張鋒利　李　軍　馬　佳

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附院　新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院　1)神經(jīng)內(nèi)科　2)ICU科　阿克蘇　843000

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結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙的臨床特點

張鋒利1)李軍2)馬佳1)

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附院新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院1)神經(jīng)內(nèi)科2)ICU科阿克蘇843000

【摘要】目的探討新疆結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙的臨床特點。方法選取2010-07—2014-06收治的90例結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者為研究對象，總結(jié)患者的前驅(qū)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果、精神障礙表現(xiàn)，并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果所有患者入院前1～14 d均存在多種精神障礙前驅(qū)癥狀，最常見是頭痛、頭暈和失眠，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 90例患者中，腦CT異常90例(100.00%)，腦電圖異常80例(88.89%)，明顯高于心電圖異常和電解質(zhì)紊亂(P<0.05)，結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者大多有腦CT和腦電圖異常，精神障礙最常見的是譫妄和精神恍惚，明顯高于其余兩種表現(xiàn)(P<0.05)。結(jié)論及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致的精神障礙的前驅(qū)癥狀并給予相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)活動評估，在結(jié)核性腦膜炎的診斷過程中有重要意義。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性腦膜炎；精神障礙；臨床特點

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的一種顱內(nèi)感染性疾病，常伴發(fā)于身體其他部位的原發(fā)性結(jié)核感染，病理表現(xiàn)為腦膜的廣泛性炎性反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下腔以及腦室內(nèi)有大量的濃稠炎性液體滲出，腦膜增厚粘連，壓迫腦神經(jīng)，阻塞腦脊液循環(huán)通路，造成腦積水以及顱內(nèi)壓增高[1]。結(jié)核性腦膜炎屬于重癥肺外結(jié)核，患者容易并發(fā)精神障礙。 結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生與預(yù)防知識的缺乏、不良的衛(wèi)生生活習(xí)慣、環(huán)境污染等因素密切相關(guān)，常會導(dǎo)致局部地區(qū)多人感染現(xiàn)象的發(fā)生[2]。本文對新疆阿克蘇地區(qū)90例結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討新疆阿克蘇地區(qū)結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙的臨床特點，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取2010-07—2014-06阿克蘇地區(qū)收治的90例結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者，男56例，女34例，年齡12～80(46.67±11.32)歲。所有患者均存在顱內(nèi)壓增高情況，顱腦CT檢查結(jié)果顯示腦實質(zhì)結(jié)核瘤3例，腦積水9例，腦室擴(kuò)大68例。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)腦脊液中分離出結(jié)核桿菌；(2)臨床體格檢查有腦膜炎的癥狀；(3)頭顱CT增強(qiáng)可顯示腦膜增強(qiáng)；(4)有結(jié)核病史、結(jié)核病接觸史；(5)符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)；(6)通過簡明精神病評定量表(BPRS)評分均>35分。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)入院前曾接受過抗結(jié)核藥物治療者，或2個月內(nèi)失訪者

1．4臨床表現(xiàn)90例患者中發(fā)熱32例，頭痛85例，惡心、嘔吐76例，頸強(qiáng)直90例，巴賓斯基征陽性80例，凱爾尼格征陽性79例，所有患者均有不同程度的精神障礙，患者入院前1～14 d往往存在多種精神障礙前驅(qū)癥狀，最常見頭痛、頭暈和失眠，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者的前驅(qū)癥狀

1．5治療方法所有患者均給予口服異煙肼(0.5～0.6 g，1次/d)、利福平(0.45 g，1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g，1次/d)、吡嗪酰胺(0.5 g，3次/d)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，同時給予腦活素、甘露醇、地塞米松和抗精神藥物的聯(lián)合對癥支持治療。

2結(jié)果

2．1結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙神經(jīng)檢查結(jié)果90例患者中，腦CT異常90例(100.00%)，腦電圖異常80例(88.89%)，明顯高于心電圖異常和電解質(zhì)紊亂(P<0.05)，結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者大多有腦CT和腦電圖異常。見表2。

表2　結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙神經(jīng)檢查結(jié)果

2．2結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙不同類型比較根據(jù)患者有無意識可分為無意識的精神障礙和意識清晰的精神障礙2種類型。

2．2．1無意識精神障礙不同臨床表現(xiàn)比較：無意識精神障礙臨床上主要有譫妄、意識朦朧、意識模糊、精神恍惚4種表現(xiàn)。其中，最常見的是譫妄和精神恍惚，明顯高于其余2種(P<0.05)。見表3。

