四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科(成都 610000)

曾振宇　周文霞△

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不同再灌注時(shí)間對(duì)Q波型急性心肌梗死患者心室重構(gòu)以及左心功能的影響*

四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科(成都 610000)

曾振宇周文霞△

摘要目的：探討不同再灌注時(shí)間對(duì)Q波型急性心肌梗死患者心室重構(gòu)以及左心功能的影響。方法：選取Q波型急性心肌梗死患者394例，根據(jù)再灌注時(shí)間的不同分A、B、C三組，其中A組170例灌注時(shí)間t<12 h；B組118例灌注時(shí)間12h

主題詞心肌梗塞/病理生理學(xué)心室重構(gòu)心肌再灌注

急性心肌梗死多由于患者冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)性、急性缺氧缺血，最終造成患者心肌壞死。通常對(duì)于處于冬眠狀態(tài)或頓抑狀態(tài)的心肌盡快采取治療措施恢復(fù)心肌功能決定了該疾病的預(yù)后。據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，急性心肌梗死的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子為左心功能的異常[1]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可以對(duì)患者左心功能實(shí)現(xiàn)一定的改善，對(duì)冬眠心肌功能有所恢復(fù)[2-3]，但有關(guān)具體何時(shí)采用該方法治療Q 波型急性心肌梗死患者進(jìn)行治療，以及不同灌注時(shí)間對(duì)患者心室重構(gòu)以及左心功能影響的報(bào)道則較少。為探討不同再灌注時(shí)間對(duì)Q波型急性心肌梗死患者心室重構(gòu)以及左心功能的影響，筆者對(duì)近四年來(lái)于其所在醫(yī)院就診的Q 波型急性心肌梗死患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下 。

資料與方法

1一般資料選取于2012年11月至2015年8月就診于我院的Q波型急性心肌梗死患者394例，入選患者均為首次患病，且病情發(fā)生與入院時(shí)間在24h以內(nèi)。其中男性204例，女性190例，年齡29～78歲，平均(56.35±10.43)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初步診斷患者臨床癥狀符合 Q 波型急性心肌梗死癥；②出現(xiàn)缺血性胸痛時(shí)長(zhǎng)大于30min，且患者含服硝酸甘油后癥狀未能得到緩解；③冠脈造影顯示患者TIMI血流 0或1級(jí)；④對(duì)本研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受溶栓治療者；②患有惡性腫瘤、嚴(yán)重血液性疾病者。入選患者按再灌注時(shí)間的不同分為A、B、C三組，每組再灌注時(shí)間分別為：t<12 h、12h0.05)，具有可比性。

2研究方法對(duì)入選患者均詳細(xì)進(jìn)行其病史的記錄以及常規(guī)檢查，包括血糖、血脂、血壓等檢查。術(shù)前給予阿司匹林以及氯吡格雷口服制劑各 300mg，術(shù)后將劑量分別降低為100mg以及75mg。且治療過(guò)程中給予患者β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、低分子肝素以及他汀類降脂藥。住院期間根據(jù)患者心率、肝功能等情況調(diào)節(jié)以上藥物劑量。

手術(shù)過(guò)程中采用1%利多卡因注射液對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉后于患者右側(cè)橈動(dòng)脈或者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將穿刺置入患者動(dòng)脈鞘管中，并通過(guò)造影管線的引導(dǎo)將造影管送至左、右冠狀動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)多方位投照確定罪犯血管位置，最終將導(dǎo)引導(dǎo)管以及導(dǎo)引導(dǎo)絲送至冠狀動(dòng)脈口以及罪犯血管遠(yuǎn)端。若治療中遇到嚴(yán)重血栓負(fù)荷時(shí)，先采用抽吸導(dǎo)管將血栓抽離，再用球囊進(jìn)行擴(kuò)張后灌流。

結(jié)果

1各組基線資料比較三組之間的性別、高血壓史、高血脂史、糖尿病史以及吸煙史方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組之間的年齡、血鉀濃度、血清肌酐濃度、LVEF情況比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表 1 、 2。

表1　各組計(jì)數(shù)基數(shù)資料比較 [n(%)]

表2　 各組計(jì)量基數(shù)資料比較 [n(%)]

2各組治療前后灌注異常情況比較各組患者在治療前左前降支支配、右冠脈支配以及左回旋支支配的截?cái)喙嘧惓Ｇ闆r比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)不同時(shí)間再灌注治療后患者左前降支支配、右冠脈支配以及左回旋支支配的截?cái)喙嘧惓Ｇ闆r得到明顯改善(P<0.05)。治療后三組間左前降支支配、右冠脈支配以及左回旋支支配的截?cái)喙嘧惓８纳魄闆r具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)果顯示越早的采取再灌注患者左前降支支配、右冠脈支配以及左回旋支支配的截?cái)喙嘧惓８纳瞥潭仍矫黠@，見表3。

