張雅琴

(武漢普愛(ài)醫(yī)院麻醉科，湖北　武漢　430033)

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限制性輸血對(duì)老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響

張雅琴

(武漢普愛(ài)醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430033)

〔摘要〕目的探討限制性輸血對(duì)老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響。方法抽選該院2012年3月至2014年5月收治的98例實(shí)施胃腸腫瘤根治術(shù)的老年患者，采用隨機(jī)分層法分為對(duì)照組(n=49例，實(shí)施開(kāi)放性輸血)和觀察組(n=49例，予以限制性輸血)，比較兩組患者輸血前(T0)、輸血后15 min(T1)、輸血后30 min(T2)、術(shù)畢前60 min(T3) 和術(shù)畢時(shí)(T4)各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(sjvO2)和撓動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部乳酸差(VADL)；分析術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分的變化及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果觀察組輸血總量、輸血率、輸血不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與T0相比，兩組在輸血后T1～T4各時(shí)點(diǎn)的sjvO2水平明顯升高，而Da-jvO2、CERO2水平明顯下降(P<0.05)；且觀察組輸血后T1～T4各時(shí)點(diǎn)的sjvO2水平明顯高于對(duì)照組，Da-jvO2、CERO2低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組各時(shí)點(diǎn)VADL水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后1、3、7 d MMSE評(píng)分明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者術(shù)中實(shí)施限制性輸血，能有效控制不必要輸血，維持患者圍術(shù)期腦氧代謝平衡，減少輸血不良反應(yīng)，改善術(shù)后認(rèn)知功能，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕輸血；腦氧代謝；胃腸腫瘤根治；認(rèn)知功能

輸注同種異體血容易引發(fā)感染性疾病的傳播〔1,2〕。臨床上，多中心、多研究表明限制性輸血能夠達(dá)到與開(kāi)放性輸血同樣的輸血療效。認(rèn)知功能障礙(POCD)是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，以定向力、思維、記憶減退為臨床表現(xiàn)，好發(fā)于老年人〔3〕。POCD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)POCD與圍術(shù)期患者腦氧代謝失衡存在密切相關(guān)性，且麻醉方式、藥物的選擇對(duì)病人術(shù)后腦氧代謝、認(rèn)知功能均存在一定影響。本研究旨在評(píng)價(jià)限制性輸血對(duì)老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及認(rèn)知水平的影響。

1資料和方法

1.1臨床資料抽選我院2012年3月至2014年5月收治的98例實(shí)施胃腸腫瘤根治術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)〔4〕；術(shù)前紅細(xì)胞(RBC)比容高于35%，血紅蛋白(Hb)不低于70 g/L，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分≥20分。所有患者均排除心、肺、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙，無(wú)精神、神經(jīng)病史或服藥史，無(wú)吸煙、酗酒史。采用隨機(jī)分層法將患者分為對(duì)照組和觀察組各49例，對(duì)照組男22例，女27例，年齡61～76〔平均(65.5±2.7)〕歲，體重(57.5±3.2)kg，胃腫瘤切除27例、結(jié)腸腫瘤切除11例、直腸腫瘤切除11例；觀察組男25例，女24例，年齡62～83〔平均(66.8±2.6)〕歲，體重(57.8±3.5)kg，胃腫瘤切除26例、結(jié)腸腫瘤切除10例、直腸腫瘤切除13例；兩組性別、體重、年齡、病種等臨床資料無(wú)顯著差異(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法術(shù)前均未用藥，術(shù)后予以心電圖、血壓、脈搏及血氧等基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)。待患者麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后，對(duì)照組實(shí)施無(wú)限制性輸血，根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)及病人術(shù)前身體檢查結(jié)果，估算出本次手術(shù)用血量，當(dāng)病人Hb<100 g/L 時(shí)，一次性輸注2～4 U濃縮RBC。觀察組以35 ml/min速率進(jìn)行限制性輸血，采用琥珀酰明膠高容量血液稀釋，輸注10 ml/kg，根據(jù)患者的輸血指征計(jì)算總輸血量，即全身血容量(EBV)×〔(初始Hct-預(yù)期Hct)/預(yù)期Hct〕(EBV以70 ml/kg計(jì)算；初始Hct、預(yù)期Hct以30%計(jì)算)。分別在輸血前(T0)、輸血后15 min(T1)、輸血后30 min(T2)、術(shù)畢前60 min(T3)和術(shù)畢時(shí)(T4)各時(shí)點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈球血樣，計(jì)算動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(sjvO2)和橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部乳酸差(VADL)，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量。術(shù)畢停用維庫(kù)溴銨，縫合皮膚時(shí)停用丙泊酚和芬太尼。

