郝　燕　趙正焱

(鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)科,河南　鶴壁　458000)

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血液感染后平均血小板體積變化與患者預(yù)后的相關(guān)性

郝燕趙正焱1

(鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)科,河南鶴壁458000)

〔摘要〕目的觀察血液感染(BSI)期間血小板指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化及平均血小板體積(MPV)與患者預(yù)后的相關(guān)性。方法回顧分析350例患者血培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床資料，評(píng)價(jià)血小板指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化和BSI的臨床特點(diǎn)，血小板指標(biāo)檢測(cè)分為5個(gè)時(shí)間段：發(fā)病前30～7 d(A期)、發(fā)病1 d內(nèi)(B期)、發(fā)病后2～5 d(C期)、發(fā)病后6～10 d(D期)、發(fā)病后11～20 d(E期)。研究終點(diǎn)為30 d死亡率。結(jié)果BSI患者中，BSI期間的平均血小板數(shù)量減低(P<0.001)；平均MPV水平增加(P<0.001)。A期和B期之間非生存患者(n=25)MPV升高程度低于生存患者(P=0.006)，B期和C期之間，非生存患者的MPV升高程度高于生存患者(P=0.03)。BSI后MPV升高是BSI的不良預(yù)后因素(OR 1.82;95%CI：1.00～3.32;P=0.027)。結(jié)論BSI后的MPV水平變化可作為BSI的預(yù)后指標(biāo)。

〔關(guān)鍵詞〕平均血小板體積；血液感染

血液感染(BSI)是全身感染性疾病，可引發(fā)膿毒血癥，具有較高的患病率和死亡率。 歐洲的一項(xiàng)研究顯示〔1〕，BSI的發(fā)生率2004～2007年間由147/10萬(wàn)增加到168/10萬(wàn)(平均年增長(zhǎng)4.4%)。醫(yī)院BSI死亡率為24.5%〔2〕。BSI常常累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，包括造血系統(tǒng)在內(nèi)。BSI患者發(fā)生血小板減少并非少見，尤其是重癥病例〔3～5〕。相反，BSI康復(fù)后患者則多呈現(xiàn)血小板增多〔6〕。但是BSI患者血小板功能障礙可以血小板計(jì)數(shù)來(lái)確定〔7〕。BSI期間血小板功能障礙的程度及其機(jī)制仍然不清楚。血小板指標(biāo)中的平均血小板體積(MPV)與血小板分布寬度(PDW)，近似于血小板總體的變異系數(shù)。一些研究發(fā)現(xiàn)，MPV在心血管疾病患者的診斷和管理中起著重要作用〔8～10〕。MPV和膿毒血癥預(yù)后之間的關(guān)系亦有研究〔11,12〕，但BSI期間血小板動(dòng)態(tài)變化及其與BSI轉(zhuǎn)歸的資料較少。本研究分析BSI期間血小板指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化及其與患者預(yù)后的關(guān)系。

1資料和方法

1.1研究對(duì)象2003年3月至2007年4月鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院住院年齡≥18歲的BSI患者350例，其中，男187例，女163例；年齡21～95〔平均(67.2±15.6)〕歲。137例為非血液系統(tǒng)惡性腫瘤(未化療)，104例為非導(dǎo)管相關(guān)BSI的原發(fā)感染。分別于下列5個(gè)時(shí)期檢測(cè)血小板指標(biāo)：發(fā)病前30～7 d(A期)、發(fā)病1 d內(nèi)(B期)、發(fā)病后2～5 d(C期)、發(fā)病后6～10 d(D期)、發(fā)病后11～20 d(E期)。BSI發(fā)生前存在血液病、慢性病毒性肝炎、彌散性血管內(nèi)凝血、心肌梗死、糖尿病等患者予以排除。

1.2資料采集血小板檢測(cè)采集2 ml靜脈血應(yīng)用血液分析儀(XE-5000;Sysmex Corporation,Kobe,Japan)分析。血液培養(yǎng)的標(biāo)本接種于BacT/ALERT FA(bioMerieux)，應(yīng)用BacT/ALERT 3D 系統(tǒng)評(píng)估培養(yǎng)結(jié)果。收集患者的人口學(xué)和臨床資料，醫(yī)學(xué)記錄等，所有研究對(duì)象一般資料見表1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)，相關(guān)性采用相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)。

表1　BSI患者的一般資料〔n(%)〕

2結(jié)果

2.1BSI期間血小板變化趨勢(shì)A和B期的平均血小板計(jì)數(shù)降低，此后逐步增加至基礎(chǔ)水平。平均MPV水平自A～E期增加，與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r2=-0.327,-0.377,-0.446,-0.487,-0.460;P<0.001)。見表2。

2.2BSI生存與非生存患者的血小板指標(biāo)變化350例BSI患者中，25例(7.2%)在BSI發(fā)生后30 d內(nèi)死亡。非生存患者平均生存時(shí)間為17.5(5～30)d，非生存患者的平均年齡高于生存患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。生存和非生存患者先前存在疾病比較結(jié)果相似。非生存患者的真菌和多種細(xì)菌感染率多于生存患者(P<0.01)。見表2。A期和B期中，生存和非生存患者的平均血小板計(jì)數(shù)相似；C期與C期后，非生存患者平均血小板計(jì)數(shù)未見增加，而生存患者則呈逐步增加(P=0.04)。A期生存和非生存者M(jìn)PV水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.64)；B期時(shí)，非生存者M(jìn)PV水平低于生存者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26)。相反，C期及C期以后，非生存者的MPV水平稍高于生存者水平(P=0.08)。表明非生存患者血小板指數(shù)與生存者相比存在差異的趨勢(shì)，但這些指標(biāo)差異尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義水平。A期和B期時(shí)，非生存和生存者的血小板計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，兩期內(nèi)MPV水平增加非生存者顯著低于生存者(P=0.006)。相反，自B期至D期，非存在者的MPV水平增加顯著高于生存者(P=0.03;P=0.01)。見表3。非生存患者血小板計(jì)數(shù)和MPV水平變化之間呈負(fù)相關(guān)(r2=-523,-0.721,-0.587,-0.104;P=0.007,P<0.001,P=0.004,P=0.72),生存者的血小板計(jì)數(shù)變化與MPV水平變化之間亦呈負(fù)相關(guān)(r2=-0.411,-0.579,-0.440,-0.308;P<0.001)。表明雖然血小板計(jì)數(shù)和MPV水平在生存和非生存患者同時(shí)存在，但是MPV水平變化是BSI預(yù)后的早期識(shí)別參數(shù)。

