郭海梅， 金麗穎， 左雪梅， 王 賀， 孫樹宏， 蘇 彬， 崔保繼， 吳 迪

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維持性血液透析合并上消化道出血的相關(guān)因素分析

郭海梅1， 金麗穎1， 左雪梅2， 王 賀1， 孫樹宏3， 蘇 彬1， 崔保繼1， 吳 迪1

（1.河北省承德市中心醫(yī)院內(nèi)窺鏡室， 河北 承德 067000 2.河北省承德市婦幼保健院， 河北 承德 067000）3.河北省承德市口腔醫(yī)院修復(fù)科， 河北 承德 067000）

【摘 要】目的：分析維持性血液透析患者合并上消化道出血的相關(guān)因素。方法：實(shí)驗(yàn)組為維持性血液透析患者合并上消化道出血67例，對(duì)照組為同期維持性血液透析無上消化道出血61例，比較兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在血紅蛋白（Hb）、血鈣（Ca2+）、血漿白蛋白（ALB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、腎功能（Cr、BUN）、甲狀旁腺激素（IPTH）、幽門螺桿菌（Hp）、每周透析時(shí)間等比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而血小板（PLT）兩組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腎功能減弱、低鈣、低蛋白、凝血功能差、HP感染、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析不充分是維持性血液透析并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析； 上消化道出血； 相關(guān)因素

本研究對(duì)2007年5月至2015年4月共實(shí)驗(yàn)組67例維持性血液透析合并上消化道出血及同期對(duì)照組61例維持性血液透析無上消化道出血患者的臨床指標(biāo)分析，探討維持性血液透析合并上消化道出血的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選自2007年5月至2015年4月所有來我院腎內(nèi)科進(jìn)行血液透析至少一個(gè)月以上的患者共128例，其中合并上消化道出血者67例為實(shí)驗(yàn)組；無上消化道出血者61例為對(duì)照組。上消化道出血患者全部行胃鏡檢查，其中消化性潰瘍41例（占61.2%），急性胃粘膜病變14例（占20.9%），賁門粘膜撕裂癥8例（占11.9%），食管胃惡性腫瘤4例（占6%）。除外服用非甾體類抗炎藥引起的消化道出血及靜脈曲張性消化道出血。

1.2 病例資料：實(shí)驗(yàn)組67例，其中男39例，女28例，年齡31～82歲，平均（63.9±12.9）歲，實(shí)驗(yàn)組中高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎17例，原發(fā)病為糖尿病腎病32例，其他8例。對(duì)照組61例作對(duì)照，男28例，女33例，年齡27～87歲，平均（59.0±14.8）歲，其中高血壓腎病9例，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病29例，其他7例。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組年齡、性別相對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 方 法

1.3.1 血液透析及上消化道出血治療：血液透析以肝素或低分子肝素抗凝，血液透析采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)，透析器為FX8，碳酸氫鹽透析液為透析液，血流量為200～250mL/min，透析液流量為250mL/ min，透析時(shí)間每次4h，每周透析3次，合并上消化道出血的血液透析患者給予無肝素透析，所有患者進(jìn)行胃鏡檢查，按不同情況分別采取禁食，補(bǔ)液，輸血等，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑與胃粘膜保護(hù)劑，H2受體阻滯劑等對(duì)癥治療，消化性潰瘍或賁門粘膜撕裂癥等引起的上消化道出血必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查與對(duì)比：將實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者血漿白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血鈣、腎功能（BUN、Cr）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板（PLT）、甲狀旁腺激素（IPTH）、血清胃泌素（SG）、幽門螺桿菌（Hp）感染、每周透析時(shí)間等指標(biāo)，其中Hp檢測(cè)采用14C呼氣試驗(yàn)。通過比較分析維持性血液透析合并上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組血Hb、Ca2+、ALB水平較低，PT相對(duì)長(zhǎng)，血Cr、BUN水平較高，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而PLT比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組中IPTH、Hp感染率均明顯高于對(duì)照組，每周透析時(shí)間少于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見表2。

表1　組間ALB、Hb、Ca2+、PT、BUN、Cr、PLT比較

表1　組間ALB、Hb、Ca2+、PT、BUN、Cr、PLT比較

組別　　例數(shù)　ALB（g/L）　Hb（g/L）　Ca2+（mmoL/L）　PT（s）　BUN（mmoL/L）Cr（mmoL/L）PLT（×109L-1）實(shí)驗(yàn)組　67　32.76±4.83　78.24±15.26　1.56±0.47　18.06±10.81　25.79±13.28　937.1±231.5　17.6±6.28對(duì)照組　61　36.12±7.04　88.67±16.65　1.76±0.4　15.84±9.66　20.61±14.32　806.8±220.1　15.2±6.46 t 2.80　4.1　2.47　2.22　2.09　3.14　2.06 P ＜0.01　?。?.01　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　　＜0.01　?。?.05

