張　建，　劉　建，　盛路新，　何維棟，　顧光學，　霍永峰

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科，　江蘇　連云港　222000)

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經(jīng)傷椎椎弓根復位或截骨減壓椎弓根釘固定植骨融合治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷

張建，劉建，盛路新，何維棟，顧光學，霍永峰

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇連云港222000)

【摘要】目的：探討經(jīng)傷椎椎弓根復位或截骨減壓椎弓根釘固定植骨融合治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷的臨床療效。方法：2011年1月至2012年12月，收治胸腰椎骨折伴脊髓損傷36例，所有病例采用后路經(jīng)傷椎椎弓根復位或截骨減壓相鄰椎弓根釘固定植骨融合治療。結果：術后傷椎椎體高度恢復至平均90%，Cobb角平均8.2度，術后椎管面積為正常的13.6%，36例獲得8～24個月隨訪，平均10.5月，最后一次隨訪神經(jīng)功能恢復情況：A級1例，B級4例，C級6例，D級15例，E級10例。結論：經(jīng)傷椎椎弓根復位或截骨減壓椎弓根釘固定植骨融合治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷，能夠恢復和維持傷椎高度和脊柱生理弧度，為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造條件，是治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷的一種有效方法。

【關鍵詞】胸腰椎；骨折；椎弓根釘固定；經(jīng)傷椎椎弓根；植骨；脊髓損傷

筆者自2011年1月至2012年12月，應用經(jīng)傷椎椎弓根復位或截骨減壓椎弓根釘固定植骨融合治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷16例。經(jīng)臨床觀察及隨訪，取得較好的臨床療效。現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料:本組36例，男22例，女14例，年齡32～60歲，平均39歲。墜落傷15例，交通傷11例，砸傷10例。傷后至手術時間2～12d，平均4.2d，骨折部位：T9骨折3例，T11骨折2例，T12骨折12例，L1骨折10例，L2骨折4例，L3骨折5例。神經(jīng)功能按按Frankel分級：A級5例，B級6例，C級17例，D級7例，E級1例，D級與E級可認為恢復良好。本組Cobb角5～10度4例，11～20度18例，21～30度14例，平均18.5度，椎管按Wolter分型：I度15例(侵犯椎管1/3)，受壓指數(shù)為1；Ⅱ度16例(侵犯椎管2/3)，受壓指數(shù)為2；Ⅲ度1例(侵犯椎管完全占位)，受壓指數(shù)為5；平均受壓指數(shù)1.5。椎管阻塞面積為48.6%。

1.2手術方法:全身麻醉后，俯臥位，C臂機透視出傷椎，以此棘突位置為中心取正中切口，依次切開皮膚，深筋膜，胸腰筋膜，剝開椎旁肌，充分暴露傷椎及相鄰椎體椎板，關節(jié)突關節(jié)，橫突。在傷椎及相鄰椎體椎弓根進針點處開口，插入導針，透視確定無誤后攻絲，測深，選擇合適直徑長度椎弓根釘置入相鄰椎體。再次透視確定椎弓根釘位置深度無誤后，咬除傷椎全椎板或傷側較重椎板，黃韌帶，吸除血腫，暴露硬脊膜及神經(jīng)根。然后連接椎弓根釘連接桿并適度撐開復位壓縮椎體。然后咬除或磨除雙側或單側傷側椎弓根內(nèi)側壁形成進入傷椎椎體通道，注意保護神經(jīng)根和硬膜外靜脈叢，術中探查突入椎管骨塊能用專用復位器復位且復位穩(wěn)定，則直接復位。如探查突入椎管骨塊粉碎且不能復位則可行經(jīng)椎弓根環(huán)形“涵洞塌陷法”截骨，并咬除傷椎上下髓核，咬除終板軟骨，根據(jù)透視確定傷椎間隙長度恢復，量取適中長度寬度鈦網(wǎng)并植骨置入該間隙。透視確定椎體高度恢復，椎管無壓迫，脊髓周圍有適度空間，調(diào)整椎弓根連接桿固定。最后咬除傷椎及上下橫突及關節(jié)突植骨融合。清點敷料，止血，沖洗，放置引流管，并逐層縫合切口。術后常規(guī)使用抗生素1d，20%甘露醇250mL靜脈滴注，2次/d，地塞米松10mg靜推，1次/d，共3d。常規(guī)應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術后2～3周腰背支具保護下功能鍛煉。

1.3影像學評估:術前術后及隨訪時正側位X線片用以骨折分類，骨折愈合觀察，畸形測量包括Cobb角，傷椎高度，水平移位。術前常規(guī)對傷椎椎體及椎弓根作CT掃描，觀察傷椎椎弓根是否完整，突入椎管骨塊的形態(tài)及椎管阻塞面積。術前常規(guī)性胸腰椎MR了解脊髓損傷情況。術后傷椎CT掃描，觀察傷椎骨椎管骨塊復位，椎管阻塞面積，及骨折折愈合情況。

