個(gè)周期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)組：通過(guò)經(jīng)陰道超聲檢查、雙側(cè)輸卵管造影檢查提示單側(cè)或(和)雙側(cè)輸卵管積水拒絕輸卵管手術(shù)的患者；對(duì)照組：通過(guò)輸卵管造影或腹腔鏡檢查提示有輸卵管梗阻或嚴(yán)重粘連的單純輸卵管因素性不孕的患者。

本院輸卵管積水患者不論積水處理與否，都需進(jìn)行病情告知，并簽署知情同意書，本研究中兩組輸卵管積水患者在進(jìn)行下一步治療前均經(jīng)過(guò)病情告知并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審批并一致通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)核、內(nèi)分泌疾病、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜病變、子宮肌瘤、男方因素、家族遺傳病史等其它影響妊娠結(jié)局因素的患者。

1.2方法

所有不孕癥患者均采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)，在月經(jīng)第18～21天開(kāi)始，每日皮下注射GnRH-a 0.1mg×10～14天，下次月經(jīng)周期第2～5天時(shí)監(jiān)測(cè)血清性激素水平、陰道B超，當(dāng)其達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，給予Gn促排卵，啟動(dòng)劑量為100～150IU，并根據(jù)經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況及血清性激素水平調(diào)整Gn用量。當(dāng)B超監(jiān)測(cè)到50%～60%的卵泡平均直徑≥17mm時(shí)停用Gn，注射人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，hCG)5000IU，測(cè)定注射hCG日雌二醇(estradiol，E2)水平。注射hCG36小時(shí)后行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)，常規(guī)體外受精并培養(yǎng)，第3天卵裂期胚胎移植術(shù)，并給予常規(guī)黃體支持。胚胎移植后15天血hCG陽(yáng)性確定為妊娠，胚胎移植術(shù)后28～30天行經(jīng)陰道B超檢查了解胚胎發(fā)育情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

民生水利發(fā)展又是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要不斷把握人民群眾的新期盼，開(kāi)辟興水惠民新領(lǐng)域。會(huì)議指出，要努力在抓好小型農(nóng)田水利重點(diǎn)縣建設(shè)、實(shí)施坡耕地綜合整治、開(kāi)展蓄滯洪區(qū)安全建設(shè)、搞好病險(xiǎn)水閘除險(xiǎn)加固、開(kāi)展農(nóng)村水環(huán)境整治等五個(gè)方面實(shí)現(xiàn)突破。

2結(jié)果

2.1基本資料比較

比較兩組患者的年齡、男方年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組(n=564)對(duì)照組(n=2812)tP男方年齡(歲)31.63±5.2232.03±4.561.69>0.05女方年齡(歲)29.79±4.6030.09±3.881.43>0.05不孕年限(年)4.36±3.134.37±2.970.09>0.05BMI(kg/m2)23.01±3.8222.72±3.181.90>0.05

2.2臨床數(shù)據(jù)比較

實(shí)驗(yàn)組的種植率、臨床妊娠率均顯著低于對(duì)照組，周期取消移植率高于對(duì)照組；組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)；兩組的Gn總量、Gn總天數(shù)、hCG日E2水平、受精率、可用胚胎率、OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消移植率；無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組(n=564)對(duì)照組(n=2812)t/χ2PGn總量(IU)27.62±13.4627.55±13.690.11>0.05Gn總天數(shù)(天)10.72±1.8410.61±1.941.24>0.05hCG日E2水平(pg/mL)3520.06±1528.403478.47±1512.640.54>0.05卵裂率93.48(5894/6305)92.42(29485/31902)8.59<0.05受精率83.18(5773/6940)82.53(28883/34999)1.75>0.05可用胚胎率67.29±32.1567.04±45.490.10>0.05種植率28.19(243/862)35.30(1630/4618)16.31<0.05臨床妊娠率42.22(198/469)49.80(1228/2466)9.06<0.05周期取消移植率25.53(144/564)21.59(607/2812)4.23<0.05OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消移植率51.39(74/144)57.66(350/607)1.86>0.05

2.3妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較

實(shí)驗(yàn)組的異位妊娠率顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.11，P<0.05)；兩組的自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、多胎率、單胎足月體重兒比率、單胎足月巨大兒比率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為0.02、0.15、0.70，均P>0.05)，兩組單胎足月兒體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.19，P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3　妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較

注：*為Fisher確切概率法。

3討論

輸卵管積水性不孕占IVF-ET助孕治療中的主要人群之一，其輔助生殖結(jié)局也備受關(guān)注。在本研究中入組實(shí)驗(yàn)組患者，均在進(jìn)入IVF周期前經(jīng)過(guò)醫(yī)生反復(fù)病情告知，了解攜帶輸卵管積水行IVF-ET增加宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)、在促排卵過(guò)程中有急性輸卵管炎發(fā)生，以至不能繼續(xù)促排卵可能、有因輸卵管積水倒流宮腔導(dǎo)致宮腔積液，不能移植胚胎的可能。該實(shí)驗(yàn)組患者在了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，或因?qū)斅压芊e水手術(shù)認(rèn)識(shí)不充分，擔(dān)心切除輸卵管后影響卵巢血供從而影響卵泡質(zhì)量及數(shù)量，進(jìn)一步影響IVF-ET成功率；或因經(jīng)濟(jì)因素、倫理因素，或因生育要求迫切等原因，均主動(dòng)放棄接受輸卵管手術(shù)治療，要求不處理輸卵管積水直接行IVF-ET助孕的女性患者。

