仝海英

(青海大學附屬醫(yī)院護理部，青?！∥鲗帯?10001)

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高原地區(qū)老年慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀況與肺功能的相關(guān)性

仝海英

(青海大學附屬醫(yī)院護理部，青海西寧810001)

〔摘要〕目的研究高原地區(qū)老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者營養(yǎng)狀況與肺功能的關(guān)系。方法對328例老年人采用微型營養(yǎng)評定量表(MNA)進行營養(yǎng)狀況調(diào)查。根據(jù)營養(yǎng)評價結(jié)果分為營養(yǎng)正常組和營養(yǎng)不良組，兩組進行肺功能測定，觀察指標包括：肺活量(VC)；1 s用力呼氣容積(FEV1)實測值占預(yù)計值的百分比(FEV1%)；FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)。結(jié)果在調(diào)查的328例患者中，有182例患者營養(yǎng)狀況正常，占55.5%；有146例患者為營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率為44.5%。營養(yǎng)不良組VC(2.63±0.87)L、FEV1%(58.29±22.26)%、FEV1/FVC%(57.21±11.41)%均低于營養(yǎng)正常組VC(2.83±0.78)L、FEV1%(64.09±19.65)%、FEV1/FVC%〔(59.95±10.25)%,P<0.05〕。結(jié)論MNA可以作為高原地區(qū)COPD患者營養(yǎng)狀況的初篩方法，COPD患者的營養(yǎng)狀況評價結(jié)果不理想，而營養(yǎng)不良會使呼吸肌儲備力量下降及呼吸肌疲勞，導(dǎo)致肺功能降低，所以改善COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，對肺功能恢復(fù)有重要意義。

〔關(guān)鍵詞〕高原；慢性阻塞性肺疾?。粻I養(yǎng)狀況；肺功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的多發(fā)于老年人呼吸道阻塞性的慢性疾病，可反復(fù)發(fā)作，病程長，預(yù)后不佳。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)，其中營養(yǎng)不良是全身不良效應(yīng)的表現(xiàn)之一。有報道認為，25%～65%COPD患者并發(fā)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良又導(dǎo)致呼吸肌無力，免疫力下降，病情遷延不愈，甚至危及生命〔1〕。本文通過對COPD患者采用微型營養(yǎng)評定量表(MNA)評定其營養(yǎng)狀況及測定肺功能各項參數(shù)，以了解高原地區(qū)老年COPD患者營養(yǎng)狀況與肺功能的關(guān)系。

1對象及方法

1.1對象選擇2012年1月至2013年9月在青海大學附屬醫(yī)院呼吸科住院COPD患者328例，診斷符合中華醫(yī)學會2007年制定的COPD診治指南〔2〕，排除患肺炎、支氣管哮喘、肺癌等其他呼吸道慢性疾患者。男225例，女103例；年齡60～87〔平均(69.19±7.50)〕歲；漢族284例(86.6%)，少數(shù)民族44例(13.4%)；小學及文盲192例(58.5%)，初中及以上文化136例(41.5%)。

1.2方法與內(nèi)容

1.2.1基本情況清晨空腹測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)?；颊呷∽?，連續(xù)2次測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并計算其收縮壓平均值(MSBP)、舒張壓平均值(MDBP)。

1.2.2MNA利用Guigoz等〔3〕提出的營養(yǎng)評價方法，包括：人體測量指標(體重、身高、上臂中點圍、腓腸肌圍、近3個月體重丟失情況等)；整體評估(包括生活、心理、用藥情況、醫(yī)療疾病狀況等)；膳食評估(包括食欲、每日攝食情況、攝食行為模式等)；主觀評定(對自身健康及營養(yǎng)狀況的評價)，共18項問題，總分30分。營養(yǎng)狀況評定標準：MNA≥24，提示營養(yǎng)狀況正常；MNA≤23.5，提示營養(yǎng)不良。

1.2.3肺功能測量及評價應(yīng)用德國耶格ms.Diffusion肺功能儀進行用力肺活量(FVC)；第1秒用力呼氣容積實測值占預(yù)計值的百分比(FEV1%)；FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)測定，根據(jù)肺功能及臨床表現(xiàn)將病人分為輕度、中度、重度和極重度〔2〕：輕度：FEV1/FVC%<70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；中度：FEV1/FVC%<70%，50%≤FEV1<80%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；重度：FEV1/FVC%<70%，30%≤FEV1<50%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；極重度：FEV1/FVC%<70%，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計值，或FEV1<50%預(yù)計值，并伴有慢性呼吸衰竭。根據(jù)肺活量(VC)實測值與預(yù)計值百分比將VC分為正常、輕度降低、中度降低、重度降低4個等級〔4〕，正常：VC≥80%預(yù)計值；輕度降低：60%≤VC<80%預(yù)計值；中度降低：40%≤VC<60%預(yù)計值；重度降低：VC<40%預(yù)計值。

1.2.4實驗室檢查晨取空腹靜脈血利用全自動血液生化分析儀測量血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標。

1.2.5COPD相關(guān)指標患COPD年限根據(jù)醫(yī)生確診COPD的時間，以患病的實際年份確定患COPD的年限。根據(jù)臨床醫(yī)生診斷肺心病心衰的級別，將右心衰竭分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，分別計為0、1、2、3分。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗，影響因素篩選采用多元線性逐步回歸方法。

2結(jié)果

2.1COPD患者營養(yǎng)狀況采用MNA評估，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)正常182例(55.5%)；營養(yǎng)不良146例(44.5%)。營養(yǎng)不良組BMI、上臂肌圍、腓腸肌圍、MSBP、MDBP、血清TP、Alb、TG、TC等指標與營養(yǎng)正常組比較明顯下降(見表1)。

