陜西省榆林市第二醫(yī)院 (榆林719000)

高媛媛　惠　勇

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布比卡因與不同劑量舒芬太尼用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)患者血流動力學(xué)及安全性影響研究

陜西省榆林市第二醫(yī)院 (榆林719000)

高媛媛惠勇

摘要目的：觀察布比卡因與不同劑量的舒芬太尼用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)血流動力學(xué)的影響及安全性。 方法：將行剖宮產(chǎn)術(shù)的114例產(chǎn)婦依據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者均分成A、B、C三組，各38例。全部病患給予相同劑量(5mg)布比卡因，并聯(lián)合不同劑量舒芬太尼，其中A 組予舒芬太尼5 μg，B 組予舒芬太尼 7.5 μg，C 組予舒芬太尼 10 μg，比較三組患者術(shù)中收縮壓、MAP值等指標(biāo)。結(jié)果：A、B、C三組各時間點的Apgar評分、MAP、收縮壓、舒張壓以及麻醉疼痛評估情況比較差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)意義；C組不良反應(yīng)情況明顯高于A、B兩組，分別比較差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：相同布比卡因劑量條件下復(fù)合5～7.5 μg的舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下隙阻滯行剖宮產(chǎn)術(shù)時的麻醉效果較佳，安全性高。

主題詞布比卡因/治療應(yīng)用舒芬太尼/治療應(yīng)用蛛網(wǎng)膜神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)血流動力學(xué)

近年來，因硬膜外-蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合阻滯即腰硬聯(lián)合麻醉方法麻醉效果好且確切、起效快而在剖宮產(chǎn)術(shù)中受到廣泛應(yīng)用，但是這種麻醉方法使用后可對血流動力學(xué)造成不同程度的影響[1]。目前臨床研究認(rèn)為行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時形成的阻滯平面的高低與產(chǎn)婦體質(zhì)量、身高等因素的相關(guān)性不大，發(fā)生的低血壓主要受局部麻醉藥劑量的影響[2-3]。本研究觀察布比卡因與不同劑量的舒芬太尼用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)血流動力學(xué)的影響及安全性的影響 ，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料收集我院2013年5月至2015年5月收治的進行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦114例，均為初產(chǎn)婦，且在剖宮術(shù)前均禁食6h。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦都行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I級剖宮產(chǎn)術(shù)；②所有產(chǎn)婦的心、肝、腎等重要臟器的功能不存在異常；③所有產(chǎn)婦都簽署了知情同意書；④本次研究獲得了醫(yī)院倫理會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)前胎兒宮內(nèi)窘迫及高危妊娠的產(chǎn)婦；②心、肝、腎等重要臟器的功能存在障礙的產(chǎn)婦；③有神經(jīng)、精神病疾病史的產(chǎn)婦；④存在藥物濫用史、阿片類藥物過敏史的產(chǎn)婦；⑤未簽署知情同意書的產(chǎn)婦。依據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者均分成A、B、C三組，每組各38例。其中A組年齡22～29歲，體質(zhì)量60～84kg，身高152～163cm，單活胎，孕周38～40周；B組年齡23～29歲，體質(zhì)量58～86kg，身高151～164cm，單活胎，孕周37～41周；C組年齡22～30歲，體質(zhì)量59～84kg，身高153～164cm，單活胎，孕周為38～41周。觀察比較三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、孕周等一般臨床資料差異，不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，是有可比性。

2方法

2.1配制蛛網(wǎng)膜下隙注射用藥物：取2ml 0.75%的布比卡因注射液+1ml 10%的葡萄糖注射液配制為重比重混合液，從混合液中各取1ml應(yīng)用于三組(含5mg布比卡因)，并且A組復(fù)合舒芬太尼0.1 ml+生理鹽水0.1 ml(含5μg舒芬太尼)；B組復(fù)合舒芬太尼0.15 ml+生理鹽水0.05 ml(含7.5μg舒芬太尼)；C組復(fù)合舒芬太尼0.2ml(含10μg舒芬太尼)。硬膜外麻醉用藥為2%的利多卡因。

