李樹敏　黎海云　余偉　陳梓朗　張燕鋒

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帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥的對(duì)照研究*

李樹敏①黎海云①余偉①陳梓朗①張燕鋒①

【摘要】目的：探討帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥的臨床療效。方法：選取本院2014年1月-2015年3月收治的90例強(qiáng)迫癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組45例，對(duì)照組給予帕羅西汀治療，治療組給予帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療。分別在治療后1、3、6個(gè)月使用Yale-Brown強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）和自我和諧量表（SCCS）評(píng)估兩組的治療效果，比較兩組治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后1、3、6個(gè)月，治療組Y-BOCS及SCCS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知療法治療強(qiáng)迫癥療效顯著，優(yōu)于單一使用帕羅西汀的純藥物療法，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】帕羅西??； 認(rèn)知行為療法； 強(qiáng)迫癥

①廣東省羅定市第三人民醫(yī)院 廣東 羅定 527200

First author’s address：The Third People’s Hospital of Luoding City，Luoding 527200，China

強(qiáng)迫癥患者一般無法控制自己的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為，該病多發(fā)生在青春期，患者的日常生活受到嚴(yán)重影響，且病程遷延，預(yù)后較差，致殘率高[1-2]。臨床對(duì)于該病的治療多以藥物治療為主，但療效欠佳[3]。如何提高強(qiáng)迫癥患者的治療效果受到越來越多的研究者關(guān)注，近年來提出的藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療法成為提高強(qiáng)迫癥療效的研究熱點(diǎn)，認(rèn)知行為療法在幫助患者發(fā)現(xiàn)并分析內(nèi)心的矛盾沖突、學(xué)會(huì)解決問題、重塑健全人格方面效果顯著，而該療法與傳統(tǒng)療法的對(duì)照研究較少，本研究以本院收治的90例強(qiáng)迫癥患者為研究對(duì)象，旨在探討帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月-2015年3月收治的90例強(qiáng)迫癥患者作為研究對(duì)象，所選患者均符合ICD-10（精神與行為障礙分類）中關(guān)于強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；Yale-Brown強(qiáng)迫量表得分≥16分；患者簽署知情同意書；排除存在器質(zhì)性病變和嚴(yán)重軀體疾病等的患者。將90例強(qiáng)迫癥患者采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組中男23例，女22例，年齡21~64歲，平均（38.65±10.42）歲，病程4~39年，平均（18.79±9.27）年；治療組男21例，女24例，年齡19~67歲，平均（39.41±11.09）歲，病程6~41年，平均（19.29±10.27）年。兩組性別、年齡和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組給予純藥物治療，患者口服賽樂特鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950043，規(guī)格為20 mg）治療，每天早餐時(shí)吞服，勿咀嚼。首周劑量為20 mg/d，之后每周增加10 mg，直至50 mg/d后不再增加劑量。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為治療：（1）讓患者提出自身的想法和行為，探討其想法和行為是否存在問題，讓患者認(rèn)識(shí)到自己認(rèn)知的錯(cuò)誤。（2）改變患者歪曲的思維模式，幫助患者認(rèn)識(shí)自身慣用認(rèn)知模式的錯(cuò)誤，指導(dǎo)患者用一種正確的思維方式代替已有的錯(cuò)誤模式。（3）傾聽患者的疾苦，鼓勵(lì)患者有效控制情緒。運(yùn)用啟發(fā)式思維聯(lián)想法，使患者明白思維與情感行為之間的聯(lián)系。（4）認(rèn)知行為訓(xùn)練：采用真實(shí)性檢驗(yàn)方法指導(dǎo)患者改變不合理的思維，通過參加實(shí)踐否定不合理認(rèn)知成分，建立合理的認(rèn)知模式。主要使用的治療技術(shù)正性條件反射法，是一種改變內(nèi)心狀態(tài)的行為技術(shù)，也即是一種身心狀態(tài)調(diào)控技術(shù)，就是通過反復(fù)的練習(xí)，讓一個(gè)積極的動(dòng)作跟一種積極正面的感覺建立起穩(wěn)固的連結(jié)。引導(dǎo)患者回想過去一個(gè)有強(qiáng)烈、堅(jiān)定自信感覺的經(jīng)驗(yàn)，在他的感覺開始達(dá)致高峰時(shí)握緊右手拳頭置于胸前，如此反復(fù)練習(xí)，使堅(jiān)定、自信的感覺和握拳的動(dòng)作連結(jié)成為條件反射。條件反射建立成功后，當(dāng)患者出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為時(shí)，即時(shí)做出原來練好的握拳的動(dòng)作，激發(fā)患者堅(jiān)定、自信的感覺，從而控制、壓抑患者恐懼、猶豫不決、焦慮不安的感覺，達(dá)到治療強(qiáng)迫癥的目的。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 使用Yale-Brown強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）和自我和諧量表（SCCS）評(píng)定兩組的療效。Y-BOCS包含10個(gè)關(guān)于強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為的項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0~4分，計(jì)算每一位患者Y-BOCS總分，得分下降越明顯，療效越顯著。SCCS包括35個(gè)項(xiàng)目，分別評(píng)估自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧、自我的靈活性、自我的刻板性，每項(xiàng)評(píng)分1~5分，計(jì)算總分，得分越高，自我和諧程度越高[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組Y-BOCS與SCCS評(píng)分比較 治療前，兩組Y-BOCS及SCCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1、3、6個(gè)月，治療組Y-BOCS 及SCCS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組Y-BOCS及SCCS評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組Y-BOCS及SCCS評(píng)分比較（±s） 分

