張　婷

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院信息科，廣東 深圳　518114)

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探討在臨床工作中實施病案質量管理的效果*

張婷

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院信息科，廣東 深圳518114)

摘要：目的探究在臨床工作中采取病案質量管理的臨床效果。方法回顧2012年6月—2014年12月期間到我院進行治療的120例病人的病例資料，以數字隨機法把患者分成對照組與研究組，每組60例病人。在兩組病人住院期間，給予對照組病人病案常規(guī)的臨床管理，對于研究組患者病案實施質量管理方式。在兩組病人治療出院之后，對比兩組患者醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。結果研究組病案中有1例患者因記錄不完整導致醫(yī)療糾紛，1例病案因記錄不客觀導致醫(yī)療糾紛，而另1例則是因病案存在涂改問題而引發(fā)醫(yī)療糾紛，其醫(yī)療糾紛發(fā)生率是5%。在對照組中有3例病案因記錄不完整而引起醫(yī)療糾紛，7例病案因記錄不客觀而引發(fā)醫(yī)療糾紛，1例病案因存在技術問題而引發(fā)醫(yī)療糾紛，5例病案因中存在涂改情況而導致醫(yī)療糾紛，其醫(yī)療糾紛發(fā)生率是26.67%。經比較研究組患者的醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯低于對照組，兩組數據比較差異性顯著，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論在臨床工作之中對病案采取質量管理能夠有效地減少發(fā)生醫(yī)療糾紛事件，對確保醫(yī)院工作的正常進行，保護醫(yī)院的良好聲譽具有重要的意義。此方法值得在臨床上進行推廣應用。

關鍵詞：臨床工作；醫(yī)療糾紛；質量管理；應用效果

近些年以來，隨著社會的不斷進步和人們生活水平的不斷提高，公民的法律意識也在日益增強。自從舉證責任制度實施以來，我國的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，且頻率在日益增加。醫(yī)療糾紛的發(fā)生不僅會讓醫(yī)院的正常工作受到干擾，同時也會給醫(yī)療機構的聲譽造成很不好的影響[1]。為了確保醫(yī)院工作的正常進行，保護醫(yī)院的良好聲譽，有效地減少醫(yī)療糾紛具有非常重要的臨床意義。醫(yī)院的病案是病人就診整個過程的記錄，是查證和核實醫(yī)療糾紛根源的重要依據。而在臨床上。病案沒有進行嚴格規(guī)范的管理是導致醫(yī)療糾紛的主要原因之一[2]。所以，醫(yī)院對于病人的病案實施有效管理可以直接的減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。本研究回顧2012年6月—2014年12月期間到我院進行治療的120例病人的病例資料，探究在臨床工作中采取病案質量管理的臨床效果，并取得了良好的臨床效果?，F將具體情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次臨床研究回顧2012年6月—2014年12月期間到我院進行住院治療的120例病人的病例資料，經核實所有患者均符合病例要求[3]。以數字隨機法把患者分成對照組與研究組，每組60例患者。其中在對照組患者中男性34例，女性26例；患者年齡在17～68歲之間，平均年齡35.3±2.2歲；住院時間在4～121天之間，平均21.6±2.4天。在研究組患者中男性32例，女性28例；患者年齡在18～66歲之間，平均年齡38.3±2.1歲；住院時間在3～115天之間，平均20.6±2.8天。經比較分析，兩組患者在性別、年齡、病程以及病情等一般性資料上均沒有顯著性差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2管理方法在兩組患者入院之后，采取與之相符的臨床治療及護理，與此同時，給予對照組病人的病案采取常規(guī)的管理模式[4]。其主要措施為：臨床醫(yī)生根據相關規(guī)定把病案詳細記錄下來，并由科室主任對所有病案記錄進行抽查，然后將病案呈交給醫(yī)院的管理部門進行保存。對于研究組患者病案實施質量管理方式，其主要措施是：①臨床醫(yī)生按要求對病案進行規(guī)范書寫：在病案質量的管理期間，相關管理部門需指導臨床醫(yī)生關于病案的書寫標準和注意事項，醫(yī)生要對工作有良好的責任心，確保每個病案都可以真實、準確的記錄。于此同時，醫(yī)生在病案書寫時，要時刻保持法律意識，保證病案都能客觀、完整，避免涂改偽造的情況。另外，我院還把獎懲制度融入到病案的管理中，對于病案書寫出現多次錯誤的主治醫(yī)生，我院將及時進行批評或者警告，而對于書寫規(guī)范準確的醫(yī)生，則及時進行表揚及獎勵。②嚴格審核：在病案的質量管理中，我院采取病案三級審核制度。主要措施為：醫(yī)生完成病案書寫之后，先讓科室主任與護士長對所有病案實施嚴格審核。在科主任與護士長完成病案審核且合格之后，將病案上交到醫(yī)院的相關技術部門進行審核，通過審核合格之后，再把病案上交到醫(yī)院的病案管理組進行審核。醫(yī)院的病案管理組由醫(yī)院藥劑科的主任、醫(yī)務處主任和住院科總醫(yī)師組成。③對已入檔的病案實施嚴格管理：病案的質量管理過程中，我院病案的管理及收藏部門需對已入檔保存的患者病案實施嚴格管理，把病案詳細的分類存檔，并詳細的記錄病案借閱及復印情況。

