趙　斌,陳福軍,劉　洋,吉志武

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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回歸分析結(jié)直腸癌術后發(fā)生吻合口漏的風險因素及預測①

趙斌,陳福軍,劉洋,吉志武

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要:目的：探討結(jié)直腸癌術后發(fā)生吻合口漏的風險預測、影響因素及預測價值。方法：回顧性分析993例接受結(jié)直腸癌切除術患者的臨床資料，使用單變量、多變量回歸分析及ROC曲線，建立Logistic回歸模型。結(jié)果：32例(3.22%)患者術后發(fā)生吻合口漏。單變量分析顯示術前變量(術前低體重、吸煙、心血管疾病、肺部疾病、低蛋白血癥、糖尿病、貧血、白細胞升高，存在兩個或兩個以上基礎疾病)與吻合口漏發(fā)生顯著相關。血清蛋白水平(≤11g/dL)和血清血紅蛋白水平(≤6g/dL)在邏輯回歸分析中為顯著變量因素。結(jié)論：血清蛋白水平低于5.5g/dL和血清血紅蛋白水平低于9.4g/dL為顯著變量因素，可作為大腸癌術后發(fā)生吻合口漏的預測標記。

關鍵詞:結(jié)直腸癌;吻合口漏;血清蛋白;血紅蛋白

盡管近年來結(jié)直腸外科技術顯著提高，術后吻合口漏的發(fā)生仍為重要的并發(fā)癥，報道顯示吻合口漏發(fā)生率為1.5%～5%[1～ 5]或高達16%的發(fā)生在低位直腸癌吻合術[6，7]。吻合口漏的發(fā)生與手術相關，并大大增加了手術相關發(fā)病率和死亡率，成倍增加住院時間和死亡率8～10倍[8]。大量文獻對患者的一般變量及手術技術的局部變量相關風險因素的討論存在爭議。然而關于每個因素在吻合口漏治療過程的作用及相互間的作用還沒有一個共識。因此，更好的了解風險因素，關于圍手術期管理及外科手術治療技術具有決定重要性。本研究目的是評估結(jié)直腸癌切除術后發(fā)生吻合口漏的可能危險因素，并確定每個獨立的危險因素的預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010-01～2014-01佳木斯大學附屬第一醫(yī)院病房住院患者1199名病歷記錄，患者均行結(jié)腸或直腸癌切除術。排除行臨時造瘺和永久性造瘺的206例患者， 993例患者，510例男性和483例女性，平均年齡63.3歲。

1.2方法

對933例患者的臨床及病理資料進行數(shù)據(jù)采集、整理，主要包括共同存在的內(nèi)科基礎疾病，術前治療，術前、術后血液檢查結(jié)果，術后監(jiān)測患者癥狀及體征、腫瘤部位，手術具體操作，腫瘤分期，吻合口漏的護理，住院天數(shù)等。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，定量數(shù)據(jù)用±SD或相應的中值表示；單變量分析檢測吻合口漏與各變量之間的關系，組間比較分析使用卡方檢驗和耶茨校正。多變量分析使用Logistic回歸分析。使用(ROC)曲線計算、測繪預測吻合口漏特異性敏感度。

2結(jié)果

2.1單變量分析發(fā)生吻合口漏與性別、年齡、體重、使用酒精、應急操作、腫瘤組織學或腫瘤分期之間沒有相關性。不同手術部位發(fā)生吻合口瘺幾率相似。其中減肥、吸煙、心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、白細胞增多，兩個或兩個以上的潛在疾病與吻合口漏，術前貧血(血清血紅蛋白水平≤11 g/dL)和術前低蛋白(血清總蛋白質(zhì)含量≤6g/dL)明顯與吻合口漏發(fā)生相關。

2.2多變量分析表明，血清血紅蛋白水平低于11g/dL和血清蛋白水平不超過6g/dL是對吻合口漏的獨立風險因素，見表1。

表1　多變量分析吻合口漏的相關因素

2.3ROC分析

ROC曲線繪制評估術前血清蛋白水平意義(圖1)，血清蛋白水平臨界值為：5.5g/dL，敏感度為61.6%，特異性為84.2%。曲線下面積為0.703(P<0.05)。作為預測吻合口漏的標志。