2.2麻醉方法：產(chǎn)婦進入手術(shù)室后將其靜脈開放，經(jīng)靜脈輸注15ml/(kg·h)的復(fù)方乳酸鈉，并通過鼻導(dǎo)管吸入流量為2L/min的氧氣，運用多功能檢測儀對產(chǎn)婦的心率、NIBP(無創(chuàng)血壓)、SpO2(動脈血氧濃度)、ECG(心電監(jiān)測)、呼吸頻率進行連續(xù)監(jiān)測。所有產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，并選取腰2～腰3間隙作為穿刺點，經(jīng)由空氣阻力消失法將硬膜外腔準(zhǔn)確定位后，將25G腰麻針放置入，其針口朝向產(chǎn)婦頭側(cè)，在突破腦膜流出腦脊液以后，分別向A組注入5mg布比卡因+5μg舒芬太尼，B組5mg布比卡因+7.5μg舒芬太尼，C組5mg布比卡因+10μg舒芬太尼，速率為0.1ml/s，在留置好硬膜外導(dǎo)管以后馬上取平仰臥位并向左外側(cè)傾斜約150，15min之后進行手術(shù)，手術(shù)過程中如果硬膜外需要用藥則使用2%的利多卡因，5ml/次。對于麻醉過程中發(fā)生的低血壓(收縮壓小于90mmHg或者麻醉以后收縮壓比基礎(chǔ)值下降的幅度超過25%)，經(jīng)靜脈輸注5mg麻黃堿，必要情況下重復(fù)給藥。

2.3評價指標(biāo)：產(chǎn)婦手術(shù)結(jié)束時疼痛(使用VAS視覺模擬評分[4]進行評估)及肌肉松弛的評估：疼痛程度分為劇痛、脹痛、不痛；肌肉松弛程度分為很松、較松、不松。

2.4觀察指標(biāo):利用針刺法對感覺阻滯平面進行測定，注入藥物5min內(nèi)測定5次， 1次/min，將最高感覺阻滯平面記錄下來；比較三組新生兒Apgar評分[5]、產(chǎn)婦術(shù)中各時點心率/脈率及手術(shù)時間；比較三組產(chǎn)婦麻醉后每分鐘術(shù)中MAP值、術(shù)中舒張壓值及收縮壓值；比較三組產(chǎn)婦麻醉疼痛評估情況及肌肉松弛情況，用以評估產(chǎn)婦的麻醉質(zhì)量；比較兩組病患不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié)果

1三組新生兒和產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)情況A、B、C三組產(chǎn)婦最大的感覺麻醉阻滯水平均處于L4～5平面，三組比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組需要硬膜外麻醉才可施行手術(shù)1例(2.63%)，B組0例(0.00%)，C組0例(0.00%)，比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中各組產(chǎn)婦SpO2在各檢測時間點均為100%，無明顯波動；各組產(chǎn)婦在手術(shù)中各個時間點的心率/脈率以及手術(shù)時間比較均無明顯差異，不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組新生兒Apgar評分之間差異并不明顯，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　三組新生兒Apgar評分、產(chǎn)婦術(shù)中各時點心率/脈率及手術(shù)時間±s)

注：三組間各指標(biāo)比較，P>0.05

2三組術(shù)中MAP、收縮壓、舒張壓的值A(chǔ)、B、C三組術(shù)前及術(shù)中個時間點MAP比較差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組麻醉后3、5、10、15min時MAP值均明顯低于麻醉前，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組麻醉后1、3、5、10、15min時的MAP值均明顯低于麻醉前，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)A、B、C三組術(shù)前及術(shù)中個時間點的收縮壓比較差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A、B、C組麻醉后1、3、5、10、15min時的收縮壓值均明顯低于麻醉前，比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B、C三組術(shù)前及術(shù)中個時間點的舒張壓比較差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A、B組麻醉后3、5、10、15min時的舒張壓值均明顯低于麻醉前，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組麻醉后1、3、5、10、15min時的舒張壓值均明顯低于麻醉前，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　三組術(shù)中MAP、收縮壓、舒張壓數(shù)值±s)

注：每一指標(biāo)各組與治療前比較，#P>0.05；每一指標(biāo)各組間比較，#P>0.05

3三組麻醉疼痛評估和肌肉松弛度比較A、B、C三組病患麻醉后疼痛評估情況以及肉松弛情況比較差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　三組麻醉疼痛評估和肌肉松弛度情況比較[n(%)]

