方孝魚

(眉山市彭山區(qū)血防醫(yī)院外科，四川 眉山 620860)

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脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床分析①

方孝魚

(眉山市彭山區(qū)血防醫(yī)院外科，四川 眉山 620860)

摘要:目的：探討脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床特征及治療。方法：選取2010-06～2015-06我院普外科收治的因外傷脾破裂及肝硬變門靜脈高壓癥采取脾切除術(shù)治療，術(shù)后合并門靜脈血栓形成的患者30例，設(shè)為觀察組，選取同期同類手術(shù)未合并門靜脈血栓形成的患者30例，設(shè)為對(duì)照組，觀察兩組相關(guān)指標(biāo)，并回顧合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成患者診治預(yù)后。結(jié)果：觀察組術(shù)前門靜脈直徑、脾靜脈直徑較對(duì)照組均明顯增粗，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。觀察組門靜脈血流速度、脾靜脈血流速度均小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后均好轉(zhuǎn)出院。觀察組經(jīng)抗凝溶栓干預(yù)1周后，血栓完全消除出院12例；抗凝溶栓2周，管腔部分再通出院7例，血栓完全消除出院10例；因腹膜炎癥狀加重，在溶栓治療4d后出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡1例。結(jié)論：門靜脈系統(tǒng)血栓形成與脾切除術(shù)后患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變及血小板升高相關(guān)，需重視手術(shù)醫(yī)師操作的規(guī)范化，早期發(fā)現(xiàn)異常，行祛凝抗凝溶栓治療，為有效防控方案。

關(guān)鍵詞:脾切除術(shù)；門靜脈系統(tǒng)血栓形成；臨床分析

脾切除術(shù)為臨床普外科常用術(shù)式，在脾外傷、胃體部癌等疾病治療中廣泛應(yīng)用。術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有爆發(fā)性脾切除術(shù)后感染、出血、門靜脈系統(tǒng)血栓形成(PVT)等，其中以PVT最為復(fù)雜和嚴(yán)重，達(dá)15.6%～40%發(fā)生率[1]。PVT可使入肝血流減少，門靜脈阻力增加，誘導(dǎo)肝損害加重的同時(shí)并加大了消化道出血幾率，對(duì)患者生命安全構(gòu)成了極大威脅[2]。因早期僅有發(fā)熱、腹痛等非特異性癥狀，故有較高誤診風(fēng)險(xiǎn)，如何規(guī)范有效治療為臨床研究重點(diǎn)。本次選取相關(guān)病例，就臨床特征展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

觀察組患者30例，男21例，女9例，年齡17～73歲，平均(45.4±1.8)歲；脾切除術(shù)原因：肝硬變門靜脈高壓癥27例，外傷脾破裂3例。對(duì)照組30例，男22例，女8例，年齡18～72歲，平均(45.7±1.6)歲；脾切除術(shù)原因：肝硬變門靜脈高壓癥28例，外傷脾破裂2例?；颊呔惺彻莒o脈曲張、脾功能亢進(jìn)、脾腫大。術(shù)前經(jīng)CT和彩超檢查均無血栓。組間性別、年齡無明顯差異(P>0.05)。

1．2PVT診斷

脾切除術(shù)后，對(duì)患者常規(guī)行D-二聚集、彩超、肝功、血常規(guī)檢查，1次/周，持續(xù)3周，觀察到可疑血栓時(shí)，行MRI及增強(qiáng)CT檢查。對(duì)照組無明顯異常。觀察組30例患者術(shù)后24～72h檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，結(jié)果均在500×109/L以上，均有程度不等的D-二聚集升高和肝功異常。術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱或不規(guī)則性發(fā)熱25例，體溫平均38.5℃ ，平均10d；有非特異性癥狀如惡心、腹脹、上腹不適等7例；上消化道大出血2例；黑便及嘔吐咖啡樣液體8例；腹水增加2例。5例癥狀不明顯，為術(shù)后彩超復(fù)查時(shí)檢出。30例合并PVT的患者，經(jīng)CT確診6例，彩超確診20例，MRI確診4例。

