賴桂華　俞　鵬　劉宏升　劉　揚(yáng)　陳劉成　陳士文

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，安徽 蚌埠　233030； 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠　233030)

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跟骨骨折內(nèi)固定治療的應(yīng)用解剖研究*

賴桂華1俞鵬1劉宏升1劉揚(yáng)2陳劉成2陳士文1

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，安徽 蚌埠233030； 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠233030)

摘要：目的為跟骨骨折螺釘植入內(nèi)固定治療提供必要的應(yīng)用解剖依據(jù)。方法隨機(jī)抽取24例正常成年人跟骨干燥標(biāo)本，利用游標(biāo)卡尺和量角器進(jìn)行測量分析，對跟骨跟骰關(guān)節(jié)面的內(nèi)傾角及橫徑進(jìn)行測定，對跟骨的矢狀斷層切面及關(guān)節(jié)面內(nèi)部骨小梁結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，了解骨小梁的骨密度分布情況，找出螺釘植入的最佳位置。結(jié)果本次研究選擇的24例成年人跟骨標(biāo)本的內(nèi)傾角在43.2°～72.5°之間，平均為59.7°±5.9°，橫徑在19.04～27.15 mm之間，平均(23.51±2.04)mm，跟骰關(guān)節(jié)面緊鄰的骨小梁較為致密，厚度在5 mm左右，后方和下方的骨小梁密度逐漸降低。結(jié)論跟骰關(guān)節(jié)面下方緊鄰關(guān)節(jié)面的骨小梁密度較高，可作為螺釘植入的最佳位置，螺釘長度的選擇要充分考慮患者跟骨跟骰關(guān)節(jié)面橫徑長度，并根據(jù)內(nèi)傾角選擇進(jìn)釘方向，提高固定效果。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；內(nèi)固定；跟骰關(guān)節(jié)；應(yīng)用解剖

跟骨骨折是骨科臨床的常見病，螺釘內(nèi)固定治療則是治療此類疾病應(yīng)用較多的一類手術(shù)方案。在螺釘內(nèi)固定治療上，螺釘?shù)拈L度、進(jìn)釘位置及進(jìn)釘角度都可能影響治療效果[1-2]，因此對跟骨進(jìn)行詳細(xì)的解剖學(xué)研究，為臨床提供參考依據(jù)是十分必要的。以往的跟骨骨折相關(guān)的應(yīng)用解剖研究主要集中在中后部及病理解剖上，對于跟骰關(guān)節(jié)面的研究較少。本研究就跟骨跟骰關(guān)節(jié)面的橫徑、內(nèi)傾角及骨小梁密度進(jìn)行了研究分析，以期為臨床提供必要的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1標(biāo)本選擇隨機(jī)抽取24例正常成年人跟骨干燥標(biāo)本，男女不限，包括左側(cè)13個(gè)，右側(cè)11個(gè)，所有標(biāo)本均完整無損，隨機(jī)進(jìn)行編號1～24號。

1.2測量儀器測量儀器包括游標(biāo)卡尺及量角器，均為國產(chǎn)，游標(biāo)卡尺精確到0.02 mm，量角器精確到1°。

1.3測量方法所有標(biāo)本均由同一個(gè)測量者進(jìn)行測量，每個(gè)標(biāo)本分別于不同時(shí)間進(jìn)行測量3次，取平均值作為最終結(jié)果。測量內(nèi)容包括跟骨跟骰關(guān)節(jié)面橫徑、跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)傾角及關(guān)節(jié)面周圍骨小梁的密度分布。以跟骰關(guān)節(jié)面外側(cè)緣最凸點(diǎn)到內(nèi)側(cè)緣最凹點(diǎn)的距離作為跟骰關(guān)節(jié)面橫徑；以跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)橫行切線與外側(cè)壁切線所成角度作為跟骰關(guān)節(jié)面的內(nèi)傾角；沿著跟骨長軸切開，做成跟骨的矢狀斷層切面，利用放大鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)面骨小梁結(jié)構(gòu)及密度的觀察并作出評估。

