鄧潔堯　黃　勝　李麗波

(廣東省南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

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帶滌綸套隧道血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染菌群分布及藥敏分析

鄧潔堯黃勝李麗波

(廣東省南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

摘要目的回顧性分析佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院帶滌綸套隧道血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染資料，探討感染常見(jiàn)菌群分布及對(duì)抗生素的耐藥情況。方法對(duì)20例中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者進(jìn)行血培養(yǎng)并對(duì)培養(yǎng)出的菌株測(cè)定其對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥性。結(jié)果 19例患者標(biāo)本血培養(yǎng)陽(yáng)性18例次,其中1例兩種細(xì)菌陽(yáng)性；,分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性1例;,共分離出5種病原菌。其中革蘭氏陰性桿菌10例，占50%，革蘭氏陽(yáng)性桿菌10例，占50%。感染病原菌以金黃色葡萄球菌(50%)、陰溝腸桿菌(25%)為主。檢出的10株金黃色葡萄球菌中有3株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。對(duì)于革蘭氏陰性桿菌，美羅培南、亞胺培南最為敏感。對(duì)于金黃色葡萄球菌最為敏感的抗生素為萬(wàn)古霉素和替考拉寧。有3例死亡病例，其中1例并發(fā)顱內(nèi)膿腫。結(jié)論我院帶滌綸套隧道血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染多為金黃色葡萄球菌和陰溝腸桿菌；根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)抗感染治療效果好，要把握拔管時(shí)機(jī)，避免轉(zhuǎn)化為膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞血液透析；感染；細(xì)菌耐藥性；導(dǎo)管；滌綸套

文章編碼：1001-8131(2016)02-0146-03

帶滌綸套的中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血液透析患者的長(zhǎng)期血管通路主要用于各種原因不適于建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，目前使用越來(lái)越廣泛。2011年美國(guó)1項(xiàng)研究顯示，一半以上的長(zhǎng)期血液透析患者依賴(lài)靜脈導(dǎo)管，75歲以上的新入透析患者85%應(yīng)用靜脈導(dǎo)管。帶滌綸套隧道導(dǎo)管由于帶有皮下纖維滌綸套(Cuff),感染率相對(duì)低于非滌綸套導(dǎo)管,目前臨床使用較為廣泛。但導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管功能不良是影響帶滌綸套隧道導(dǎo)管壽命的兩大因素。有研究報(bào)道帶滌綸套隧道導(dǎo)管相關(guān)感染致病菌主要為革蘭陽(yáng)性球菌,金黃色葡萄球菌占23.7%～34.2%,其他革蘭陽(yáng)性細(xì)菌占52.1%～62.0%,革蘭陰性菌占12.8%～29.6%[1-2]。導(dǎo)管相關(guān)性感染已成為導(dǎo)管被迫拔除的首要原因[3];導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相對(duì)危險(xiǎn)度為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的7.64倍[6]。導(dǎo)管相關(guān)性感染嚴(yán)重影響導(dǎo)管的使用壽命,同時(shí)也是血液透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因[7]。因此，對(duì)于不得不使用長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管的患者，如何降低導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥是一大挑戰(zhàn)。導(dǎo)管相關(guān)感染包括導(dǎo)管內(nèi)微生物定植﹑出口感染﹑隧道感染﹑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，導(dǎo)管相關(guān)血流感染又包括導(dǎo)管相關(guān)菌血癥﹑心內(nèi)膜炎﹑骨髓炎﹑關(guān)節(jié)炎或膿腫。臨床上以導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率最高，而且有轉(zhuǎn)化為膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。收集我院2008年來(lái)帶滌綸套隧道血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染資料,分析導(dǎo)管感染的類(lèi)型,、感染病種類(lèi)分布、藥敏分析及治療效果。旨在防治導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

1資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2008年7月至2014年6月帶滌綸套隧道血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染患者19例次,其中男9例次,女10例次,年齡42～79歲,平均年齡(50.3±16.1)歲,其中有2例先后感染3次,1例感染2次。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎9例次,糖尿病腎臟疾病4例次,高血壓腎病1例次,尿酸性腎1例次,梗阻性腎病1例次、狼瘡腎炎3例。

1.2 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①出口感染。導(dǎo)管出口部位2 cm 的范圍內(nèi)有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物或分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性,有或無(wú)血流感染;②隧道感染。感染沿導(dǎo)管插入方向延伸超過(guò)2cm;③ 血流感染。有發(fā)熱或寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀,導(dǎo)管血和(或)外周血培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物,而無(wú)明顯其他感染灶。