1．3治療方法

對(duì)照組常規(guī)術(shù)后干預(yù)。觀察組應(yīng)用溶栓、抗凝、祛聚方案。首先行保肝操作，給予還源性谷胱甘酸、支鏈氨基酸等保肝藥物治療，對(duì)肝功有損害的藥物需禁用，低流量持續(xù)吸氧，觀察門靜脈，呈增寬顯示時(shí)，可持續(xù)泵入生長抑素，以促門靜脈壓力降低，使局部血流加快。祛聚：取丹參20mL+右旋糖酐500mL靜注，1次/d，持續(xù)1～2周；抗凝：取4100U低分子肝素鈣皮下注射，1次/8h，持續(xù)應(yīng)用2周；溶栓：靜脈微量泵持續(xù)泵入尿激酶，5×105U，共5～7d?；颊叱鲈汉?，調(diào)整為華法林藥物口服，2.5mg/次，1次/d，共用3～6個(gè)月，觀察好轉(zhuǎn)情況。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2．1組間相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)前門靜脈直徑、脾靜脈直徑較對(duì)照組均明顯增粗，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。觀察組門靜脈血流速度、脾靜脈血流速度均小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1　兩組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較

注：*與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2．2預(yù)后

對(duì)照組術(shù)后均好轉(zhuǎn)出院。觀察組經(jīng)抗凝溶栓干預(yù)1周后，血栓完全消除出院12例；抗凝溶栓2周，管腔部分再通出院7例，血栓完全消除出院10例；因腹膜炎癥狀加重，在溶栓治療4d后出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡1例。

3討論

PVT形成有復(fù)雜且多變的臨床表現(xiàn)，多繼發(fā)于脾切除術(shù)，其嚴(yán)重程度與血栓形成病程相關(guān)。目前臨床尚不清除脾切除術(shù)后PVT形成具體成因和機(jī)制，因血液中血小板在脾切除術(shù)后反跳性升高，故有研究示，脾切除術(shù)后高凝狀態(tài)為主要引發(fā)PVT原因[3]。

分析脾切除手術(shù)與術(shù)后PVT發(fā)生的相關(guān)性，多項(xiàng)研究認(rèn)為，血小板在脾切除后升高，血液呈高凝狀態(tài)，為主要引發(fā)PVT原因。如脾功能正常的患者，因外傷實(shí)施脾切除操作后，血小板在術(shù)后24h內(nèi)明顯升高，約1個(gè)月恢復(fù)正常。脾靜脈殘端在脾切除后形成盲袋，可促使門靜脈血流量呈20%～40%減少，因局部靜脈壁程度不等損傷，加之血流速度減慢，在高凝狀態(tài)下，靜脈血栓極易形成[4]。然而患者為肝硬變門靜脈高壓癥時(shí)，因肝臟對(duì)蛋白質(zhì)合成的功能下降，抗凝血酶產(chǎn)生能力低下，觀察門靜脈血液，呈低流速、高流量、高阻力的淤滯狀態(tài)。因脾切除，在斷流術(shù)后，門靜脈主要側(cè)支循環(huán)被阻斷，促使血流速度更加緩慢；滯留在患者脾內(nèi)的血小板明顯增加，加重血液淤滯；門脈系統(tǒng)的完整性在斷流術(shù)后被破壞，誘導(dǎo)血管壁受損，上述原因均為使斷流術(shù)后PVT形成風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床需做好風(fēng)險(xiǎn)因素的鑒別，制定有效的干預(yù)對(duì)策，以防范不良事件發(fā)生[5]。

