李　琳　盧克己

(吉林省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林　長(zhǎng)春　130021)

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粒子植入后人工腫瘤假體置換術(shù)的康復(fù)治療

李琳盧克己1

(吉林省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林長(zhǎng)春130021)

〔關(guān)鍵詞〕康復(fù)治療;圍術(shù)期;人工腫瘤假體置換;粒子植入;病理性骨折

中老年人是腫瘤的高發(fā)人群，當(dāng)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后易導(dǎo)致病理性骨折。目前對(duì)于該病省內(nèi)最新治療方法為預(yù)行粒子植入后并人工腫瘤假體置換術(shù)，但針對(duì)此類特殊患者的圍術(shù)期及術(shù)后康復(fù)問(wèn)題鮮有報(bào)道，本文就2例此類特殊患者的康復(fù)治療作一總結(jié)報(bào)道。

1資料與方法

1.1病歷資料患者A，女，60歲。因右髖部疼痛半年，腫脹畸形、活動(dòng)受限1 d入院。既往右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后6年。入院主要癥狀：右髖部部疼痛，銳痛，夜間疼痛明顯，伴現(xiàn)食欲不振、消瘦、咳嗽、咳痰癥狀，飲食睡眠不佳。入院查體:體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓170/110 mmHg。右大腿腫脹，外旋畸形，壓痛廣泛，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，觸及右大腿中上段有異常骨質(zhì)活動(dòng)，有骨擦音和骨擦感，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良，雙足各趾活動(dòng)如常。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查，X線：右大腿上段，粗隆部皮質(zhì)斷裂，皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)破壞，有侵蝕樣改變。磁共振成像(MRI)：右側(cè)股骨上段粗隆間見(jiàn)團(tuán)塊狀稍長(zhǎng)T2、稍長(zhǎng)T1，信號(hào)不均勻，相鄰周?chē)浗M織見(jiàn)團(tuán)塊狀稍長(zhǎng)T2、稍長(zhǎng)T1，范圍約(109×123)mm2，外側(cè)達(dá)皮下，內(nèi)側(cè)經(jīng)內(nèi)側(cè)肌群達(dá)皮下。臨床診斷：右側(cè)乳腺癌術(shù)后Ⅳ期(T2N1M1)、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)移、右側(cè)股骨上段病理性骨折、右側(cè)股骨周?chē)浗M織轉(zhuǎn)移。

患者B，男，50歲。因右髖部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，右下肢外旋畸形2 h入院。既往有肝癌病史，4年前行肝移植手術(shù)。入院主要癥狀：右髖部腫脹，疼痛劇烈，活動(dòng)障礙，右下肢外旋畸形，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加重。入院體格檢查：體溫37.2℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓110/90 mmHg。骨盆傾斜，右側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛廣泛，活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)后疼痛加重，右下肢外旋60°畸形，軸向叩擊痛陽(yáng)性，bryant三角底邊縮短，雙下肢皮膚感覺(jué)無(wú)異常，末梢血運(yùn)良，生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查:X線：右股骨小粗隆下斜行骨折線，皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁斷裂，骨小梁排列序列紊亂，骨質(zhì)破壞明顯。MRI：右側(cè)股骨上段骨折，考慮病理性骨折伴相應(yīng)軟組織腫脹，雙側(cè)股骨上段及右側(cè)髂骨所見(jiàn)，考慮轉(zhuǎn)移瘤。臨床診斷：右股骨干病理性骨折。右股骨干病理性骨折、肝癌肝移植術(shù)后、轉(zhuǎn)移性肺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、腎上腺轉(zhuǎn)移癌。

1.2康復(fù)治療

1.2.1有效溝通分別于粒子植入術(shù)及腫瘤假體置換術(shù)前，有針對(duì)性的手術(shù)的特殊性及相關(guān)問(wèn)題與患者及家屬充分溝通，使患者充分接受粒子植入和腫瘤假體置換手術(shù)配合手術(shù)后康復(fù)鍛煉，對(duì)患者回歸家庭生活進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。

1.2.2心理干預(yù)對(duì)患者的焦慮、抑郁、恐懼及情感壓抑狀態(tài)，應(yīng)分別采用支持性和疏泄性心理治療，使患者壓抑的情緒得以宣泄，減輕患者緊張和痛苦情緒，鼓勵(lì)患者進(jìn)行人際交往活動(dòng)及進(jìn)行力所能及的日?；顒?dòng)等。

