徐紹洪，湯鳳玲，陳　康，藍創(chuàng)歆，劉　旸，陳　東，劉路浩，吳文起，袁　堅

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東廣州　510230)

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·臨床研究·

內支架對ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結石的療效觀察

徐紹洪，湯鳳玲，陳康，藍創(chuàng)歆，劉旸，陳東，劉路浩，吳文起，袁堅

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510230)

摘要：目的比較放置內支架和不放置內支架對體外沖擊波碎石術(ESWL)治療1～2 cm輸尿管上段結石臨床療效的影響。方法回顧性分析2009年5月至2013年5月行體ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結石146例臨床資料，根據是否放置內支架管分為支架管組和無支架管組。結果放置支架管和未放置支架管組結石特征、患者特征及治療參數均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。置入支架管組結石清除率為71.79%，未置入支架管組結石清除率為86.92%，兩組結石清除率有明顯統(tǒng)計學差異(P=0.03)。放置支架管組無石街形成，未放置支架管組有2例發(fā)生石街。結論ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結石安全有效，無內支架組結石清除率明顯高于置入支架管組，但需注意石街風險。

關鍵詞：體外沖擊波碎石；輸尿管結石；內支架管；回顧性分析；結石清除率

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)是目前治療尿路結石的主要方法之一。在進行ESWL碎石過程中，由于結石較大，往往需要術前留置輸尿管內支架，以引流改善腎功能，協(xié)助術中結石定位及術后防止石街形成。

輸尿管內支架因其功能較廣而在臨床廣泛用于輔助治療泌尿系結石，如引流從而改善梗阻癥狀，促進輸尿管損傷的愈合，治療尿漏，術前放置用于術中定位輸尿管[1]，以及術后預治輸尿管水腫、石街等作用。目前對于1～2 cm輸尿管上段結石不常規(guī)推薦安裝內支架[2]，該觀點有待論證。本研究回顧性分析了我院2009年5月至2013年5月行ESWL治療1～2 cm的輸尿管上段結石146例患者的臨床資料，對留置與不留置內支架進行ESWL治療輸尿管上段結石的療效進行對比分析。

1資料與方法

1.1臨床資料本次研究對象患者共146例，男115例，女31例。年齡10～76歲，平均(44.6±13.3)歲。所有行ESWL治療的患者無明顯尿路梗阻，輸尿管上段結石的直徑介于1～2 cm。沖擊波次數1 300～3 500次，平均(2 510.29±296.6)次。146例均術前通過行CT、腹部正位片(kindney ureter bladder，KUB)、靜脈腎盂造影或B超確診結石，根據患者有無置管分為兩組，放置支架管組39例，未放置支架管組107例。所有納入患者肝腎功能均正常、無嚴重心血管疾病、無輸尿管遠端梗阻、無急性尿路感染。

1.2治療方法患者均于術前行KUB或B超確診結石，并行心電圖、肝腎功能、凝血四項及血常規(guī)檢查。術前晚午夜起禁食。所有患者輸尿管上段結石患者均采取仰臥位，所有術者均給予雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛。術中采用德國Dornier Compact Delta Ⅱ型碎石機。工作電壓1.3～3.5 kV，頻率90次/min。結石粉碎的標志為結石影變淡，體積增大，邊緣模糊，結石變形。術后常規(guī)給予抗感染、解痙治療。一次碎石療效評定在術后1月。隨訪、療效評定標準：B超或KUB提示結石完全排出為結石清除。患者出現一過性血尿者均囑其飲水2 000 mL以上。留置內支架者均在復查時予以拔出內支架管。

1.3統(tǒng)計學方法用SPSS 13.0處理數據，對連續(xù)變量用獨立樣本t檢驗，對分類變量用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

放置支架管組與未放置支架管組在患病年齡、結石大小患者身高、體重及體重指數(body mass index，BMI)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)?？偟慕Y石清除率為82.88%(121/146)。置入支架管組結石清除率為71.79%(28/39)，未置入支架管組結石清除率為86.92%(93/107)，兩組結石清除率有明顯統(tǒng)計學差異 (P=0.03)。但放置支架管組無石街形成，未放置支架管組有2例發(fā)生石街，發(fā)生率為1.87%。術后患者均無持續(xù)性血尿、無持續(xù)性高熱、未見腎周血腫。少數發(fā)熱患者予抗感染等對癥支持治療后癥狀緩解。

3討論

輸尿管上段結石因造成尿路梗阻、引起腎絞痛、伴發(fā)尿路感染、損傷腎功能，治療上需要最大限度去除結石。現治療輸尿管上段結石有保守觀察、藥物排石、沖擊波治療、輸尿管鏡、順行經皮腎鏡、腹腔鏡取石和開放手術等方法。小于0.5 cm結石可以考慮自行排出；0.5～1.0 cm可考慮自然排石或藥物排石。對于小于1 cm輸尿管上段結石自然排石或藥物排石無明顯進展、或出現無緩解趨勢的腎絞痛發(fā)作首選ESWL治療。但是>1 cm的輸尿管上段結石該采取何種治療卻沒有定論[2]。自20世紀80年代初西德第一次使用體外沖擊波治療泌尿系結石以來[3]，ESWL成為尿路結石的一線治療方式。2015年歐洲泌外指南也指出輸尿管上段結石小于1 cm首選沖擊波，大于1 cm可選用ESWL或 輸尿管腎鏡(ureterorenoscopy，URS)[4]。而放置內支架管是泌尿系結石常用的輔助治療，關于1～2 cm輸尿管上段結石行ESWL術前是否使用內支架管卻沒有定論。