PVT起病隱匿，常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，部分病例甚至無臨床癥狀，血栓治療具時(shí)限性，早期明確診治，可取得良好預(yù)后，故需對(duì)理想的診斷方案進(jìn)行選擇。門靜脈血栓可采取DSA造影、磁共振顯像、彩超、多層螺旋CT等多種影像學(xué)方法診斷，其中彩超具準(zhǔn)確率高、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但其特異性及敏感性與醫(yī)師技能水平相關(guān)[6,7]。彩超另一優(yōu)點(diǎn)在于可對(duì)門靜脈系統(tǒng)的血流速度測(cè)定。Zocco等研究示，患者門靜脈血流速度為15cm/s時(shí)，為對(duì)PVT預(yù)測(cè)的最佳鑒別值，<15cm/s則發(fā)生PVT率明顯提高。相較彩超，在對(duì)門靜脈主干的血栓診斷時(shí)，磁共振門靜脈造影更具特異性和敏感性[8,9]。CT尤其是三維血管造影在檢測(cè)術(shù)后血栓時(shí)，要高于門靜脈彩超陽性率，另外，CT可對(duì)更清晰、具體的影像學(xué)診斷圖像提供，將腹腔并發(fā)癥排除。多層螺旋CT檢查門靜脈時(shí)，可對(duì)解問及病變清晰顯示。本次研究患者CT確診6例，彩超確診20例，MRI確診4例。臨床多采用非手術(shù)手段治療，本次應(yīng)用溶栓、祛聚、抗凝方案，觀察組除1例患者因多器官功能衰竭死亡外，其他均好轉(zhuǎn)出院。臨床需重視PVT的預(yù)防，在脾切除術(shù)中，操作需輕柔、細(xì)致，避免膈下感染和積液，減少輸血，保持紅細(xì)胞壓積>30%，術(shù)后2～3d常規(guī)彩超檢查，若部分凝血活酶時(shí)間大于正常2倍，血小板計(jì)數(shù)大于500×109/L，需行祛聚、抗凝治療。

綜上，門靜脈系統(tǒng)血栓形成與脾切除術(shù)后患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變及血小板升高相關(guān)，需重視手術(shù)醫(yī)師操作的規(guī)范化，早期發(fā)現(xiàn)異常，行祛凝抗凝溶栓治療，為有效防控方案。

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作者簡介：①方孝魚(1974～)男，重慶石柱人，大專，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科。

中圖分類號(hào)：R657.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)04-0064-02

(收稿日期：2015-11-20)

Clinical analysis of portal vein thrombosis after splenectomy

FANGXiao-yu

(Department of Surgery, Antischistosomiaisis Hospital in Pengshan District, Meishan 620860,China)

Abstract:Objective: To Study the clinical features and treatment of portal vein thrombosis after splenectomy. Method: 30 cases of postoperative patients with portal vein thrombosis from June 2010 to June 2015 in department of general surgery in our hospital for traumatic rupture of spleen and liver cirrhosis and portal hypertension adopted splenectomy were selected and divided into observation group and control group. 30 patients with operations during the same period not associated with portal vein thrombosis formation were divided into control group. The related index in two groups were observed. The merger of portal venous system thrombosis diagnosis and treatment and prognosis of patients were reviewed. Result: The diameter of portal vein and splenic vein in observation group were significantly increased compared with the control group (P<0.05). The blood flow velocity and blood flow velocity of the portal vein in the observation group were less than those in the control group (P<0.05). Control group were improved after surgery. In the observation group, after 1 weeks of treatment with anticoagulant thrombolysis, thrombosis of 12 cases completely eliminated. 2 cases of anticoagulation and thrombolysis, 7 cases of partial discharge, 10 cases of thrombosis completely eliminated, due to the increase of symptoms of peritonitis. 1 case multiple organ failure after thrombolytic treatment 4D. Conclusion: Portal venous system thrombosis and after splenectomy in patients with hemodynamic changes and platelet increased, which needs to pay attention to the standardization of the surgeon operation. Early detection of abnormalities and removing coagulation anticoagulation and thrombolysis is effective prevention and control programs.

Key words:splenectomy; portal vein thrombosis; clinical analysis