2.2COPD營養(yǎng)狀況與肺功能比較營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)不良組在VC、FEV1%、FEV1/FVC%、患COPD年限、COPD并發(fā)癥結(jié)果比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.3影響營養(yǎng)狀況的肺功能多因素分析采用多元線性逐步回歸分析的方法，營養(yǎng)狀況作為因變量，F(xiàn)VC、FEV1%、FEV1/FVC%、肺活量等級、肺功能等級、患COPD年限、COPD并發(fā)癥作為自變量，結(jié)果表明，肺活量等級、COPD并發(fā)癥、FEV1%是COPD患者營養(yǎng)不良的主要影響因素。見表3。

表1　不同營養(yǎng)狀況患者臨床特點比較±s)

表2　不同營養(yǎng)狀況患者肺功能比較

表3　營養(yǎng)狀況與肺功能多元回歸分析

3討論

MNA是 90年代初Guigoz等〔3〕創(chuàng)建并發(fā)展的一種新型、無創(chuàng)、簡單的人體營養(yǎng)評定方法。醫(yī)務(wù)人員通過詢問患者病史和簡單的體檢，綜合評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，不需生化分析〔5〕。陳燕等〔6〕應(yīng)用4種主觀營養(yǎng)評價法對COPD患者營養(yǎng)狀況進行比較，結(jié)果顯示MNA的靈敏度為100%，診斷符合率為92.63%，正確診斷指數(shù)為0.89，高于其他3種方法。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD營養(yǎng)不良患者人體測量指標(BMI、上臂肌圍、腓腸肌圍)、生化指標(TP、Alb、TC、TG)和MSBP、MDBP較營養(yǎng)正常組均下降，符合營養(yǎng)不良患者的生理特點，由于COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)與其預(yù)后有密切關(guān)系，其中低人體BMI、低膽固醇血癥、低白蛋白血癥患者的2年生存率更低〔7〕，說明本地區(qū)使用MNA作為評估COPD患者營養(yǎng)狀況是切實可行的。

本組住院COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為44.5%，與吳紅科等〔8〕的調(diào)查一致，高原地區(qū)COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生與缺氧、氣候干燥、寒冷等有關(guān)，西寧地區(qū)海拔2 260 m，健康人的氧分壓(PaO2)為(71.2±3.3)mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)為(31.1±2.1)mmHg，均顯著低于平原地區(qū)〔9〕。在高原地區(qū)COPD患者除疾病本身缺氧外，同時還受高原低氧環(huán)境的影響，缺氧時，人體基礎(chǔ)代謝率比在平原高17%～35%〔10〕。所以這是其與平原COPD不同的最突出的特點之一。

本資料顯示，COPD營養(yǎng)不良患者的肺功能較營養(yǎng)正常者明顯降低，它不僅反映出營養(yǎng)不良患者的肺最大擴張和最大收縮幅度的下降，也反映出了氣道阻塞呼氣延長和肺血管受損所形成的肺循環(huán)動力學障礙的嚴重改變。多元線形回歸分析進一步表明，這3種病理改變是分別獨立影響COPD患者營養(yǎng)不良狀況的主要因素。目前認為，COPD患者隨著病情的加重，能量消耗也增加。已有多項研究表明，隨著肺功能的下降，COPD患者靜息能量消耗較正常人增加15%～20%，這可能與患者呼吸肌氧耗增加有一定的關(guān)系〔11〕。Schols〔12〕也曾報道過COPD患者基礎(chǔ)代謝率較正常人增加30%。隨著COPD患病年限的延長及合并心力衰竭的程度不同，呼吸肌要不斷地消耗營養(yǎng)物質(zhì)包括肌肉局部儲存的糖原和血液循環(huán)供應(yīng)的脂肪以及氨基酸來改變肌纖維結(jié)構(gòu)。又由于COPD患者長期缺氧、高碳酸血癥和疾病進展為肺心病后心功能不全致胃腸淤血，患者出現(xiàn)消化吸收障礙。而飲食攝入未能相應(yīng)增加反而減少，加上缺氧等原因使呼吸肌能量代謝發(fā)生變化，從而進一步損傷了肌肉的功能〔13〕。

COPD由于長期慢性炎性病變累及氣道管壁全層并向周圍肺組織擴散，形成以慢性細支氣管炎灶為中心的肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化，慢性增生性炎癥導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄和扭曲，或肉芽組織機化致使管腔閉鎖〔14〕，氣道阻塞為不完全可逆。隨著氣流受限進一步下降，呼吸肌肌纖維強度降低和功能受損，呼吸肌工作效率明顯降低，有效通氣量減少，進而限制COPD患者攝入，增加消耗，導(dǎo)致COPD患者營養(yǎng)不良狀況惡化。

營養(yǎng)不良可損害機體的免疫功能，免疫功能異常可使患者感染不易控制，導(dǎo)致病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)生感染，感染又影響COPD患者進食及能量消耗，缺氧、細菌毒素、電解質(zhì)紊亂等，直接使心肌產(chǎn)生缺氧性、中毒性損害，心肌結(jié)構(gòu)和功能下降，促進心力衰竭及呼吸肌功能減弱，形成惡性循環(huán)。

COPD是一種進行性疾病，即使目前得到最好的治療，肺功能也會隨著時間的推移而下降，營養(yǎng)不良又明顯與肺活量的降低、氣道阻塞及肺血流動力學障礙相聯(lián)系，臨床中，應(yīng)正確評估COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少急性發(fā)作的次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生。

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〔2014-11-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項目：青海大學附屬醫(yī)院中青年科研基金項目(No.ASRF-2011-27)

〔中圖分類號〕R563

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2970-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.069

第一作者：仝海英(1970-)，女，副主任護師，主要從事老年護理及護理管理研究。