注：各組比較，P>0.05

4三組病患不良反應(yīng)發(fā)生情況C組發(fā)生惡心嘔吐、低血壓、瘙癢及使用麻黃素的情況均明顯高于A、B兩組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4　三組病患不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

注：C組分別與A 、B兩組比較，P<0.01

討論

腰硬聯(lián)合麻醉現(xiàn)今已是臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方法，其麻醉療效較好、起效也快[6]。由布比卡因配置的重比重液行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯為腰硬聯(lián)合麻醉常采取的臨床麻醉方法，推薦劑量在10～15mg之間[7]。舒芬太尼為一種療效很強的阿片類μ受體激動劑，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下隙注射舒芬太尼時能夠直接對脊髓的阿片類受體進行刺激，從而起到鎮(zhèn)痛效果同時還能夠延長阻滯感覺神經(jīng)的時間[8-9]。為了研究局部麻醉藥物的最少使用劑量以達(dá)到減輕及避免藥物引起的血流動力學(xué)變化和其他發(fā)生不良反應(yīng)對母嬰造成的影響的目的，本次研究采取相同小劑量的布比卡因(5mg)聯(lián)合不同劑量的舒芬太尼(5μg、7.5μg、10μg)運用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，并且進行相關(guān)指標(biāo)的臨床觀察和比較。

本次研究結(jié)果顯示：A、B、C三組各時間點的Apgar評分、MAP、收縮壓、舒張壓以及麻醉疼痛評估情況比較差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)意義。這表明固定劑量的布比卡因聯(lián)合適當(dāng)劑量范圍內(nèi)的舒芬太尼對蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病患的血流動力學(xué)的影響并不顯著。其原因可能是布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔小劑量使用時對病患的血流動力學(xué)所造成的影響較輕微，難以使之產(chǎn)生較大的波動；而舒芬太尼屬阿片類藥物，當(dāng)其于鞘內(nèi)注射時以阻滯感覺神經(jīng)為主，且較少作用于血壓下降。A、B、C三組病患麻醉后疼痛評估情況比較差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)意義；A、B、C三組病患麻醉后肌肉松弛情況比較差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)意義。這表明布比卡因聯(lián)合適當(dāng)劑量范圍內(nèi)的舒芬太尼能夠有效的鎮(zhèn)痛，適當(dāng)?shù)脑黾邮娣姨峥梢暂p微的增加對病患的鎮(zhèn)痛效果；同時，在增加舒芬太尼劑量后，病患的肌松作用并沒用任何改觀，也在一定程度上說明舒芬太尼可能沒有較強的肌松作用。這也與相關(guān)研究結(jié)果所得結(jié)論相一致[10]。

在使用舒芬太尼于蛛網(wǎng)膜下隙麻醉時，機體對麻醉藥物的吸收以蛛網(wǎng)膜下隙的靜脈叢微量緩慢的吸收入學(xué)為主，且經(jīng)血液稀釋以及產(chǎn)婦自身肝的吸收分解以及胎盤的屏障作用，胎兒體內(nèi)的舒芬太尼及其微量，作用輕微[11]。因此，各組新生兒Apgar評分之間差異并不明顯，比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義。C組發(fā)生惡心嘔吐、低血壓、瘙癢及使用麻黃素的情況均明顯高于A、B兩組，比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。這表明蛛網(wǎng)膜下隙對神經(jīng)的阻滯效果并不完善，無法有效的減少不良反應(yīng)的發(fā)生，而且在使用舒芬太尼劑量達(dá)10μg時，病患惡心嘔吐、低血壓、瘙癢的發(fā)生率均存在一定程度的增加，進而增加了麻黃素的使用概率。

綜上所述，使用布比卡因聯(lián)合舒芬太尼進行蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)阻滯，舒芬太尼的最佳劑量為5～7.5μg。該劑量既可以滿足臨床需求，同時幾乎不對血流動力學(xué)造成影響，安全可靠，具有重要的臨床價值。

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(收稿:2015-11-16)

【中圖分類號】R614

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.57