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        負(fù)荷劑量替格瑞洛在急性心肌梗死行急診PCI術(shù)中對(duì)無復(fù)流的影響

        2016-08-02 10:19:52陳雪靜
        關(guān)鍵詞:PCI術(shù)替格瑞洛急性心肌梗死

        陳雪靜

        負(fù)荷劑量替格瑞洛在急性心肌梗死行急診PCI術(shù)中對(duì)無復(fù)流的影響

        陳雪靜

        【摘要】目的研究負(fù)荷劑量替格瑞洛在急性心肌梗死患者PCI術(shù)治療中對(duì)無復(fù)流的影響。方法對(duì)口服替格瑞洛180 mg(A組80例)和氯吡格雷300 mg(B組82例)的急性心肌梗死患者,行急診PCI治療,統(tǒng)計(jì)PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流的發(fā)生率。結(jié)果A組無復(fù)流發(fā)生率2.50%,B組為10.98%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論口服負(fù)荷劑量替格瑞洛的急性心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生相對(duì)較低。

        【關(guān)鍵詞】替格瑞洛;PCI術(shù);無復(fù)流;急性心肌梗死

        Objective Studying infarction loading dose of ticagrelor in patients with acute myocardial PCI treatment on no-reflow.Methods Oral ticagrelor 180 mg(80 cases in group A)and clopidogrel 300 mg(82 cases in group B)in patients with acute myocardial infarction,Underwent emergency PCI treatment,The incidence of no-reflow statistics appear in PCI.Results A group of no-reflow incidence of 2.5%,Group B 10.98%,2 group the difference was statistically significant(P<0.05)。Conclusion Oral loading dose of ticagrelor in patients with acute myocardial infarction undergoing PCI relatively has low occurrence of no-reflow.

        【Key words】Ticagrelor,PCI,No-reflow,Acute myocardial infarction

        隨著國(guó)民生活水平的提高,以及社會(huì)壓力的增大、人口老齡化、個(gè)人不良嗜好等多種原因,導(dǎo)致我國(guó)急性心肌梗死的患病率逐年增加,急性心肌梗死起病急驟,病情危重,死亡率高,藥物治療效果差,再灌注治療是治療急性心肌梗死的最主要的治療措施,包括:(1)靜脈溶栓治療,溶栓治療開通血管的幾率小,且出血風(fēng)險(xiǎn)高;(2)直接冠狀動(dòng)脈介入治療(PC?),目前急診PC?術(shù)開通血管挽救生命是治療急性心肌梗死的有效手段[1]。在行PC?術(shù)前要充分抗血小板治療,目前急性心肌梗死在臨床上通常選擇雙聯(lián)抗血小板治療—氯吡格雷(300 mg或600 mg)與阿司匹林(300 mg)[2-3],但目前發(fā)現(xiàn)氯吡格雷對(duì)一些患者存在無復(fù)流現(xiàn)象,而替格瑞洛(180 mg)對(duì)急診PC?術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率更低,本文對(duì)以上論點(diǎn)進(jìn)行如下研究。

        1 資料與方法

        1.1一般資料

        選取2014年1月~2016年3月我院住院的急性心肌梗死患者162例,其中ST段抬高心肌梗死78例,非ST段抬高心肌梗死84例,根據(jù)給予抗血小板藥物的不同隨機(jī)分為替格瑞洛組(n=80例),年齡(62.00±9.22)歲,其中男性50例(62.50%),及氯吡格雷組(n=82例),年齡(63.00±8.38)歲,其中男性55例(67.07%)。2組患者均有超過20年的吸煙史,每日吸煙超過20支。而在年齡、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他資料見表1。

        表1 兩組患者一般情況比較[n(%)]

        入選標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)胸痛超過20 min。肌鈣蛋白均高于參考值3倍以上。心電圖提示ST段抬高、病理性Q波或ST段廣泛壓低。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙。肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。對(duì)氯吡格雷或替格瑞洛過敏者。1年內(nèi)有腦出血或3個(gè)月內(nèi)有腦梗死。

        1.2方法

        術(shù)前A組服替格瑞洛180 mg,阿司匹林300 mg,瑞舒發(fā)他汀鈣10 mg,B組服氯吡格雷300 mg,阿司匹林300 mg,瑞舒發(fā)他汀鈣10 mg,2組在血壓、心率允許情況下,加ACE?類或ARB類及β受體阻滯劑。術(shù)后2組患者每日均服氯吡格雷75 mg,阿司匹林100 mg。2組行冠狀動(dòng)脈造影檢查明確冠脈血管病變情況。根據(jù)患者病變情況選擇PTCA、外科心臟搭橋或PC?術(shù)治療,術(shù)中觀察發(fā)生無復(fù)流的例數(shù)。

        1.3觀察指標(biāo)