現代輸尿管內支架管，即雙J管，自1978年FINNEY[5]首次用于臨床，因其改善輸尿管水腫以及對石街的預防及解除因輸尿管結石而導致的泌尿系感染有較好的療效，而廣泛用于上尿路結石的輔助治療。FLUKES等[6]治療因輸尿管結石梗阻引起的感染性積液，發(fā)現內支架相對于經皮腎造瘺是安全有效的。但因其對結石清除率的影響，而導致內支架管在輸尿管上段較大結石的應用未達成共識。本研究主要對比是否留置內支架對輸尿管上段1～2 cm結石行ESWL治療結石清除率及安全性的影響。

沖擊波碎石治療上尿路結石療效的影響因素有：結石因素如結石成分、結石大小、結石位置、結石數量、以及結石的透光性和結石停留的時間；而患者因素有患者是否肥胖、以及是否有解剖異常和配合治療的能力。本研究中置管組和未置管組的患者年齡、結石直徑、沖擊波使用、性別、身高、BMI、碎石機電壓均無差別(P>0.05)。避免了這些因素對結果的干擾。

本研究中，ESWL治療輸尿管上段結石總的結石清除率為82.88%。無支架管組結石清除率86.92%，明顯高于支架管組71.79%，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。盡管本研究中發(fā)現置入內支架管的患者未發(fā)生石街，而無支架管置入患者有2例發(fā)生石街，但是內支架有顯著的副作用，如額外的花費以及潛在的并發(fā)癥[7]，如結殼、感染、患者不適[8]、輸尿管刺激停止蠕動[9]、內支架移位等[10]。目前有進一步證據支持，內支架并非石街形成的主要原因，結石負荷是更主要的原因。AL-AWADI等[11]在一項對比置管與否對石街形成的作用時發(fā)現，支架組和無支架組石街的形成率分別為6%和13%，值得注意的是，不論是否存在支架管，對于結石大小在1.5～2.0 cm的結石石街發(fā)生率為2.6%，但結石大小在3.1～3.5 cm，石街發(fā)生率可高達56%。而且隨著藥物發(fā)展，一些藥物輔助帶來的優(yōu)勢可以減少內支架管的使用。TORRICELLI等[12]提出ESWL術前常規(guī)放置內支架管是沒有必要的。

此外，隨著其他手術方式治療輸尿管上段結石的發(fā)展和成熟，復雜輸尿管上段結石越來越傾向于用輸尿管鏡碎石取石術(ureteroscopy lithotripsy, URL)治療。而ESWL主要用于處理簡單的輸尿管上段結石，我們需要提前預置內支架的可能性越來越小。美國一項關于手術治療輸尿管結石近10年變化趨勢表明?，F主要行URL治療(65.2%)，其次為ESWL(33.6%)，最少使用輸尿管切開取石(1.2%)[13]。

綜上所述，對于ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結石，不論是否置入內支架管，均獲得較高的結石清除率。而置入內支架管組的結石清除率低于未置入支架管組，且差異有統(tǒng)計學意義。盡管未置入支架管組出現了2例石街，但是石街的發(fā)生率低。所以，ESWL是治療1～2 cm輸尿管上段結石的有效術式，且對輸尿管無明顯狹窄及非復雜輸尿管結石不主張ESWL前常規(guī)行內支架管置入術。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-09-14修回日期：2015-11-18

基金項目：廣州市科技計劃項目(民生科技重大專項)(No.201300000096)；廣州市教育局項目[No.20123(055)]

通訊作者:吳文起，主任醫(yī)師.E-mail:wwqwml@163.com

作者簡介:徐紹洪(1988-)，男(漢族)，碩士，醫(yī)師，主要研究領域為泌尿系結石.E-mail:215938232@qq.com

中圖分類號:R693.4

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.005

Effects of ureteral stent on the efficacy of ESWL treatment of 1-2 cm upper ureteral calculi

XU Shao-hong, TANG Feng-ling, CHEN Kang, LAN Chuang-xin, LIU Yang, CHEN Dong, LIU Lu-hao, WU Wen-qi, YUAN Jian

(the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

ABSTRACT:Objective To explore the effects of stent placement on the efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in the treatment of 1-2 cm ureteral calculi. MethodsClinical data of 146 cases of ureteric stones 1-2 cm which underwent ESWL were retrospectively analyzed. According to whether stent was placed before ESWL, the patients were divided into two groups：stented group and non-stented group. ResultsNon-stented group had a stone-free rate of 86.92%(93/107), compared to 71.79% (28/39) of stented group. There was significant difference between the two groups (P=0.03). The stented group had non steinstrasse formation, while in the non-stented group 2 patients had steinstrasse formation. ConclusionsESWL is safe and effective to treat 1-2 cm upper ureteric calculi without stent placement, but the risk of steinstrasse formation should be recognized.

KEY WORDS:extracorporeal shock wave lithotripsy; ureteral stone; stent; retrospective analysis; stone-free rate