3.1臨床數(shù)據(jù)分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水組的種植率、臨床妊娠率均顯著低于對(duì)照組，周期取消移植率高于對(duì)照組，組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。兩組的Gn總量、Gn總天數(shù)、hCG日E2水平、受精率、可用胚胎率、OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消移植率，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，提示輸卵管積水可降低IVF-ET的種植率、臨床妊娠率，增加周期移植取消率。

輸卵管積水影響種植率和臨床妊娠率的機(jī)制目前還不十分清楚，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，輸卵管積水有胚胎毒性，以及積水反流至宮腔后，在子宮內(nèi)膜表面形成物理屏障抑制胚胎的著床[5-6]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為輸卵管積水患者的子宮內(nèi)膜下血管形成及血流指數(shù)顯著降低，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受損[7]；以及積水中含有大量的炎性介質(zhì)，如：細(xì)胞因子、前列腺素類、粘膜組織碎片以及毒性物質(zhì)，對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生損傷，影響子宮內(nèi)膜容受性，從而降低著床率及臨床妊娠率[8]。

目前，臨床醫(yī)生將大量焦點(diǎn)集中在輸卵管積水患者的子宮內(nèi)膜容受性上，并想通過(guò)改善子宮內(nèi)膜容受性提高輸卵管積水性不孕患者IVF-ET的成功率。大量研究顯示，輸卵管積水患者移植前通過(guò)外科手術(shù)治療，可以顯著改善宮腔內(nèi)環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)一步提高IVF-ET后著床率及臨床妊娠率。具體手術(shù)治療方法有：腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎術(shù)、輸卵管近端栓塞術(shù)、輸卵管整形手術(shù)或者超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸治療術(shù)等[9-12]。

3.2妊娠妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水組的異位妊娠率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、多胎率、單胎足月兒體重、單胎足月體重兒比率、單胎足月巨大兒比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示輸卵管積水通過(guò)降低子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致胚胎的異常著床，從而提高了異位妊娠率[6]，但對(duì)新生兒結(jié)局無(wú)不良影響，兩組單胎足月兒體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

綜上所述，輸卵管積水可降低妊娠率，增加異位妊娠率；在IVF-ET助孕治療前，應(yīng)對(duì)輸卵管積水進(jìn)行積極處理，以改善妊娠結(jié)局。對(duì)高齡患者及卵巢儲(chǔ)備下降患者，輸卵管手術(shù)有可能減少卵巢血供從而影響卵泡質(zhì)量及數(shù)量，進(jìn)一步影響IVF-ET治療成功率，建議可先進(jìn)入試管嬰兒周期取卵，冷凍胚胎保存足夠生育力后，再行輸卵管積水手術(shù)，最后行冷凍胚胎解凍移植術(shù)也是治療策略之一。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：呂淑蘭]

[收稿日期]2016-04-13

[作者簡(jiǎn)介]劉芳(1973-)，女，主治醫(yī)師，主要從事復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究。

[通訊作者]王曉紅，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.022

[中圖分類號(hào)]R711.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)07-0853-03

Pregnancy outcomes of fresh embryo transplantation in hydrosalpinx induced infertility patients

LIU Fang, GAO Ting-ting, JU Ying, LIU Dan, WANG Xiao-hong

(Assisted Reproduction Center, Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University, Shaanxi Xi’an 710038, China)

[Abstract]Objective To evaluate the characteristics and effects of fresh embryo transfer cycle and in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) on hydrosalpinx induced infertility patients. Methods Retrospective analysis was conducted on 564 cycles of hydrosalpinx induced infertility patients who were treated with IVF-ET, long-term ovulation protocol and fresh embryo transfer cycle in assisted reproduction center of Tangdu Hospital during January 2010 to December 2015. At the same period 2 812 cycles of tubal factor IVF-ET cases without hydrosalpinx accepting long-term ovulation protocol and fresh embryo transfer cycle were taken in control group. Two groups were compared in clinical characteristics including dosage of Gn, Gn duration, E2 level on HCG day, cleavage rate, fertilization rate, available embryo rate, implantation rate, clinical pregnancy rate, cycle cancellation rate, OHSS induced cancellation rate, pregnant outcomes and neonatal outcomes including ectopic pregnancy rate, spontaneous abortion rate, preterm birth rate, multiple pregnancy rate, weight of full-term singleton, rate of full-term singleton, rate of full-term macrosomia. Results The implantation rate and pregnancy rate in hydrosalpinx group were significantly lower than those in the control group (χ2 value was 16.31 and 9.06, respectively, both P<0.05), but cycle cancellation rate of transplantation and ectopic pregnancy rate were significantly higher (χ2 value was 4.23 and 6.11, respectively, both P<0.05). Two groups were not statistically different in dosage of Gn, duration of Gn application, E2 level on HCG day, fertilization rate, available embryo rate, OHSS induced cancellation rate, spontaneous abortion rate, preterm birth rate, multiple pregnancy rate, weight and rate of full-term singleton, and rate of full-term macrosomia (all P>0.05).Conclusion Transplantation rate and pregnancy rate are lower in hydrosalpinx induced infertility with treatment of IVF-ET and fresh embryo transfer cycle than in simple tubal factor infertility, and cycle cancellation rate and ectopic pregnancy rate are higher. The study does not show any adverse effect of hydrosalpinx on neonates.

[Key words]hydrosalpinx; infertility; in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET); fresh cycle; pregnancy outcomes