*與對(duì)照組比較，P<0.05

治療前　治療1個(gè)月　治療3個(gè)月　治療6個(gè)月　治療前　治療1個(gè)月　治療3個(gè)月　治療6個(gè)月治療組（n=45）　25.8±5.1　18.6±3.5*　15.2±2.7*　12.7±1.3*　73.4±10.2　87.7±11.2*　95.3±12.6*　104.5±11.7*對(duì)照組（n=45）　25.4±5.9　21.8±4.1　18.9±4.2　17.1±3.3　74.7±8.9　79.8±10.2　88.1±11.2　93.4±12.1 t值　0.251　2.908　3.630　6.077　0.471　2.555　2.092　3.210組別　Y-BOCSSCCS

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均有口干、惡心嘔吐、視物模糊、出汗、頭昏等不良反應(yīng)發(fā)生，以上不良反應(yīng)出現(xiàn)后均自行減輕或消失，無特殊處理。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Χ2=0.7340，P>0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3　討論

強(qiáng)迫癥患者的發(fā)病多與敏感、內(nèi)向、多疑等神經(jīng)質(zhì)素質(zhì)有關(guān)，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制與腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）功能低下或含量降低有關(guān)，病因既與生物學(xué)因素有關(guān)，也與社會(huì)心理因素有關(guān)，強(qiáng)迫癥的癥狀主要可歸納為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者在生活中容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫矛盾心理[8]。兩種心理反應(yīng)強(qiáng)烈沖突使患者產(chǎn)生持久的焦慮和痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，患者雖體驗(yàn)到這些想法或沖動(dòng)是來源于自身，極力抵抗，但始終無法控制，二者強(qiáng)烈的沖突使其感到巨大的焦慮和痛苦，影響學(xué)習(xí)、工作、人際交往甚至生活起居[9]。

強(qiáng)迫癥的發(fā)病與腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為5-HT系統(tǒng)功能的紊亂[10]。目前治療強(qiáng)迫癥最有效的藥物是帕羅西汀，它是一種選擇性5-HT再回收抑制劑，可以降低神經(jīng)元終端前膜上5-HT的受體敏感性，抑制神經(jīng)元再攝取5-HT，使5-HT含量升高，除微弱地抑制NA和DA的再攝取外，對(duì)其他遞質(zhì)無明顯影響，口服吸收迅速，血漿蛋白結(jié)合率為95%，遠(yuǎn)期療效好于丙米嗪，不良反應(yīng)輕微，常見不良反應(yīng)包括輕度口干、惡心、乏力、厭食、便秘、震顫、性功能障礙、蕁麻疹等，錐體外系反應(yīng)少見[11-12]。強(qiáng)迫癥的發(fā)病與社會(huì)心理、個(gè)性、遺傳及神經(jīng)內(nèi)分泌等因素均密切相關(guān)[13-14]。認(rèn)知療法通過改變患者對(duì)人或事的看法與態(tài)度來改變心理問題，找出錯(cuò)誤的認(rèn)知并加以糾正，在患者反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫思維時(shí)通過轉(zhuǎn)移注意力緩解焦慮，逐步面對(duì)可引起強(qiáng)迫思維的各個(gè)情境而不產(chǎn)生強(qiáng)迫行為，直至強(qiáng)迫癥狀緩解或消退[15-17]。應(yīng)用帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥在Y-BOCS、SCCS評(píng)分等方面，均顯著優(yōu)于單用帕羅西汀治療，且不增加藥物不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前Y-BOCS、SCCS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療1、3、6個(gè)月后，治療組Y-BOCS、SCCS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證實(shí)了帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥在臨床療效方面優(yōu)于單用帕羅西汀療法，這是因?yàn)樵谒幬锼幮У幕A(chǔ)上，認(rèn)知行為療法能夠?qū)颊弋a(chǎn)生心理效應(yīng)，分析患者的思維活動(dòng)和應(yīng)付現(xiàn)實(shí)的策略，修正患者原本錯(cuò)誤的認(rèn)知及因錯(cuò)誤認(rèn)知產(chǎn)生的相應(yīng)行為。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為28.9%，對(duì)照組為33.3%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明帕羅西汀治療強(qiáng)迫癥患者耐受性好，不良反應(yīng)輕微。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知療法治療強(qiáng)迫癥安全有效，可有效幫助患者改善認(rèn)知和自我和諧，從而提高整體療效，臨床療效優(yōu)于帕羅西汀單一治療，不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]羅秀芳，黃美蓮，葉秀娟.舍曲林單用與合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療難治性強(qiáng)迫癥患者臨床對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（4）：238-240.