表2　組間每周透析時(shí)間、IPTH、Hp感染率比較

表2　組間每周透析時(shí)間、IPTH、Hp感染率比較

組別　　例數(shù)　　每周透析時(shí)間（h）IPTH （pg/L）Hp感染率（%）實(shí)驗(yàn)組　67　7.9±1.34　450.1±140.9 68.7（46/67）對(duì)照組　61　9.6±2.99　362.8±156.7 29.5（18/61））t 4.11　3.15　12.01 P ＜0.01　?。?.01　?。?.01

3　討 論

上消化道出血是維持性血液透析的常見并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)8%～12%［1］。近年來其發(fā)病率及致死率均有所增加。因此，研究此類患者發(fā)病的相關(guān)因素，對(duì)預(yù)防維持性血液透析并發(fā)上消化道出血非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組腎功能差，分析由于血液透析患者體內(nèi)含氮物質(zhì)從消化道排出較多，分解成碳酸銨和氨，此類物質(zhì)刺激消化道黏膜引起充血水腫，進(jìn)而形成糜爛及潰瘍發(fā)生［2］，從而導(dǎo)致消化道出血。但每周透析時(shí)間比較來說，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組時(shí)間長(zhǎng)，保證充足的透析能夠降低患者的肌酐及尿素氮水平，減少含氮物質(zhì)對(duì)胃腸道的刺激，從而降低上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中對(duì)照組的血紅蛋白、白蛋白高于實(shí)驗(yàn)組，由于實(shí)驗(yàn)組為合并上消化道出血所致。尿毒癥患者體內(nèi)增多的尿毒素物質(zhì)可影響血小板功能，減少血小板的數(shù)量，從而導(dǎo)致出血的發(fā)生。研究顯示，實(shí)驗(yàn)組明顯增高的甲狀旁腺激素水平可刺激胃泌素分泌增加，胃酸分泌增多，至使胃黏膜屏障作用破壞，從而引起胃粘膜糜爛及潰瘍的形成，從而誘發(fā)上消化道出血的發(fā)生，因此鈣磷代謝的調(diào)整有利于預(yù)防消化道出血。臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等在腸道吸收入血轉(zhuǎn)運(yùn)至胃粘膜壁細(xì)胞，最后達(dá)分泌管和酸性腔，發(fā)揮抑制酸分泌作用［3］。此外，實(shí)驗(yàn)組Hp感染率明顯增高，可能由于血液透析患者消化道內(nèi)氨濃度增加，對(duì)Hp生長(zhǎng)繁殖有利，誘發(fā)胃粘膜炎癥反應(yīng)或潰瘍，從而誘發(fā)上消化道出血的發(fā)生。因此，根除Hp對(duì)預(yù)防維持性血液透析患者并發(fā)上消化道出血具有重要意義。對(duì)于每周透析時(shí)間來說，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組時(shí)間長(zhǎng)，說明充足的透析能減低患者的肌酐及尿素氮水平，減少含氮物質(zhì)對(duì)胃腸道的刺激，從而降低上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn).實(shí)驗(yàn)組中血鈣明顯降低，做為凝血因子之一的鈣，低鈣可見導(dǎo)致凝血功能障礙?？傊?，血液透析患者鈣磷代謝障礙，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素增多，刺激胃泌素分泌，從而胃酸分泌增加，胃黏膜刺激增高。低鈣可導(dǎo)致凝血因子下降或功能異常，發(fā)生凝血功能障礙。加之維持性血液透析患者的肝素應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、Hp感染及透析不充分等因素的共同作用，導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)生率增加［4］。因此，維持性血液透析患者應(yīng)保證積極充分的透析，降低患者體內(nèi)毒素水平，糾正血液透析患者的貧血及低蛋白血癥，合理調(diào)整鈣磷代謝，控制甲狀旁腺激素水平，對(duì)有嘔血、黑便或上腹部疼痛等癥狀者應(yīng)盡早行胃鏡檢查及Hp檢測(cè)，并給予質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑及根除Hp治療，臨床上密切觀察維持性血液透析患者的腎功變化、凝血酶原時(shí)間及血小板變化、血鈣水平，調(diào)整血液透析時(shí)的肝素用量，合理采用低分子肝素或無肝素透析，注意觀察有無黑便或嘔血發(fā)生，最大限度的降低上消化道出血的發(fā)生，提高維持性血液透析患者的臨床療效及生存質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

［1］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001. 1940.

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［3］ 周桂葉.上消化道出血的藥物治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（1）：38～39.

［4］ 張卓，王清華，嚴(yán)華姿.終末期腎臟病維持性血液透析患者并發(fā)消化道出血危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2011，46 （5）：54～56.

【文章編號(hào)】1006-6233（2016）07-1170-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.046