2結(jié)果

本次研究選擇的24例成年人跟骨標(biāo)本的內(nèi)傾角在43.2°～72.5°之間，平均為59.7°±5.9°，橫徑在19.04 mm～27.15 mm之間，平均(23.51±2.04)mm，跟骰關(guān)節(jié)面緊鄰的骨小梁較為致密，厚度在5 mm左右，后方和下方的骨小梁密度逐漸降低。見圖1。

(1.跟骨跟骰關(guān)節(jié)面；2.后關(guān)節(jié)面；3.跟骨結(jié)節(jié))

3討論

螺釘內(nèi)固定治療是目前用于跟骨骨折治療的主要手術(shù)方案，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。目前采用外側(cè)入路對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定是目前應(yīng)用最多的方案，這個(gè)入路方案能夠?qū)⒏枪钦蹆?nèi)移位骨塊進(jìn)行有效復(fù)位，并為跟骨體、關(guān)節(jié)面與跟骨結(jié)節(jié)提供足夠的暴露，從而提高整體內(nèi)固定效果[3-4]。雖然目前外側(cè)入路選擇的內(nèi)固定器械較多，但總體固定的關(guān)鍵點(diǎn)是相同的，即后關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)與跟骨前突，而跟骨前突處植入螺釘時(shí)必須確保位于較為致密的骨小梁中才能滿足內(nèi)固定的牢固性需求[5]，因此在進(jìn)入角度和部位的選擇上必須充分考慮跟骨的解剖結(jié)構(gòu)。

由于腓骨肌腱的存在跟骰關(guān)節(jié)面很難充分暴露出來，在手術(shù)時(shí)往往只是取一個(gè)非常有限的切口進(jìn)行固定，條件較好的醫(yī)院可以在C臂X光機(jī)下進(jìn)行固定，但即使有C臂的幫助，充分了解跟骨的解剖結(jié)構(gòu)也是十分必要的[6]。跟骰關(guān)節(jié)是足后部的一個(gè)活動(dòng)關(guān)節(jié)，在完成牢固固定的同時(shí)必須保證關(guān)節(jié)面的完整和光滑，避免固定物影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，給患者造成影響[7]。因此在進(jìn)釘位置的選擇上，應(yīng)當(dāng)避開跟骰關(guān)節(jié)面，同時(shí)還要避免螺釘長度過長影響患者的活動(dòng)。螺釘?shù)拈L度往往與跟骨前突的寬度相當(dāng)，而跟骨前突的寬度與跟骰關(guān)節(jié)面的橫徑基本一致，如果在選擇螺釘時(shí)沒有考慮跟骰關(guān)節(jié)面的橫徑，就可能過長影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，干擾內(nèi)側(cè)的血管及神經(jīng)，如果過短則可能影響固定的牢固程度[8]。跟骰關(guān)節(jié)面的橫軸并非處于一個(gè)水平面，而是呈現(xiàn)出一定的弧度，與矢狀面形成向內(nèi)的傾斜角度，這個(gè)弧度在外側(cè)部時(shí)角度較小，而進(jìn)入內(nèi)側(cè)時(shí)角度突然增大，如果單純考慮外側(cè)部分選擇進(jìn)釘角度，則可能將螺釘嵌入到關(guān)節(jié)間隙，影響患者活動(dòng)，因此應(yīng)當(dāng)以角度更大的內(nèi)側(cè)部為主要考慮依據(jù)[9]。Paul等人[10]的研究指出，將跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)橫行切線與外側(cè)壁切線所成角度作為跟骰關(guān)節(jié)面的內(nèi)傾角能夠較為客觀的評價(jià)跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)傾角，同時(shí)也在進(jìn)步的研究中證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，選擇以此作為內(nèi)傾角測量基準(zhǔn)也是從臨床實(shí)際操作角度出發(fā)，術(shù)中很難直視下測定跟骨軸，因此多以外側(cè)壁為參照物進(jìn)行內(nèi)傾角的判斷，以此作為測量角度更符合臨床需求。