1.3 治療方法：符合以上導(dǎo)管相關(guān)性感染標(biāo)準(zhǔn)的19例次納入臨床分析。所有病例使用抗生素前先行導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)及藥敏,對(duì)導(dǎo)管出口及隧道感染進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。導(dǎo)管出口及隧道感染使用靜滴抗生素,同時(shí)抗生素肝素生理鹽水封管,并局部傷口換藥,導(dǎo)管相關(guān)血性感染予以抗生素肝素鹽水封管同時(shí)靜滴抗生素,經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素:如考慮革蘭陽(yáng)性菌,選擇一代頭孢菌素或去甲萬(wàn)古霉素,如考慮為革蘭陰性菌感染,選擇慶大霉素或三代頭孢菌素封管,同時(shí)使用三代頭孢菌素靜滴,頭孢菌素過(guò)敏者改用喹諾酮類(lèi)抗生素。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后視治療效果及藥敏結(jié)果決定是否調(diào)整抗生素。臨床癥狀消失,連續(xù)3次導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)均陰性作為臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。若患者病情不穩(wěn)定或超過(guò)36 h癥狀仍不緩解予以拔除導(dǎo)管。

1.4檢驗(yàn)方法：病原菌檢查及藥敏試驗(yàn)分別抽取患者外周血及導(dǎo)管血行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)獲陽(yáng)性后即進(jìn)行藥敏試驗(yàn)(K-B法)，藥敏結(jié)果判斷參照NC-CLS2000年標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1病原菌的種類(lèi)及分布：帶滌綸套隧道血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染共19例次,均為頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管,其中18例次為導(dǎo)管相關(guān)血流感染,1例次為皮膚出口及隧道感染。導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性19例次,外周血培養(yǎng)陽(yáng)性18例次,分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性1例;，共分離出5種病原菌。革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌檢出總數(shù)差異不顯著，革蘭陽(yáng)性菌均為金黃色葡萄球菌, 檢出的10株中有3株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。革蘭陰性菌以陰溝腸桿菌為主,無(wú)真菌感染。其中有1例血培養(yǎng)陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌陽(yáng)性。詳見(jiàn)表1。

2.2藥敏分析：金黃色葡萄球菌對(duì)對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的敏感性較高，對(duì)青霉素耐藥率達(dá)100%，對(duì)紅霉素、左氧氟沙星耐藥率也較高。革蘭陰性菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的敏感性較高，而對(duì)氨芐西林有較高耐藥性。其中金黃色葡萄球菌有3例次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。見(jiàn)表2。

表119例帶滌綸套隧道血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染菌群分布的構(gòu)成比

病原菌例次百分比(%)G+金黃色葡萄球菌1050G-銅綠色假單胞菌315陰溝腸桿菌525鮑曼不動(dòng)桿菌15人蒼白桿菌15

表2　藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

2.3療效：19例次患者中有2例次經(jīng)治療后無(wú)效拒絕拔管死亡，病原菌均為金黃色葡萄菌；1例致顱內(nèi)膿腫死亡，病原菌為銅綠假單胞菌。其余治愈(導(dǎo)管液和血液培養(yǎng)陰性，血常規(guī)正常)。

3討論

高質(zhì)量的長(zhǎng)期血管通路是尿毒癥維持血液透析患者的生命線(xiàn),但隨著維持性透析患者存活期延長(zhǎng)和老年，糖尿病患者增多，及部分患者外周血管條件差使血管自體內(nèi)瘺無(wú)法建立或建立后內(nèi)瘺血流量不足等，帶滌綸套隧道導(dǎo)管應(yīng)用有增多趨勢(shì)。但帶滌綸套隧道導(dǎo)管置入,異物長(zhǎng)期留置體內(nèi),不可避免出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染,感染發(fā)生后多面臨拔管選擇。臨床上并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，通常主張拔除導(dǎo)管，盡管這是治療導(dǎo)管相關(guān)感染的有效方法，但也增加患者的痛苦和費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者因此依從性下降而終止血透。如何控制感染，盡可能延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，對(duì)減輕患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、改善血透依從性十分重要。NKF-DOQI推的拔管指征[5]:①合理抗生素治療36～48 h患仍持續(xù)寒戰(zhàn)高熱并有全身癥狀;②足量、足療程全抗生素治療4周后,菌血癥復(fù)發(fā);③出口處感染累隧道并伴有嚴(yán)重的膿毒血癥;④伴有低血壓或中神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;⑤多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)大靜脈出膿毒血栓;⑥出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎等遷移。本組資料顯示,導(dǎo)管相關(guān)感染,使用全身抗生素治療及封管,除3例因拒絕拔管，致感染性休克死亡外,其余均臨床治愈。治愈病例感染均為感染早期,沒(méi)有出現(xiàn)明顯的膿毒血癥及感染侵襲到其他部位,抗生素使用較早,多為感染剛剛出現(xiàn)便得到住院標(biāo)準(zhǔn)治療。因此臨床上出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),若患者病情允許,特別是感染早期,可暫不拔除導(dǎo)管[6],使用敏感抗生素導(dǎo)管封管及靜脈滴注抗生素治療2～3周,多數(shù)病情可以得到控制,通過(guò)抗生素治療及更換導(dǎo)管未能控制感染者可再考慮拔管。死亡病例其中兩例為反復(fù)感染，病原菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。另一例患者為基礎(chǔ)病因?yàn)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡，病情發(fā)展較快，發(fā)熱后三天出現(xiàn)昏迷，腦脊液渾濁，導(dǎo)管血，外周血培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌。所以反復(fù)感染者和多重耐藥菌應(yīng)立即拔管。

