仇世蓉

【摘要】 小兒化膿性腦膜炎的最常見病原體是腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和B型流感嗜血桿菌， 本病的病死率較高， 后遺癥較多， 但近年來由于抗生素的日新月異以及微生物學(xué)的驚人進(jìn)展， 為本病的診斷和治療提供了有利的條件， 因而獲得了明顯的進(jìn)步， 現(xiàn)簡要介紹兒童化膿性腦膜炎近年來的診斷和治療新進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 化膿性腦膜炎；小兒；病死率；后遺癥；抗生素；微生物學(xué)；診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.193

化膿性腦膜炎是小兒尤其是嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。流行病學(xué)在化膿性腦膜炎最常見的病原菌是腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和B型流感嗜血桿菌[1]。細(xì)菌性腦膜炎的病死率較高， 治療后生存者中有不少患兒合并有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此， 化膿性腦膜炎的診斷和治療是一個(gè)不容忽視的問題。但近年來由于抗生素的日新月異以及微生物學(xué)的驚人進(jìn)展， 為本病的診斷和治療提供了有利的條件， 因而獲得了明顯的進(jìn)步。本文簡要介紹兒童化膿性腦膜炎近年來的診斷和治療新進(jìn)展。

1 化膿性腦膜炎的診斷

1. 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液診斷：腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)。典型的化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞數(shù)明顯升高， 蛋白定量>500 mg/L， 糖一般低下， 氯化物也隨之降低。取腦脊液時(shí)， 穿刺外傷致腦脊液紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞增多， 要對(duì)其校正， 方法為：當(dāng)腦脊液存有700×106/L紅細(xì)胞， 則白細(xì)胞總數(shù)為原有白細(xì)胞總數(shù)減去1×106/L白細(xì)胞[2]。腦脊液涂片檢查前， 腦脊液需離心， 取沉淀物作染色涂片檢查， 培養(yǎng)在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行， 否則陽性率極低。未經(jīng)治療的早期（<2 d）， 化膿性腦膜炎患兒腦脊液中大部分為中性粒細(xì)胞， 后期單核細(xì)胞明顯增高?；撔阅X膜炎的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查分為滲出、增殖及修復(fù)3期[3]， 不同期相及其腦脊液細(xì)胞學(xué)的改變與細(xì)菌的毒性、患兒的自身抗病能力和抗生素的療效等因素有關(guān)。對(duì)于部分治療后的化膿性腦膜炎， 單從細(xì)胞計(jì)數(shù)難以與結(jié)核性腦膜炎相鑒別， 但腦脊液細(xì)胞學(xué)可以從細(xì)胞形態(tài)作出較可靠的診斷， 為臨床治療提供可靠的依據(jù)。①對(duì)流免疫電泳：該方法用已知抗體檢測(cè)腦脊液中的抗原， 可用作流腦、流感桿菌腦炎、肺炎鏈球菌腦炎快速診斷。②用熒光素標(biāo)記已知抗體， 再加入腦脊液， 再用熒光素顯微鏡觀察抗原抗體反應(yīng)， 其法可快速作出診斷。③腦脊液的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查：此種方法可較培養(yǎng)法能快速診斷出腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌等腦膜炎。④腦脊液16srRNA基因檢測(cè)：基因檢測(cè)較培養(yǎng)法有高度保守性及靈敏性， 只要有細(xì)菌存在， 均可通過基因檢測(cè)法而檢測(cè)出[4]。⑤腦脊液的腫瘤壞死因子（TNF-α）：TNF-α主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 能激活T細(xì)胞和刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體。TNF-α是炎癥反應(yīng)過程中最早出現(xiàn)并且最重要的炎癥介質(zhì)之一?；撔阅X膜炎時(shí)， 腦脊液TNF-α往往明顯增高[5]。⑥腦脊液胰島素樣生長因子 -Ⅱ （IGF-Ⅱ）及IGF-結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）?；撔阅X膜炎時(shí)， 由于缺氧、缺血等刺激[6]， 可促使腦內(nèi)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌IGF-Ⅱ及IGFBP-3， 使其濃度明顯增高， 亦可作為診斷化膿性腦膜炎的參考指標(biāo)。腦脊液中IGF濃度明顯升高時(shí)， 可促進(jìn)腦組織對(duì)葡萄糖的利用[7]， 故而腦脊液中葡萄糖降低。⑦腦脊液酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。⑧腦脊液鱉蛛溶解物試驗(yàn)。⑨腦脊液的C反應(yīng)蛋白：革蘭陰性桿菌。腦膜炎時(shí)， 腦脊液及血C反應(yīng)蛋白濃度較革蘭陽性菌組及正常組明顯增高。檢測(cè)血清與腦脊液中C反應(yīng)蛋白含量變化， 為快速診斷化膿性腦膜炎病原菌類型的有用輔助方法之一 [8]。⑩化膿性腦膜炎患兒， 免疫球蛋白（IgM）明顯增高， 如>30 mg/L， 基本可排除病毒感染。

1. 2 化膿性腦膜炎的CT和核磁共振成像（MRI）檢查 化膿性腦膜炎早期CT掃描常常未見異常， 后期基底池、大腦縱裂和脈絡(luò)膜叢CT掃描常常顯示密度增高。腦實(shí)質(zhì)如見局限性或彌漫性低密度區(qū)， 常常提示并發(fā)腦炎， 還常常并發(fā)腦積水、硬膜下積液或積膿等。行MRI掃描， 能清晰地顯示大腦表面腦池、腦室、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)各部位病變的范圍、性質(zhì)和程度[9]。MRI腦膜早期病變主要累及頂部腦凸面及前縱裂池。腦膜炎癥常累及硬腦膜， 引起硬腦膜下積液或積膿[10]。炎癥晚期蛛網(wǎng)膜下腔及腦底增厚粘連， 腦脊液循環(huán)通路受阻， 導(dǎo)致交通性或梗阻性腦積水。