從本次測量數(shù)據(jù)來看，跟骨標(biāo)本的內(nèi)傾角在43.2°～72.5°之間，平均為59.7°±5.9°，角度變化幅度較大，但總體而言應(yīng)當(dāng)從前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)傾斜進(jìn)釘。24例標(biāo)本測量橫徑在19.04～27.15 mm之間，平均(23.51±2.04)mm，這個(gè)數(shù)據(jù)和俞光榮等人[11]的研究結(jié)果相近，說明雖然跟骨跟骰關(guān)節(jié)面橫徑存在差異，但差異較小，在螺釘長度的選擇上并無明顯困難。而從進(jìn)釘位置來看，跟骰關(guān)節(jié)面緊鄰的骨小梁較為致密，厚度在5mm左右，后方和下方的骨小梁密度逐漸降低，考慮到跟骨內(nèi)骨折往往伴隨著跟骰關(guān)節(jié)的損傷，甚至可能出現(xiàn)跟骨前部的粉碎性骨折，因此應(yīng)當(dāng)將跟骨前部的關(guān)鍵固定位置移到骰骨處，選擇跟骰關(guān)節(jié)下方骨小梁較為致密處作為進(jìn)釘位置，實(shí)現(xiàn)可靠的三點(diǎn)固定。

綜上所述，跟骰關(guān)節(jié)面下方緊鄰關(guān)節(jié)面的骨小梁密度較高，可作為螺釘植入的最佳位置，螺釘長度的選擇要充分考慮患者跟骨跟骰關(guān)節(jié)面橫徑長度，并根據(jù)內(nèi)傾角選擇進(jìn)釘方向，提高固定效果。

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* 基金項(xiàng)目：安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、工程中心(蚌埠醫(yī)學(xué)院)開放課題計(jì)劃，項(xiàng)目編號BYKL1401ZD。

作者簡介：賴桂華(1982—)，男，江西撫州人，講師，碩士，主要從事臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究，骨骼肌的創(chuàng)傷及修復(fù)研究方向的研究。

中圖分類號：R683

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-7115(2016)08-0846-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.08.003

(收稿日期2016-5-16)

Applied anatomical research of fixation of calcaneal fractures

LAI Gui-hua YU Peng LIU Hong-sheng LIU Yang CHEN Liu-cheng CHEN Shi-wen

(Bengbu Medical College，Bengbu 233030，China)

Abstract:Objective: To provide anatomical basis for the necessary application calcaneal fracture fixation screw implantation. Methods: 24 randomly selected adults with normal calcaneus dried specimens, use a protractor and vernier caliper measurement and analysis, and the inclination of the inner diameter of the calcaneus with the cuboid articular surface was measured to observe the calcaneus sagittal slice of the articular surface of the interior trabecular structure was observed to understand the distribution of trabecular bone density, find the best position screws implanted. Results: This study selected 24 cases within the calcaneus inclination adult specimens between 43.2 ° ～ 72.5 °, an average of 59.7 ° ± 5.9 °, 19.04mm ～ 27.15mm in diameter between the average (23.51 ± 2.04 ) mm, calcaneocuboid articular surface adjacent trabecular bone is more dense thickness of about 5mm, trabecular bone density decreases and below the rear. Conclusion: with the articular surface close to the bottom of the dice higher trabecular bone density of the articular surface, as the best place to screw implants and choose the length of the screw to fully consider patients with calcaneal cuboid articular surface diameter length, and according to internal dip Select into the nail towards improving the anchoring effect.

Key words:calcaneal fracture; internal fixation; calcaneocuboid joint; applied anatomy