2.3BSI期間MPV水平與BSI的預(yù)后相關(guān)性回歸分析結(jié)果顯示：年齡、G+陽(yáng)性菌、BSI后MPV水平上升與BSI死亡率呈獨(dú)立相關(guān)(表4)。BSI后預(yù)測(cè)生存的獨(dú)立協(xié)變量包括：G-陰性菌、BSI后MPV水平上升。根據(jù)MPV水平變化，受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.80(P=0.04)(圖1)。提示BSI后的MPV水平變化是BSI患者的預(yù)后指標(biāo)。

表2　BSI患者血小板指標(biāo)的變化

與A期比較：1)P<0.001

表3　不同時(shí)期BSI患者血小板變化趨勢(shì)±s)

與同期生存者比較：1)P<0.01

表4　BSI 30 d內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

圖1　BSI后平均MPV水平預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線

3討論

血小板指標(biāo)變化，如MPV水平等，在心血管疾病的急性期包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者中曾有報(bào)道〔13〕。膿毒癥患者常常伴發(fā)血小板減少。本研究中，血小板減少、MPV水平在BSI后患者亦發(fā)生變化。BSI后3～5 d平均MPV水平上升，而平均血小板計(jì)數(shù)則呈相反變化。就MPV水平變化而言，這方面的研究資料較少〔14〕。其他研究觀察膿毒癥期間的MPV水平未證實(shí)有變化〔13〕。因此，BSI發(fā)生時(shí)MPV上升原因尚不清楚。大量血小板活化較小量血小板活化具有更強(qiáng)的止血功能〔9〕。感染動(dòng)物研究中，凝血功能與上升的MPV相關(guān)〔15〕。另有研究顯示，內(nèi)毒素動(dòng)物模型在發(fā)病后0.5 h MPV上升持續(xù)至24 h仍然上升，而血小板計(jì)數(shù)和血小板比積變化相反〔11〕。來(lái)自膿毒癥患者的血漿，致敏正常血小板呈超聚集性，并與培養(yǎng)內(nèi)皮黏附。根據(jù)現(xiàn)有資料提示，BSI后血小板計(jì)數(shù)下降預(yù)示血小板消耗超過血小板生成，BSI后MPV水平上升預(yù)示血小板生成速率增加，這主要是由于感染誘發(fā)所致。BSI期間血小板指標(biāo)變化趨勢(shì)可反映血小板功能。本研究中，非生存患者呈現(xiàn)血小板指標(biāo)呈現(xiàn)與生存者不同的變化趨勢(shì)，特別是MPV變化。一項(xiàng)研究報(bào)道，非生存者的平均MPV水平上升，而生存者則下降〔13〕，而另一研究發(fā)現(xiàn)，感染第1周死亡患者均于MPV水平上升當(dāng)天死亡〔15〕。這些結(jié)果與本次研究相似。本研究中，非生存者中平均MPV變化趨勢(shì)自BSI起始，包括A和B期，A期無(wú)上升，B期MPV上升。由巨核細(xì)胞形成的血小板是血小板大小的重要決定因素，雖然本次研究未觀察這一變化。血小板顆粒的釋放是反映血小板大小的另一因素?？梢酝茰y(cè)，MPV水平變化與其他一些因素結(jié)合在一起，包括遠(yuǎn)端末梢組織血小板消耗、血小板生存減少、大量血小板脫顆粒，這些因素在BSI后非生存患者炎癥對(duì)MPV升高影響較生存者更大。本研究發(fā)現(xiàn)，BSI期間的MPV變化有預(yù)后價(jià)值。有研究報(bào)道顯示，MPV水平<9.7 fl患者的死亡危險(xiǎn)增加3倍〔13〕。因此進(jìn)行前瞻性研究觀察MPV水平評(píng)價(jià)BSI臨床狀態(tài)的價(jià)值是必要的。

總之，BSI發(fā)生后血小板指標(biāo)的變化對(duì)于患者的預(yù)后有重要意義。非生存患者M(jìn)PV水平上升的程度低于生存患者；不過，MPV上升后，非生存者仍然高于生存者。BSI發(fā)生后MPV

水平上升可作為BSI的預(yù)后因素。在膿毒癥的管理方面，建議對(duì)重癥或是根據(jù)血小板減少程度使用人活性蛋白C或血小板輸注。通過監(jiān)測(cè)MPV水平評(píng)價(jià)患者的造血和血小板狀態(tài)，可為患者的治療效果和血小板消耗和活化狀態(tài)提供有用的信息。

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〔2013-06-22修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

〔中圖分類號(hào)〕R552

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2983-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.076

1鄭州市第七人民醫(yī)院內(nèi)科

第一作者：郝燕(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床內(nèi)科疾病研究。