2 化膿性腦膜炎的治療

2. 1 抗生素治療 用藥原則：因化膿性腦膜炎病情較重， 故應(yīng)選擇能容易透過血腦屏障及對(duì)病原菌敏感的藥物。對(duì)大多數(shù)化膿性腦膜炎， 經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢曲松和頭孢噻肟鈉， 待腦脊液培養(yǎng)結(jié)果出來以及根據(jù)用藥效果再選擇用藥[11]。氨基糖甙類有時(shí)可作為添加劑， 但不能單獨(dú)應(yīng)用， 因?yàn)榘被沁邦愲m具有殺菌作用， 但由于不容易透過血腦屏障， 故效果欠佳。鞘內(nèi)注射氨基糖甙類無效， 腦室給藥的病死率反較全身給藥高[12]。對(duì)于免疫功能低下者， 或近期頭部外傷或頭部手術(shù)的患者， 容易合并革蘭陰性菌和革蘭陽性菌腦膜炎， 故予抗革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的廣譜抗生素， 如萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶。利福平聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶類抗生素能減輕腦損傷， 預(yù)后較好。其他較少應(yīng)用的有碳青霉烯類抗生素， 如美羅培南。亞胺培南不宜用于治療細(xì)菌性腦膜炎， 因易發(fā)生抽搐。

2. 2 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 化膿性腦膜炎本身可釋放大量內(nèi)毒素以及抗生素殺死致病菌后， 內(nèi)毒素釋放更為明顯， 進(jìn)一步加重病情。適當(dāng)使用腎上腺皮質(zhì)激素， 可以緩解病情[13]：①減輕腦膜的炎癥反應(yīng)；②降低顱內(nèi)高壓；③減輕腦膜炎的各種后遺癥；④調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）蛋白[14]， 保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。常用地塞米松0.5 mg/（kg·d）， 分4次靜脈注射， 一般連用2～3 d。

2. 3 并發(fā)癥的治療

2. 3. 1 硬膜下積液 顱骨透照試驗(yàn)， 頭顱B超、CT、核磁共振影像學(xué)檢查[15]有助于確診及了解病情。當(dāng)超聲檢查液體直徑<0.5 cm， 可待其自行吸收， 0.5～1.0 cm可行診斷性穿刺， >1.5 cm需穿刺治療。首次穿刺不超過15 ml， 以后每次不超過30 ml， 以免顱壓驟降或反跳。開始可每日穿刺， 3～5次后改為隔日1次， 總次數(shù)以10～15次為宜， 合并積膿者可局部注射抗生素。如反復(fù)穿刺依然效果不佳， 癥狀體征不減輕， 可手術(shù)摘除囊膜， 以免引起腦萎縮或神經(jīng)后遺癥。

2. 3. 2 腦室管膜炎 除靜脈采用敏感抗生素外， 還可向側(cè)腦室插入導(dǎo)管[16]， 每日或隔天注入有效抗生素， 至腦脊液培養(yǎng)陰性和常規(guī)化驗(yàn)接近正常。

2. 3. 3 腦積水 手術(shù)治療， 包括正中粘連松解術(shù)、導(dǎo)水管擴(kuò)張和腦脊液分流術(shù)等。

2. 4 對(duì)癥和支持治療

2. 4. 1 危重期嚴(yán)密觀察病情變化， 注意監(jiān)測(cè)生命體征， 及時(shí)處理顱內(nèi)高壓， 控制驚厥發(fā)作。

2. 4. 2 可輸注血漿、丙種球蛋白， 提高患兒抵抗力。液體輸入量控制在60～80 ml/（kg·d）， 注意血電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。因化膿性腦膜炎易并發(fā)低鈉血癥[17]， 可能與抗利尿激素（ADH）的不適宜分泌和尿鈉的大量丟失有關(guān)， 故對(duì)低鈉血癥者應(yīng)酌情補(bǔ)充鈉鹽。

2. 5 化膿性腦膜炎的中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為化膿性腦膜炎屬于溫病范疇， 因人體正氣內(nèi)虛， 感受“溫?zé)嵋叨尽敝岸l(fā)病。故治療上急性期以清熱解毒為基本原則， 如予黃芩、黃連、大青葉、板藍(lán)根等， 以協(xié)助西藥盡快控制感染。若病情遷延， 耗氣傷陰者， 則應(yīng)祛邪扶正兼顧。方劑諸如醒腦通絡(luò)方、復(fù)方四黃湯、牛黃抱龍丸、犀角地黃丸、紫雪散等。在疾病恢復(fù)期， 應(yīng)注意加強(qiáng)體能訓(xùn)練， 減少后遺癥的發(fā)生。對(duì)出現(xiàn)失語、失聰、肢體癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者， 應(yīng)給予中藥針灸、推拿等治療。此時(shí)中藥可選用益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)之品， 如太子參、龜板、生地、玄參、牛膝、當(dāng)歸、丹參等治療， 以促進(jìn)病情恢復(fù)。

3 化膿性腦膜炎的康復(fù)

早期給予營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療。定期監(jiān)測(cè)患兒的發(fā)育， 如有異常， 盡早給予相應(yīng)的康復(fù)功能訓(xùn)練， 如腦干誘發(fā)電位的檢查， 以期發(fā)現(xiàn)是否并發(fā)聽力障礙。

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[收稿日期：2016-03-03]