喬婷婷　陳丹丹　鄭　蔚　張　葦　史艷萍　孫　萌

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院　鄭州　450014

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低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量組織酶原激活劑對(duì)缺血性腦卒中治療效果與安全性的Meta分析

喬婷婷陳丹丹鄭蔚△張葦史艷萍孫萌

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄭州450014

【摘要】目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量與低劑量重組組織纖溶酶原激活劑在缺血性腦卒中患者中應(yīng)用的安全性與有效性。方法檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、EMbase、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于重組組織纖溶酶原激活劑不同劑量安全性和有效性的隊(duì)列研究。結(jié)果低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量重組組織纖溶酶原激活劑在急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后效果 [OR=1.09(95% CI 0.91～1.29)，P=0.34]、腦出血發(fā)生率[OR=1.22(95% CI 0.76～1.97)，P=0.41]及3個(gè)月內(nèi)病死率[OR=1.10(95% CI 0.84～1.46)，P=0.49]方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論低劑量重組組織纖溶酶原激活劑在缺血性腦卒中患者治療效果與安全性方面與標(biāo)準(zhǔn)劑量重組組織纖溶酶原激活劑相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】重組組織纖溶酶原激活劑；腦卒中；Meta分析

腦血管病已成為我國(guó)城市和鄉(xiāng)村人群的第2位死亡原因，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康和生命安全[1]。靜脈注射重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)是被證實(shí)對(duì)急性缺血性卒中有效的治療藥物[2]。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南推薦rt-PA的注射劑量為0.9 mg·kg-1(最大劑量90 mg)[3-4]，而考慮到治療費(fèi)用和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用時(shí)會(huì)選擇低劑量rt-PA作為溶栓治療方案。日本一項(xiàng)大樣本研究也顯示低劑量即0.6 mg·kg-1可能更加適合亞洲人群，且能和標(biāo)準(zhǔn)劑量產(chǎn)生同等作用[4]。目前，對(duì)于中國(guó)急性腦卒中患者靜脈注射rt-PA的劑量學(xué)者們的意見(jiàn)仍不統(tǒng)一，因此本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，旨在探索缺血性腦卒中患者其靜脈注射rt-PA的劑量。

1資料與方法

1．1檢索策略檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、EMbase、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中，2016-02—1990-01關(guān)于重組組織纖溶酶原激活劑不同劑量安全性和有效性的隊(duì)列研究。英文檢索詞包括“cerebrovascular accident”、“stroke”、“ischemia”、“cerebral infarction“、“thrombosis”、“Acute Ischemic Stroke”、“thrombolytic treatment”、“thrombolysis”、“tissue plasminogen activator”、“rt-PA”、“alteplase”、“dose”；中文檢索詞為“中風(fēng)”、“腦卒中”、“急性缺血性腦卒中”、“急性腦梗死”、“溶栓治療”、“溶栓”、“重組組織纖溶酶原激活劑”、“纖溶酶原激活劑”、“劑量” 。

1．2文獻(xiàn)篩選對(duì)文獻(xiàn)題目與摘要進(jìn)行閱讀，初步篩選，然后對(duì)所選取的文獻(xiàn)全文進(jìn)行閱讀，再次篩選。文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)：所納入的文獻(xiàn)其研究設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)屬于隊(duì)列研究；研究對(duì)象為缺血性腦卒中患者；研究對(duì)象應(yīng)當(dāng)予低劑量rt-PA，其對(duì)照措施為標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA；結(jié)局指標(biāo)必須包含腦出血發(fā)生率、病死率，預(yù)后效果。