2結果

本組病例手術順利完成，圍手術期安全，未發(fā)生與手術相關的并發(fā)癥。36例均獲得隨訪，隨訪時間8～個24月，平均10.5月。術后傷椎椎體高度恢復至平均90%，Cobb角平均8.2度，椎管阻塞面積為正常的13.1%，與術前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1)。

表1　手術前后患椎影像學表現(xiàn)

神經(jīng)功能恢復情況：神經(jīng)功能按按Frankel分級：術前A級5例，B級6例，C級17例，D級 7例， E級1例，術后A級1例，B級4例，C級6例，D級15例，E級10例，與術前相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3討論

胸腰椎爆裂骨折是由軸向負荷所致的脊柱前柱，中柱損傷。該類骨折可導致椎體的不穩(wěn)定及神經(jīng)病變發(fā)生。應早期手術減壓，盡量恢復椎管形態(tài)及椎體高度，促進脊髓及神經(jīng)的恢復[2]。經(jīng)傷椎椎弓根復位或截骨減壓椎弓根釘固定植骨融合術治療存在脊髓損傷的胸腰椎骨折，術中及術后效果均較理想。

研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根進入椎體的探針可以到達椎體各部位，其結果表明腰椎爆裂骨折多為上終板破裂，較少合并下終板骨折，且椎弓根多為完整[3]。因此，經(jīng)傷椎椎弓根對骨折復位減壓具有可行性，較跨傷椎間接復位及側前方減壓的效果優(yōu)勢明顯，主要表現(xiàn)在：①椎體高度恢復。以傷椎椎弓根為支點，利用杠桿原理，撬撥可較好恢復椎體高度②椎管直接減壓，通過破壞傷椎椎弓根內(nèi)側壁進入椎管，用腰椎特器可將突入椎管大骨塊直接復位，一般大骨塊復位后比較穩(wěn)定，不會再次突入椎管對脊髓造成壓迫。如突入椎管為粉碎骨塊，不能完全復位，經(jīng)傷側雙側椎弓根可行“涵洞塌陷法”截骨達到完全減壓效果。③較側前方減壓具有避開前路解剖復雜，操作簡單，副損傷少，失血少，同樣能徹底減壓固定融合特點。

胸腰椎爆裂骨折后柱的牢固融合極其重要。既往只有側前方減壓才能植骨，現(xiàn)在后側椎板和橫突間植骨[4]可達到270度融合。較前路減壓植骨融合具有副損傷小，避免損傷腰動脈，有利于側支循環(huán)恢復，有利于植骨融合。當然如骨塊合并硬脊膜前方破裂，腦脊液外滲時，減壓難度將增大，術中將仔細操作。

經(jīng)傷椎椎弓根復位或截骨減壓椎弓根釘固定植骨融合治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷的注意事項：①病例選擇上嚴格按照手術適應癥執(zhí)行;②破壞傷椎椎弓根內(nèi)側壁時注意保護該處神經(jīng)根及硬脊膜，可用雙極電凝徹底止血椎體靜脈叢，術后可用止血紗布通過椎弓根通道植入椎體內(nèi)達到止血效果;③一般是通過傷椎相鄰椎弓根釘適度撐開復位再復位突入椎管骨塊;④完成復位固定后，常規(guī)再次探查椎管內(nèi)骨塊復位情況，骨塊是否穩(wěn)定，為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造條件。 本研究中，傷椎高度、Cobb角及椎管阻塞面積與術前比較，均有改善，差異有統(tǒng)計學意義，表明該手術方式能較好地恢復椎體高度及生理曲度。神經(jīng)功能的恢復情況與術前相比，除完全癱瘓的病例外，均有不同程度恢復，差異有統(tǒng)計學意義，表明該方法能為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造條件。因此，經(jīng)傷椎椎弓根復位或截骨減壓椎弓根釘固定植骨融合治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷是一種有效方法，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1]韋良臣，尹慶水，吳增輝,等.后路減壓椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2004,19(4)：259～260.

[2]Singh K, VaccaroAR, EichenbanmMD, et al. The surgical management of thorcolumbar injurief[J].Spinal Cord Med, 2004, 27(1): 95～101.

[3]杜心如，趙玲秀，石繼川,等.經(jīng)傷椎椎弓根復位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2007,25(3)；239～242.

[4]袁文.胸腰椎骨折外科治療相關問題探討[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006,22(1)：8～10.

【基金項目】江蘇省連云港市衛(wèi)生局科研項目，(編號:L20142266)

【文章編號】1006-6233(2016)06-0974-03

【文獻標識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.034