表3　治療前各組患者治療前后灌注異常情況發(fā)生率比較(%)

注：與治療前比較，△P<0.05

3各組住院期間心室重構(gòu)以及左心功能差異比較各組患者在住院前短軸縮短率、左心室舒張末期直徑以及LVEF比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)不同時(shí)間再灌注治療后患者短軸縮短率以及LVEF較治療前明顯升高(P<0.05)、左心室舒張末期直徑較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后三組間短軸縮短率、左心室舒張末期直徑以及LVEF具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)果顯示越早的采取再灌注患者短軸縮短率以及LVEF較治療前升高程度越明顯，同時(shí)左心室舒張末期直徑較治療前降低程度更明顯，見表4。

表4　各組患者住院前左心功能差異比較

注：與治療前比較，△P<0.05

討論

冠心病是目前臨床上發(fā)病率及病死率極高的一類疾病，包括心絞痛、缺血性心力衰竭、無(wú)癥狀心肌缺血、心肌梗死以及猝死5類，其中急性心肌梗死為該類疾病中致殘率最高、起病速度最快、預(yù)后效果差的一類，近些年尤為受重視[4]。急性心肌梗死患者常會(huì)出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性疼痛，牙齒、下頜、頸部以及右胸等部位擴(kuò)散性疼痛等。心肌壞死如未得到有效治療常會(huì)引起致死性心律失常、嚴(yán)重的心力衰竭以及低血壓休克等并發(fā)癥，進(jìn)而危及患者生命。因此，盡早的對(duì)急性心肌梗死血管進(jìn)行開通，恢復(fù)相關(guān)梗死血管灌注、瀕死心肌功能、降低心肌缺血、心力衰竭、附壁血栓形成、心律失常、心臟破裂以及猝死等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。急性心肌梗死根據(jù)誘發(fā)原因又分為Q波型急性心肌梗死、S-T段抬高型心肌梗死以及非Q波型急性心肌梗死。本文針對(duì)Q波型急性心肌梗死患者進(jìn)行研究。

目前，臨床上常采用β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換氨酶抑制劑、地爾硫卓、維拉帕米、他汀類等藥物對(duì)Q波型急性心肌梗死進(jìn)行藥物治療，同時(shí)采用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入等對(duì)Q波型急性心肌梗死進(jìn)行缺血心肌再灌注手術(shù)治療。三種心肌再灌注法各有優(yōu)點(diǎn)：溶栓法療效可靠、操作簡(jiǎn)便、應(yīng)用廣泛，但需要在疾病發(fā)生后4h以內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)后治療效果會(huì)明顯下降[5]；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)治療成功率高達(dá)98%、對(duì)治療時(shí)間范圍并無(wú)溶栓法那么苛刻，但該法對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且易發(fā)生圍手術(shù)期切口感染、移植血管閉塞、心排出量降低并發(fā)癥、二次手術(shù)等，治療風(fēng)險(xiǎn)較大，在圍手術(shù)期死亡率可達(dá) 15.8%[6]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入法(PCI) 與前兩種方法相比，再狹窄率低、梗死血管通率高、低心排出量以及出血等并發(fā)癥發(fā)生率低、預(yù)后良好。目前臨床上多在發(fā)病后12h以內(nèi)采取治療措施。但對(duì)于某些地區(qū)缺少具有導(dǎo)管室就診條件的醫(yī)院時(shí)，患者常常會(huì)延誤就診時(shí)間，錯(cuò)過(guò)最佳急診手術(shù)的時(shí)間窗。患者一般根據(jù)心肌缺血情況以及臨床癥狀嚴(yán)重情況待病情穩(wěn)定后擇期(發(fā)病后超過(guò)12h)進(jìn)行PCI治療。目前臨床上對(duì)于不同時(shí)期進(jìn)行Q波型急性心肌梗死患者的灌注治療療效尚無(wú)定論。