1．3資料提取2名研究人員統(tǒng)一提取相關(guān)資料，包括文獻(xiàn)出處、國(guó)家、重組組織纖溶酶原激活劑注射劑量、樣本量、溶栓治療時(shí)間、3個(gè)月內(nèi)病死率、腦出血發(fā)生率、預(yù)后效果即應(yīng)用改良蘭金評(píng)分量表(modified Rankin Scale，mRS)進(jìn)行評(píng)估。低劑量<0.85 mg·kg-1，0.85～0.9 5 mg·kg-1為標(biāo)準(zhǔn)劑量，把0.85 mg·kg-1作為節(jié)點(diǎn)是因?yàn)檠芯匡@示其與0.95 mg·kg-1的rt-PA具有相同的療效[5]。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用Rev Man 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于計(jì)數(shù)資料應(yīng)用比值比(odds ratio，OR)，若P>0.1，I2<50%，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析或采用描述性分析。

2結(jié)果

2．1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初次檢出1 022篇文獻(xiàn)，其中英文522篇，中文500篇。閱讀摘要與標(biāo)題，剔除綜述、病例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，初步納入20篇。仔細(xì)閱讀全文，剔除文獻(xiàn)15篇，剔除原因?yàn)椋?項(xiàng)研究?jī)H給患者應(yīng)用低劑量rt-PA，未應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量；3項(xiàng)研究是低劑量rt-PA與低劑量尿激酶進(jìn)行比較；4項(xiàng)研究未報(bào)告腦出血發(fā)生率。最終納入5篇英文文獻(xiàn)[6-10]。

2．2文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評(píng)分應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目是否為隨機(jī)、分配隱藏、盲法、基線(xiàn)可比性及是否進(jìn)行意向性分析，對(duì)退出和失訪(fǎng)是否進(jìn)行報(bào)道，文獻(xiàn)質(zhì)量分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)，文獻(xiàn)資料提取見(jiàn)表1。

表1　文獻(xiàn)一般資料

2．3Meta分析結(jié)果

2．3．1預(yù)后效果：納入5項(xiàng)研究，分析結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量組與低劑量組在缺血性腦卒中患者預(yù)后效果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[異質(zhì)性：χ2=5.30，P=0.26，I2=24%；OR=1.09(95%CI0.91～1.29)，P=0.34]。見(jiàn)圖1。

圖1　標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量組與低劑量組臨床預(yù)后效果

2．3．2腦出血發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量組與低劑量組在缺血性腦卒中患者腦出血發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[異質(zhì)性：χ2=2.53，P=0.64，I2=0%；OR=1.22(95%CI0.76～1.97)，P=0.41]。見(jiàn)圖2。

圖2　標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量組與低劑量組腦出血發(fā)生率

2．3．3病死率：研究顯示標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量組與低劑量組在缺血性腦卒中患者3月內(nèi)病死率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[異質(zhì)性：χ2=2.35，P=0.67，I2=0%；OR=1.10(95%CI0.84～1.46)，P=0.49]。見(jiàn)圖3。

圖3　標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量組與低劑量組患者病死率

3討論

研究顯示，低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑rt-PA在急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后效果、腦出血發(fā)生率及3月內(nèi)患者病死率方面均無(wú)差別。全世界腦卒中患者，發(fā)展中國(guó)家占85%，許多腦卒中患者不能夠及時(shí)行溶栓治療，造成這種現(xiàn)象最主要的原因是治療費(fèi)用偏高[11]。如果低劑量rt-PA在治療效果和安全性方面與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA無(wú)差異，那么于臨床應(yīng)用低劑量rt-PA會(huì)降低患者治療費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能達(dá)到有效的治療效果。因此本研究可以作為低劑量rt-PA于急性缺血性腦卒中患者中應(yīng)用的證據(jù)支持。由于臨床研究較難嚴(yán)格遵循雙盲和分配隱藏，本研究納入少量半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其證據(jù)力度不夠高，因此對(duì)結(jié)果應(yīng)客觀(guān)看待。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿 2015-08-18)

基金項(xiàng)目：2014年度河南省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(142102310352)

通訊作者：△鄭蔚，女，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，主管副院長(zhǎng)。主要研究方向：外科護(hù)理學(xué)，護(hù)理管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0048-03