表3　無意識精神障礙不同臨床表現(xiàn)比較

2．2．2意識清晰的精神障礙不同臨床表現(xiàn)比較：意識清晰的精神障礙臨床上主要有精神分裂癥狀、癔病樣發(fā)作癥狀和性格改變3種表現(xiàn)。3種表現(xiàn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　意識清晰的精神障礙不同臨床表現(xiàn)比較

3討論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性疾病，也是肺外結(jié)核菌感染疾病中破壞力最強(qiáng)的一種，如果未經(jīng)有效治療，發(fā)病第4～8周后病情會逐漸惡化，甚至死亡，部分患者即使采取相應(yīng)的治療，仍有結(jié)核性30%的腦膜炎患者因病死亡，約50%的患者會遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。但由于結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液的變化及影像學(xué)檢查等方面和其他顱內(nèi)感染指標(biāo)無明顯差異，目前結(jié)核桿菌抗酸染色、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、結(jié)核抗體等結(jié)核桿菌病原學(xué)檢查指標(biāo)的項目均因檢驗效度相對較低而不能很好地應(yīng)用于臨床，因此多年來結(jié)核性腦膜炎的早期診斷困難的情況一直困擾著廣大醫(yī)療工作者[4]，早期診治是降低病死率、致殘率的關(guān)鍵。

一般來說，典型的結(jié)核性腦膜炎臨床診斷相對不難，但結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者因結(jié)核癥狀不明顯，且常伴有明顯的精神癥狀，臨床上對其早期診斷往往較困難，易被誤診為精神分裂癥、癔癥、細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎等，故臨床應(yīng)注意鑒別診斷[5]。由于近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病有明顯增高趨勢，特別是在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)病率較高，應(yīng)保持高度警惕，要認(rèn)識到結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)的多樣性以及非特異性，臨床工作中要特別注意結(jié)核性腦膜炎的早期即可出現(xiàn)腦實質(zhì)的損害而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，特別是精神癥狀，所以首診醫(yī)師如遇到以精神障礙為首發(fā)癥狀的疑似結(jié)核感染患者，應(yīng)首先排除軀體疾病所致的精神障礙，并詳細(xì)詢問病史、家族史，觀察患者細(xì)微的癥狀和不明顯體征，診治過程中仔細(xì)尋找自然結(jié)核菌感染的依據(jù)，如接觸史和肺及其他部位的結(jié)核病灶[6-7]。

結(jié)核性腦膜炎精神障礙前驅(qū)癥狀的及時發(fā)現(xiàn)可幫助及時正確地作出診斷。有結(jié)核接觸史的患者和家屬在發(fā)現(xiàn)精神活動異常時應(yīng)當(dāng)及時去醫(yī)院做相關(guān)檢查，防止因忽略結(jié)核性腦膜炎精神障礙前驅(qū)癥狀而延誤診治[8]。

對于有異常精神活動的患者應(yīng)及時給予相關(guān)的檢查，本研究結(jié)果說明結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者大多有腦CT和腦電圖的異常，可見影像學(xué)在結(jié)核性腦膜炎的診斷中具有較強(qiáng)的優(yōu)勢，但我們也不能因頭顱CT正常而過早否認(rèn)結(jié)核性腦膜炎，要多次復(fù)查，且一定要做增強(qiáng)掃描。頭顱增強(qiáng)掃描對結(jié)核性腦膜炎的診斷意義非常明顯；其陽性率可達(dá)90%，一般影像學(xué)上可以出現(xiàn)腦實質(zhì)粟粒樣結(jié)節(jié)、腦水腫、腦梗死、結(jié)核球、腦積水等各種表現(xiàn)，其中以腦積水最為常見，可以為結(jié)核性腦膜炎提供有利的診斷依據(jù)[9]。另外，本組患者均有不同程度的意識障礙，所以，臨床應(yīng)詳細(xì)詢問結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者的病史，及時了解患者的精神活動變化，可有效幫助早期診斷。

結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者的治療除早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律的應(yīng)用抗結(jié)核藥物，聯(lián)合應(yīng)用小劑量抗精神癥狀藥物外，還要做好心理護(hù)理工作。首先，要和病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系取得患者信任；其次，要細(xì)心觀察患者，發(fā)現(xiàn)病人心理上存在的主要矛盾并以良好的態(tài)度和患者接觸，使患者增加對醫(yī)生的信任度，以便把自己的內(nèi)心想法流露給醫(yī)護(hù)人員，再運用恰當(dāng)?shù)恼Z言技巧和措施解決患者精神上的痛苦，增加患者對治療疾病的信心[10]。

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(收稿 2015-06-20)

【中圖分類號】R529.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0057-02