[2]黃芳芳，李占江，韓海英，等.認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療強(qiáng)迫癥療效的meta分析[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27 （9）：643-649.

[3]陳漢華.帕羅西汀與氯丙咪嗪治療強(qiáng)迫癥的臨床效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（35）：23-24.

[4]徐青.帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療青少年強(qiáng)迫癥療效分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（12）：58-59.

[5]于妍，杜啟峰，李水洪，等.動(dòng)力性心理治療合并帕羅西汀對(duì)強(qiáng)迫癥患者療效及防御機(jī)制的影響[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2015，24（6）：509-512.

[6]鄒靈芝，張程楨.認(rèn)知護(hù)理干預(yù)聯(lián)合帕羅西汀治療難治性強(qiáng)迫癥對(duì)照研究[J].臨床心身疾病雜志，2012，18（5）：434-436.

[7]張華，劉嚴(yán).重復(fù)經(jīng)顱磁刺激合并帕羅西汀治療難治性強(qiáng)迫癥的臨床觀察[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，37（11）：655，671，678.

[8]王純，張亞林，張寧，等.團(tuán)體歸因治療與5-羥色胺回收抑制劑對(duì)抑郁癥焦慮癥、強(qiáng)迫癥患者的神經(jīng)生物學(xué)作用比較[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013，22（7）：598-602.

[9]陳曉慧，孫海蓮，苗文哲，等.認(rèn)知行為療法改善青少年強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的對(duì)照研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013，22（4）：314-316.

[10] Simpson H B，F(xiàn)oa E B，Liebowitz M R，et al.Cognitivebehavioral therapy vs risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder：a randomized clinical trial[J].JAMA Psychiatry，2013，70（11）：1190-1199.

[11]劉延輝，劉世國，張心華.5-羥色胺1Dβ受體基因861G/C多態(tài)性與強(qiáng)迫癥關(guān)聯(lián)的病例對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（6）：390-393.

[12]馮斌，朱銳明，徐方忠，等.穴位刺激調(diào)控法聯(lián)合小劑量氯米帕明片治療強(qiáng)迫癥81例隨機(jī)雙盲臨床研究[J].中醫(yī)雜志，2013，54（9）：762-765.

[13]毋炳奎，楊敏.生活質(zhì)量和社會(huì)功能量表評(píng)分在強(qiáng)迫癥和伴強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥患者臨床鑒別診斷[J].中國健康心理學(xué)雜志，2015，23（8）：1136-1140.

[14] Dold M，Aigner M，Lanzenberger R，et al.Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatmentresistant obsessive-compulsive disorder：a meta-analysis of double-blind，randomized，placebo-controlled trials[J]. International Journal of Neuropsychopharmacology，2013，16 （3）：557-574.

[15]江鴻波，李莉欣.抑郁癥與強(qiáng)迫癥患者治療前后血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，白介素-2及白介素-6水平變化及其臨床意義[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（1）：37-40.

[16]唐文新，朱丞，毛洪京，等.帕羅西汀治療污染維度與性維度強(qiáng)迫癥近期療效的對(duì)照分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17 （8）：1318-1319.

[17]鄭會(huì)蓉，彭紅軍，何夏君，等.首發(fā)未用藥混合型強(qiáng)迫癥患者抑制控制障礙對(duì)其社會(huì)功能的影響[J].中國臨床心理學(xué)雜志，2013，21（4）：589-591.

*基金項(xiàng)目：云浮市科技局科研立項(xiàng)課題（WS1437）

通信作者：李樹敏

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.016

收稿日期：（2015-11-04） （本文編輯：王利）

Control Study of Paroxetine Combined with Cognitive Behavior Treatment for Obsessive Compulsive Disorder/LI Shu-min，LI Hai-yun，YU Wei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：054-056

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy of Paroxetine combined with cognitive behavior treatment for patients with obsessive compulsive disorder.Method：90 cases of obsessive compulsive disorder patients in our hospital from January 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into control group and treatment group，with 45 cases in each group.The control group received Paroxetine for treatment.The treatment group received Paroxetine combined with cognitive behavior treatment.1，3 and 6 months after treatment，the clinical efficacy of the two groups were evaluated by Y-BOCS and SCCS.The clinical efficacy and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Result：1，3 and 6 months after treatment，the Y-BOCS and SCCS scores of the treatment group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.No serious adverse reactions occurred in both groups.There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Paroxetine combined with cognitive behavior treatment has exact effect for obsessive compulsive disorder，which is better than the single use of Paroxetine.It has little adverse reactions and is worthy of widely using in clinic.

【Key words】Paroxetine； Cognitive behavior treatment； Obsessive compulsive disorder