2.4ROC分析

血清血紅蛋白水平臨界值為：9.4g/dL，敏感度為64.0%，特異性為64.7%。曲線下面積為0.616(P<0.05)。血清血紅蛋白水平AUC為0.616(0.573 -657)(P<0.05)。適當監(jiān)測血清血紅蛋白水平可以預測吻合口漏的發(fā)生(圖2)。

圖1　ROC分析血清蛋白水平

圖2　ROC分析血紅蛋白水平

3討論

腸吻合術后縫線裂開占術后病人死亡的五分之一到三分之一[10]。結(jié)直腸癌術后出現(xiàn)吻合口漏的相關因素研究已有相關報道。這些研究大部分都集中在直腸癌切除術的吻合術。此外，沒有報告表明每個獨立的因素在吻合口漏發(fā)生的預測價值。

我們的研究中顯示3.2%的吻合口漏發(fā)生，在文獻中報道的發(fā)生率0.5%～10%范圍內(nèi)。漏相關死亡率文獻報道范圍在10%～15%和在我們的研究中占21.87%。患者的總體死亡率28.12%于其他作者發(fā)現(xiàn)相似。

病人的一般狀況和醫(yī)療條件反映和增加手術風險，影響吻合口愈合。關于吻合口漏，多個臨床和生物學協(xié)會的調(diào)查研究已經(jīng)建立。性別為男性[3]，ASA分級>3，白細胞增多，系統(tǒng)性高血壓、煙草和飲酒[7]，年齡、腹部手術、營養(yǎng)不良、代謝障礙、體重減輕、肥胖、心血管疾病，糖尿病和多次輸血吻合口裂開相關。在我們的研究中，在臨床和生物因素間分析，單變量分析顯示兩個或兩個以上的基礎疾病與吻合口漏顯著相關。

大量的研究描述手術相關變量風險因素在漏[3]的發(fā)展。相反的，在我們的隊列中治療參數(shù)為不確定風險因素[6，9].證明了超低位直腸吻合術裂開的高風險是由于解剖結(jié)構(gòu)條件，為了排除這種偏差，我們只分析吻合在肛門緣12cm以上的病人。ROC分析表明血清蛋白(<5.5g/dL)和血清血紅蛋白(<9.4g/dL)低于正常值可以預測患者吻合漏發(fā)生，血清蛋白水平似乎是吻合口裂開預測和發(fā)展的最敏感和特異性指標。

低血清蛋白和血紅蛋白作為預測吻合口漏不利因素的觀點，原因是是明確的。低蛋白血癥影響吻合口愈合是因為缺乏必需氨基酸或膠原蛋白合成，或使病人的免疫活性退化。血紅蛋白保證吻合口的灌注和氧合作用，是吻合口愈合的重要因素。所有其他危險因素都可能直接或間接與這些基本階段愈合過程相關。很少有報道致力于研究結(jié)直腸切除術后吻合口漏各種因素的預測價值。大多數(shù)的研究都集中在局部因素。據(jù)我們所知，沒有研究使用ROC分析測試術前血清蛋白和血清血紅蛋白水平，作為結(jié)直腸術后吻合口漏的的關鍵因素預測。

在單變量和多變量分析表明，低血清蛋白或低血紅蛋白值吻合口漏明顯相關，患者血清蛋白水平低于5.5g/dL和血清血紅蛋白低于9.4g/dL為吻合口漏的高風險因素。因此，通過檢測血清蛋白和血紅蛋白水平可以更準確地預測和作為裂開的風險因素，術前糾正貧血和低蛋白血癥能夠改善吻合口愈合具有可行性。

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作者簡介：①趙斌(1978～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主治醫(yī)師。 通訊作者：陳福軍(1965～)男，黑龍江雞西人，學士，教授，碩士研究生導師。E-mail: 20330214@qq.com。

中圖分類號：R735.3+7

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0162-02

(收稿日期：2016-01-20)