文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)感染革蘭陽(yáng)性菌感染常見(jiàn),約為陰性菌感染的2倍,其中以葡萄球菌最為多見(jiàn),尤以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn),細(xì)菌種植到皮膚經(jīng)導(dǎo)管出口處進(jìn)入或?qū)Ч懿鸾訒r(shí)污染,發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染[7]。從本組資料看,革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌檢出例數(shù)相差不明顯,但細(xì)菌種類(lèi)仍以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)。首次感染者對(duì)慶大霉素克林霉素敏感度不低，但反復(fù)感染者多為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌只對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧敏感，所以首次感染抗感染療程要足，避免復(fù)發(fā)。陰性菌以陰溝腸桿菌為主，可能與血透患者營(yíng)養(yǎng)差、免疫功能低下，成為條件致病菌的易感人群。同時(shí)，該細(xì)菌在醫(yī)院感染中地位不斷上升，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手、醫(yī)療器械、生活用品等媒介相互傳播、交叉感染有關(guān)。因此要嚴(yán)格執(zhí)行透析置管過(guò)程的無(wú)菌操作及置管后的護(hù)理，導(dǎo)管出口處可以涂抹莫匹羅星以預(yù)防感染。

帶滌綸套隧道導(dǎo)管相關(guān)感染涉及很多環(huán)節(jié),導(dǎo)管相關(guān)感染重在預(yù)防,如注意導(dǎo)管的無(wú)菌操作、減少導(dǎo)管管腔暴露時(shí)間及養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣等。國(guó)外已有用常規(guī)抗生素封管預(yù)防感染發(fā)生[8],方法是慶大霉素與枸櫞酸鈉混合液封管,可將導(dǎo)管感染率明顯降低。但高濃度的枸櫞酸鈉進(jìn)入體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥,安全性有待觀(guān)察。國(guó)內(nèi)有使用慶大霉素加肝素[24]或尿激酶間歇性封管降低導(dǎo)管感染率的臨床應(yīng)用。但抗生素長(zhǎng)期預(yù)防性使用,又可能會(huì)產(chǎn)生新的耐藥菌株。

透析過(guò)程中以及透析后出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、高熱，一定要考慮導(dǎo)管相關(guān)感染的可能，必須及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，明確病原菌及耐藥情況，及時(shí)給予治療，常能避免拔管。筆者早期經(jīng)驗(yàn)性選用的抗生素萬(wàn)古霉素、頭孢他啶針經(jīng)導(dǎo)管給藥，大多數(shù)患者能獲得緩解。如經(jīng)上述治療后仍存在透析過(guò)程中的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等情況，應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管，重新建立其他的血管通路。

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基金項(xiàng)目：廣東佛山市科技局醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)項(xiàng)目(201308164)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R961

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A學(xué)科分類(lèi)代碼：31047

收稿日期：2015-09-14

Distribution and Drug Sensitivity Analysis of The Infection Bacteria in Hemodialysis Catheter Associatde with Polyester Tunnel

Deng JieyaoHuang ShengLi Libo

(Nanhai Affiliated Hospital of Nanfang Medical Uniwersity,Foshan,528200，China)

AbstractObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of athogens causing catheter-related infections in uremia patients undergoing hemodialysis so as to provide theoretical basis for reasonable clinical use of antibiotics.MethodsPatients with tunneled catheter-related infection were enrolled in the study ,then the transcatheter arterial end blood ,venous blood ,and peripheral blood were respectively sampled for routine vaccination and culture ,the distribution and drug resistance of the pathogens were analyzed. ResultsTotally 20 strains of pathogens have been isolated through the bacterial culture ,including 10 (50% ) strains of gram-positive bacteria and 10 (50%) strains of gram-negative bacteria；the Staphylococ-cus aureus was the predominant species,accounting for 50% and the Enterobacter cloacae accounting for 25%.The drug resistance rate of the S .aureus to penicillin reached up to 100.00%；Carbapenems remained high activity against Gram negative bacteria；Vancomycin and Teicoplanin are high activity against the Staphylococ-cus aureus .ConclusionThe gram-positive bacteria are the predominant pathogens causing the hemodialysis catheter-related infections ;it is necessary to adjust the antibiotic therapy based on the drug susceptibility testing for the prevalent strains .

Key wordsCatheter；Tunnel；Cuff；Infection；Hemodialysis；Drug resistance