本研究對(duì)比不同擇期Q波型急性心肌梗死患者灌注治療后心室重構(gòu)以及左心功能的差異后發(fā)現(xiàn)，不同擇期組患者經(jīng)治療后其左前降支、右冠脈以及左回旋支支配的截?cái)喙嘧惓Ｇ闆r均較治療前有所改善，且各組患者左心室舒張末期直徑較治療前明顯降低，短軸縮短率以及LVEF較治療前明顯升高。說(shuō)明不同灌注時(shí)間治療后，患者的心室重構(gòu)以及左心功能均有所改善。其可能的機(jī)制為：開通的梗死相關(guān)動(dòng)脈能夠增加梗死區(qū)域組織血流量，提高心肌供血以及供氧量，恢復(fù)頓抑以及冬眠心肌功能，進(jìn)而使得短軸縮短率以及LVEF指標(biāo)升高、左心室舒張末期直徑下調(diào)[7-8]。研究結(jié)果顯示越早進(jìn)行灌注治療患者心功能以及心室重構(gòu)改善效果越為明顯：A組中左前降支、右冠脈以及左回旋支支配的截?cái)喙嘧惓Ｇ闆r分別從治療前41.7%、37.8%、45.9%降低至20.8%、19.7%、21.4%，相比于其他兩組降低效果作為明顯；在心功能恢復(fù)方面，A組患者LVEF指數(shù)從治療前56.00±9.4升高至65.8±4.9，短軸縮短率從治療前23.4±4.5升高至32.9±8.9，同時(shí)左心室舒張末期直徑也明顯下降，與其余兩組相比改善程度最為明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明進(jìn)行早期再灌注，即刻血運(yùn)重建更能有效恢復(fù)心功能，阻止心肌壞死的進(jìn)展。該結(jié)果在近期的研究中得到證實(shí)[9-10]：心肌梗死動(dòng)物模型灌注最佳時(shí)機(jī)在12h以內(nèi)，晚于12h后灌注只能解決部分心外膜下的心肌細(xì)胞，對(duì)于心功能恢復(fù)效果不佳。

綜上所述，采用不同再灌注時(shí)間對(duì)Q波型急性心肌梗死患者治療，對(duì)患者心室重構(gòu)以及左心功能影響具有一定差異，越早進(jìn)行再灌注患者心功能恢復(fù)情況越佳，且心室重構(gòu)調(diào)節(jié)程度越高，研究發(fā)現(xiàn)在12h以內(nèi)采用再灌注治療能夠?qū)波型急性心肌梗死患者的心功能起到良好治療作用。

參考文獻(xiàn)

[1]秦進(jìn)俠.急性心肌梗死溶栓治療的體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(4):496-497.

[2]林文果,劉麗,何江,等.阿托伐他汀對(duì)急性心肌梗死循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞的作用以及對(duì)延遲開通冠脈時(shí)并發(fā)癥的影響[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(12):2313-2316.

[3]梁芳,沈春蓮,張偉,等.急性心肌梗死患者碎裂QRS波的臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(23):2675-2677.

[4]梁芳,沈春蓮,張偉,等.心電圖碎裂QRS波在急性心肌梗死診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2011,26(5):363-366.

[5]張國(guó)娟,邱紅梅,王家英,等.急性冠脈綜合征的護(hù)理體會(huì)[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(1):49.

[6]胡承恒,杜志民,李怡,等.延遲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)對(duì)急性心肌梗死患者左室心功能的影響[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2000,8(3):121-123.

[7]符青松,張?chǎng)蔚?謝家祥,等.Q波型AMI患者CK/CK-MB峰值與心功能損傷程度的相關(guān)分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,11(1):27-29.

[8]王群興,向貴州,左江成,等.NT-ProBNP和Q波在ST段升高型急性心肌梗死溶栓治療后的療效監(jiān)測(cè)價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,30(12):1169-1170,1172.

[9]焦?jié)?陳瑾,那開憲,等.對(duì)急性心肌梗死等位性Q波的判讀及診斷意義[J].中國(guó)醫(yī)刊,2010,45(2):43-45.

[10]郝曉云,任莉.丹紅注射液聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療早期急性心肌梗死60例[J].陜西中醫(yī),2011,32(10):1284-1285.

(收稿:2015-10-08)

【中圖分類號(hào)】R542.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.12

Impact of different reperfusion time window on ventricular remodeling and left ventricular function in patients with Q-wave acute myocardial infarction

Emergency of Sichuan Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital(Chengdu 610000)

Zeng ZhenyuZhou Wenxia

ABSTRACTObjective: To investigate the impact of different reperfusion time window on ventricular remodeling and left ventricular function in patients with Q-wave acute myocardial infarction. Methods: 394 patients with initial Q-wave myocardial infarction were divided into A, B and C three groups according to the different reperfusion time window conducted into the treatment. The reperfusion time window of the three groups were less than 12h in group A, 12h

KEY WORDSMyocardial infarction/physiopathologyVentricular remodelingMyocardial reperfusion

*四川省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目(2014B091)

△四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室