1.3觀察指標兩組病人經治療出院之后，觀察統(tǒng)計其醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況，對比其發(fā)生率。

2結果

研究組病案中有1例患者因記錄不完整導致醫(yī)療糾紛，1例病案因記錄不客觀導致醫(yī)療糾紛，而另1例則是因病案存在涂改問題而引發(fā)醫(yī)療糾紛，其醫(yī)療糾紛發(fā)生率是5%。在對照組中有3例病案因記錄不完整而引起醫(yī)療糾紛，7例病案因記錄不客觀而引發(fā)醫(yī)療糾紛，1例病案因存在技術問題而引發(fā)醫(yī)療糾紛，5例病案因中存在涂改情況而導致醫(yī)療糾紛，其醫(yī)療糾紛發(fā)生率為26.67%。經比較研究組患者的醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯低于對照組，兩組數據比較差異性顯著，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1 、表2。

表1　兩組病人醫(yī)療糾紛的發(fā)生率對比

注：與對照組相比，P<0.05。

表2　兩組患者醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因對比

注：與對照組相比，P<0.05。

3討論

病案作為一份醫(yī)療文件，記錄著醫(yī)護人員的整個診療過程和醫(yī)療質量，同時準確、客觀的反映了醫(yī)院的管理水平,是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故臨床鑒定等責任判定的重要法律憑證[5]。隨著人們生活水平的不斷提高，我國衛(wèi)生機構方面的改革也在不斷的深入，公民的健康意識、法律意識以及自我保護意識也在逐步增強，而法律對于病案文件的作用也越來越突出。抓好病案的質量對提高醫(yī)療水平具有重要的意義。根據現階段的臨床統(tǒng)計顯示，醫(yī)患矛盾日益突出,與之伴隨而來的一系列問題也日益嚴重。如何加強醫(yī)院病案質量的管理，預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生是現今醫(yī)院面臨的重要難題[6]。

總結近期國內外的相關研究發(fā)現，為了緊抓病案質量管理，主要有以下幾點措施：醫(yī)療機構領導的重視與支持是工作關鍵，同時加強對《條例》的學習，增強法制觀念，健全醫(yī)院病案的管理制度，強化病案的質量監(jiān)督，通過提高病案管理人員的素質來確保病案的管理質量，把病案質量和醫(yī)療質量兩者相結合，全面提升醫(yī)院的工作水平。據相關臨床研究顯示[7]，采取病案質量管理的患者其醫(yī)療糾紛下降率高達80%，醫(yī)患矛盾得到很好的緩解。

本次臨床研究對120例患者的病例資料進行回顧分析，結果顯示，對病案采取質量管理的研究組患者的醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯低于對照組，兩組數據比較差異性顯著，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明，在臨床工作之中對病案采取質量管理能夠有效地減少發(fā)生醫(yī)療糾紛事件，對確保醫(yī)院工作的正常進行，保護醫(yī)院的良好聲譽具有重要的意義。此方法值得在臨床上進行推廣應用。

參考文獻：

[1]陳祝萍,陳麗娟,楊豐,林月瓊.提交環(huán)節(jié)質量監(jiān)控在病案終末質量控制中的作用[J].中國病案,2012,4(14):366-367.

[2]王芬芬,丁蘇徽,劉商飛.電子病案質量管理存在的問題及對策[J].醫(yī)學信息,2013,5(23):555-556.

[3]胡祖良,盛步南,金鵬.新形勢下職工醫(yī)院醫(yī)療糾紛的特點與防范、對策[J].化工勞動保護. 工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病分冊,2012,9(25):720-721.

[4]李文填,等.面對《醫(yī)療事故處理條例》的實施醫(yī)院應采取的對策.中國醫(yī)院,2002,8(15):18-19.

[5]宋巖,陳險峰.醫(yī)療糾紛的原因分析及防范措施——附524件醫(yī)療投訴分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,8(10):321-321.

[6]劉海峰,李維民,馬琳,等.三級質控在病案質量管理中的應用[J].中國病案,2014,1(30):2140-2142.

[7]陳翠英，等．如何加強病案形成過程中的質量管理．中國醫(yī)院管理，2002,2(4)：38-39.

* 作者簡介：張婷(1978—)，女，廣東人，中級病案信息技術師，本科，主要從事病案管理工作。

中圖分類號：R197.3

文獻標識碼：B

文章編號：1004-7115(2016)08-0959-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.08.056

(收稿日期：2016-5-14)