1.3觀察指標(biāo)腦氧代謝分析：根據(jù)Fick公式計(jì)算腦動(dòng)靜脈血氧含量(CaO2)，再計(jì)算Da-jvO2、CERO2、sjvO2、VADL來(lái)評(píng)價(jià)腦氧代謝。認(rèn)知功能〔5〕：于術(shù)前1 d與術(shù)后1、3、7 d應(yīng)用MMSE評(píng)估兩組病人的認(rèn)知功能。MMSE最高30分，21～24分為輕度認(rèn)知功能障礙；中度：11～20分，重度：0～10分。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中輸血情況的差異。觀察記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括輸血總量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、輸血不良反應(yīng)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間及不良反應(yīng)比較觀察組輸血總量、輸血率、輸血不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較與T0相比，兩組在輸血后T1～T4各時(shí)點(diǎn)的sjvO2水平明顯升高；Da-jvO2、CERO2水平明顯下降(P<0.05)。且觀察組輸血后T1～T4各時(shí)點(diǎn)的sjvO2水平明顯高于對(duì)照組；Da-jvO2、CERO2低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組各時(shí)點(diǎn)VADL水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間及不良反應(yīng)比較±s，n=49)

表2　兩組各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較±s,n=49)

與T0比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE明顯低于術(shù)前1 d(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

與術(shù)前1 d比較：1)P<0.05

3討論

我國(guó)近年來(lái)血液傳播疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率逐年攀升，醫(yī)療血液來(lái)源短缺。另外，庫(kù)血RBC可能發(fā)生“儲(chǔ)存損傷”，在儲(chǔ)存中出現(xiàn)多種變化，人體輸入過(guò)多庫(kù)血RBC對(duì)組織氧合不僅很難起到改善作用，還可能損害微循環(huán)，并發(fā)輸血相關(guān)肺損傷。輸入異體血，會(huì)引發(fā)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，造成腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)，尤其老年患者，可能誘發(fā)心肌缺血。因此，節(jié)約用血、科學(xué)、合理輸注血液在我國(guó)當(dāng)前用血形勢(shì)下尤為重要。傳統(tǒng)開(kāi)放性輸血是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定病人輸血及輸血量的形式，而限制性輸血是指科學(xué)、計(jì)算使用血源，嚴(yán)格根據(jù)輸血指征為手術(shù)病人選擇輸血時(shí)機(jī)和輸血量。汪平等〔6〕發(fā)現(xiàn)，行限制性輸血能維持一般情況良好的老年病人術(shù)中腦氧供需平衡，對(duì)MMSE無(wú)明顯影響。涂杰等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，高容量血液稀釋(AHH)對(duì)無(wú)心肺基礎(chǔ)病的老年患者安全可行，并可改善術(shù)后MMSE，其機(jī)制與腦氧代謝機(jī)制存在密切相關(guān)性。

正常情況下，腦氧代謝率(CMRO2)與腦血流量(CBF)是同步變化的，CMRO2增加時(shí)，腦血管會(huì)自動(dòng)擴(kuò)張維持CBF，此調(diào)節(jié)稱CMRO2/CBF平衡〔8〕。但是當(dāng)腦氧供需出現(xiàn)障礙，CMRO2增加時(shí)會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害，腦組織內(nèi)的頸內(nèi)靜脈球部血液回流，可測(cè)定其頸內(nèi)sjvO2，并結(jié)合Da-jvO2、CERO2可反映腦氧供需狀態(tài)，Da-jvO2、CERO2水平上升，提示患者腦組織氧耗增加，氧供缺乏，反之亦然〔9〕。 本研究提示在純氧呼吸機(jī)通氣麻醉下，患者的腦細(xì)胞代謝明顯下降，腦氧耗降低。另外限制性輸液可降低老年胃腸癌根治術(shù)病人圍術(shù)期腦氧代謝率，達(dá)到改善腦氧合的目的。本研究還提示血液稀釋對(duì)腦組灌流、腦氧合無(wú)明顯影響。老年患者心肺儲(chǔ)備功能出現(xiàn)減退，血管順應(yīng)性明顯降低，很難耐受較大的血壓波動(dòng)〔10〕。本研究可精確評(píng)估老年根治手術(shù)患者所需輸血量，而且再一次說(shuō)明了限制性輸血可有效節(jié)約血資源，且行胃腸腫瘤根治術(shù)的老年患者對(duì)其耐受性較好，不良反應(yīng)少。另外老年患者在胃腸腫瘤根治術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，限制性輸血可改善病人術(shù)后認(rèn)知功能。

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〔2015-11-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R73

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2939-024；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.055

第一作者：張雅琴(1973-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。