        A組與B組術(shù)中發(fā)生的無復(fù)流患者例數(shù)。

        1.4統(tǒng)計(jì)處理

        2 結(jié)果

        急診PC?術(shù)中,A組80例中出現(xiàn)2例無復(fù)流,B組82例出現(xiàn)9例無復(fù)流,B組無復(fù)流發(fā)生率高于A組,(χ2=4.9,P<0.05),替格瑞洛在急診PC?術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率較氯吡格雷低。見表2。

        表2 兩組術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象比較[n(%)]

        3 討論

        無復(fù)流是指閉塞的冠脈造影再通后,心肌細(xì)胞卻無灌注的現(xiàn)象。而心肌細(xì)胞有效灌注是PC?術(shù)的目的,是減少死亡率,減少惡性心律失常,減少心衰發(fā)生的關(guān)鍵。在急診PC?術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生并不少見,無復(fù)流的發(fā)生使心肌不能得到有效的灌注,使患者出現(xiàn)心功能不全、惡性心律失常、甚至猝死的可能性增加。無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確,有多種原因共同引起,包括冠脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,白細(xì)胞阻塞及滲透,紅細(xì)胞停滯,血管外心肌細(xì)胞水腫壞死,毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞完整性破壞及血小板激活,微栓塞等導(dǎo)致微血管損傷和微循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象[4]。無復(fù)流現(xiàn)象對(duì)于PC?術(shù)是否成功有很大影響,無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

        目前臨床針對(duì)無復(fù)流現(xiàn)象給予冠脈內(nèi)注射Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類等,治療效果均差強(qiáng)人意,故預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象成了重中之重。結(jié)合以上研究,替格瑞洛180 mg比氯吡格雷300 mg能降低無復(fù)流的發(fā)生率,替格瑞洛組為2.50%,而氯吡格雷組為10.98%。其發(fā)生的原因可能與替格瑞洛快速而強(qiáng)效的抗血小板聚集有關(guān),可能與氯吡格雷起效慢有關(guān),也可能與氯吡格雷抵抗有關(guān)。首先替格瑞洛為三環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物,是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的、是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型口服P2Y12受體拮抗劑,沒有構(gòu)象改變和信號(hào)傳遞,并且在停藥后血液中的血小板功能也隨之快速恢復(fù)[5-6]。氯吡格雷是新型的二磷酸腺苷受體拮抗劑,屬噻吩吡啶類藥物,約85%被酶化為無活性的代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道代謝,僅有約15%氯吡格雷被活化生成具有活性的代謝產(chǎn)物發(fā)揮其抗血小板藥物作用,而且其抗血小板作用還存在個(gè)體差異性。其次替格瑞洛起效快,替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg 0.5 h后平均血小板抑制(?PA)達(dá)41%,給藥2~4 h后達(dá)到最大的?PA作用89%,此作用可保持2~8 h。而氯吡格雷300 mg則要5~6 h達(dá)峰值。最后與替格瑞洛相比,氯吡格雷抵抗現(xiàn)象是氯吡格雷抗血小板的又一弱點(diǎn),氯吡格雷抵抗是指給予600 mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷后4 h對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集較基線相比降低<10%,降低10%~20%則定義為半抵抗,降低>30%則為正常反應(yīng)。而替格瑞洛不存在此現(xiàn)象。

        無復(fù)流現(xiàn)象可能由微血栓引起,血小板活化在血栓形成的初期發(fā)揮了重要作用,體內(nèi)的血小板活化可導(dǎo)致纖維蛋白的形成、血小板聚集及釋放反應(yīng),與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的斑塊碎片形成微血栓,從而導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象。所以抑制血小板可能減少無復(fù)流的發(fā)生,不能有效的抑制血小板,將加速無復(fù)流現(xiàn)象的出現(xiàn)。以上研究表明,與氯吡格雷相比,替格瑞洛具有更迅速、更強(qiáng)效的抑制血小板作用,從而降低無復(fù)流的發(fā)生。

        無復(fù)流現(xiàn)象的原因復(fù)雜,是多種原因共同作用的結(jié)果,而抗血小板是減少其發(fā)生的主要因素,就目前來說,替格瑞洛能更快更好的抑制血小板,替格瑞洛180 mg可減少無復(fù)流的發(fā)生,但仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

        參考文獻(xiàn)

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        [4]楊躍進(jìn).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中無再流的診斷、治療和預(yù)防[J].中華心血管病雜志,2004,32(7):662-664.

        [5]Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2009,361(11):1045-1057.

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        【中圖分類號(hào)】R542.22

        【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

        【文章編號(hào)】1674-9316(2016)11-0109-03

        doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.074

        作者單位:四平市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,吉林四平136000

        Effect of Loading Dose of Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Underwent Emergency PCI Surgery on No-reflow

        CHEN Xuejing Internal Medicine-Cardiovascular Department,F(xiàn)irst People's Hospital of Siping City,Siping Jilin 136000,China

        【Abstract】

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