1.2.3術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第1周，以臥床、良肢位擺放為主，給予消腫止痛及對(duì)癥治療，輔助髖、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)屈曲、伸展練習(xí)，2次/d，每次10～15 min，鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝、足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，2次/d，每次2組，5～10次/組。術(shù)后第2周，開(kāi)始增加髖關(guān)節(jié)周?chē)∪鉂u進(jìn)性肌力訓(xùn)練，由被動(dòng)輔助關(guān)節(jié)練習(xí)逐漸過(guò)渡到助力關(guān)節(jié)練習(xí)，如直腿抬高等，1次/d，20～30 min/次。增加體位適應(yīng)性訓(xùn)練，防治體位性低血壓，3次/d，初始5～10 min/次，逐漸增加致30 min/次。術(shù)后第3周，下地訓(xùn)練并由部分負(fù)重過(guò)渡至完全負(fù)重，繼續(xù)進(jìn)行肌力訓(xùn)練，增加步態(tài)行走練習(xí)和日常生活能力訓(xùn)練，2次/d，30 min/次。

1.3療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)手術(shù)前后患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活能力、疼痛、心理狀態(tài)、肢體功能。日常生活能力評(píng)分采用Barthel Idex(BI)評(píng)分〔1〕，疼痛采用目測(cè)類比量表法(VAS)評(píng)分〔1〕，心理狀態(tài)采用Zung 自評(píng)焦慮量表(SAS)評(píng)分〔2〕，術(shù)后肢體功能采用肢體骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)(MSTS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估〔3〕。

1.42例患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1　2例患者治療前后各評(píng)分情況(分)

2討論

圍手術(shù)及術(shù)后康復(fù)問(wèn)題近年來(lái)備受關(guān)注，圍術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，具體指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，圍術(shù)期良好的康復(fù)管理可以為獲得良好術(shù)后效果奠定基礎(chǔ)〔4〕。已有研究表明，股骨上段惡性骨腫瘤廣泛切除后人工假體置換治療的患者早期行系統(tǒng)進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練,可使術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)〔5〕。本研究中，患者均接受磁共振導(dǎo)航碘125粒子植入治療，使軟組織中瘤體縮小，隨后完整切除巨大轉(zhuǎn)移腫瘤，并進(jìn)行了非定制型人工腫瘤假體置換術(shù)。但因患者疾病性質(zhì)及手術(shù)的特殊性，術(shù)前必須有針對(duì)性的手術(shù)及手術(shù)前后康復(fù)鍛煉問(wèn)題與患者及家屬充分溝通，爭(zhēng)取得到患者及家屬的有效配合。對(duì)于癌癥患者尤其是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌患者的心理干預(yù)同樣重要，現(xiàn)代研究表明，不良情緒會(huì)抑制人體免疫機(jī)能，進(jìn)而影響免疫系統(tǒng)對(duì)癌細(xì)胞的“免疫監(jiān)視”作用。如果癌癥患者能始終保持康復(fù)的希望和信心，能及時(shí)表達(dá)和疏泄負(fù)性情緒，社會(huì)支持來(lái)源廣泛，則可使平均生存期明顯延長(zhǎng)〔2〕。早在古羅馬時(shí)代，蓋倫就發(fā)現(xiàn)抑郁氣質(zhì)類型的婦女乳腺癌患病率較高，因此，對(duì)于乳腺癌女性的焦慮狀態(tài)，主要進(jìn)行疏泄性心理治療，幫助患者宣泄壓抑的情緒，減輕緊張，鼓勵(lì)患者保持人際交往以及進(jìn)行力所能及的活動(dòng)。對(duì)肝癌男性患者，因病情較重，患者焦慮嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、孤獨(dú)，甚至有抑郁傾向，因此采用支持性心理治療，盡可能爭(zhēng)取家人的配合，幫助患者減輕痛苦情緒。上述2例患者均為腫瘤近關(guān)節(jié)端轉(zhuǎn)移后致病理性骨折，同時(shí)侵犯骨及骨周?chē)浗M織，此種手術(shù)方法的靶向性強(qiáng)，可有效保護(hù)健康軟組織和皮膚，防止腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，使術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉得以順利進(jìn)行。通過(guò)采用針對(duì)性的圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉及日常生活指導(dǎo)，可幫助患者順利完成手術(shù)，更快地恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，縮短患者的住院時(shí)間，使患者盡快恢復(fù)自主生活能力，療效肯定，可以為今后此類患者的康復(fù)治療提供參考。

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〔2015-07-29修回〕

(編輯郭菁)

基金項(xiàng)目：吉林省科學(xué)技術(shù)廳“自然科學(xué)基金項(xiàng)目”(20130101177JC)

通訊作者：盧克己(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事脊柱關(guān)節(jié)疾病的外科治療工作。

〔中圖分類號(hào)〕R738.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3309-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.105

1吉林省人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科

第一作者：李琳(1978-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病、腦血管疾病的康復(fù)治療研究。