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(河北省石家莊市第八醫(yī)院，河北 石家莊 050081)

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超聲波聯(lián)合氯吡格雷治療ABCD2評分4～7分的TIA患者療效觀察

康紅霞，王長征，高連生，張麗英，郝樹森，常寧，李軍，綦航

(河北省石家莊市第八醫(yī)院，河北 石家莊 050081)

[摘要]目的探討超聲波聯(lián)合氯吡格雷治療ABCD2評分4～7分的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者臨床療效及對溶血磷脂酸、酸性磷脂、血漿纖維蛋白原的影響。方法選取ABCD2評分4～7分的TIA患者110例，將其隨機分為對照組52例和治療組58例，對照組采用阿司匹林及其他擴張血管、腦保護、營養(yǎng)腦細胞、控制血壓、控制血糖、穩(wěn)定斑塊等對癥治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用超聲波及氯吡格雷治療，2組均避免應(yīng)用抗凝、抗栓類藥物。對比治療前后2組溶血磷脂酸、酸性磷脂、血漿纖維蛋白原水平，觀察2組的療效。結(jié)果治療組有效率明顯高于對照組；2組溶血磷脂酸、血漿酸性磷脂、血漿纖維蛋白原水平均明顯降低，且治療組改善程度優(yōu)于對照組，治療組住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論超聲波聯(lián)合氯吡格雷對ABCD2評分4～7分的TIA患者治療效果理想，安全有效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]超聲波；氯吡格雷；ABCD2評分；短暫性腦缺血發(fā)作；酸性磷脂

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床上常見的一種腦血管疾病，多被認為是腦梗死的先兆，其發(fā)病的原因與動脈的粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾病、血液成分異常和血流動力學(xué)變化等諸多因素有關(guān)，臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min，多數(shù)在1 h內(nèi)，診治后癥狀可完全緩解，一般不超過24 h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征[1]。常見的TIA分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 和椎基底動脈系統(tǒng)TIA，前者的臨床表現(xiàn)為單肢無力、偏身無力、偏身感覺障礙、失語或單眼視力障礙等，后者的臨床表現(xiàn)則為眩暈、視物模糊、復(fù)視、吞咽困難或共濟失調(diào)等。TIA在頭顱CT及頭顱MRI影像上可以無明顯的病灶，但其繼發(fā)性腦卒中的發(fā)生率高[2]，預(yù)后很差。因此，如何早期積極有效的治療TIA，進一步防止繼發(fā)性的腦卒中極為重要。本研究觀察了超聲波聯(lián)合氯吡格雷等藥物治療TIA的臨床療效，并探討其對酸性磷脂水平測定、血漿纖維蛋白原水平的測定的影響，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年6月在本院住院TIA患者共110例，TIA診斷標準均符合中華醫(yī)學(xué)會心腦血管疾病分會制定的《短暫性腦缺血發(fā)作診治指南(2007版)》[3]；患者生命體征明顯；無精神疾病病史。排除標準：嚴重心腦血管疾病患者；惡性腫瘤患者；甲狀腺疾病、消耗性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，急性感染性疾病，凝血功能異常，白血病等血液系疾病患者，近期有外傷或手術(shù)史；藥物漏服2 d以上患者。對氯吡格雷或其任一成分過敏；嚴重的肝臟損害；活動性病理出血，如消化道出血或顱內(nèi)出血；超聲波禁忌；耳源性眩暈，椎動脈型頸椎?。贿M行免疫接種、外傷，女性處在非月經(jīng)期。ABCD2評分[4]方法見表1，分為7分，依據(jù)此評分方法將TIA患者分為高危組(6～7分)、中危組(4～5分)和低危組(0～3分)，本研究110例均為評分4～7分的TIA患者。所有病例入院時均行腦CT或MRI以除外腦梗死和腦出血?；颊邔Ρ窘M實驗完全知情同意。按照隨機對照的原則分為2組：對照組52例，男30例，女22例；年齡43～78(61.58±10.17)歲。治療組58例，男30例，女28例；年齡45～78(61.14±9.54)歲。2組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

表1　ABCD2評分標準

1.2治療方法

1.2.1對照組給予阿司匹林100 mg口服每日1次，及其他擴張血管腦保護、營養(yǎng)腦細胞、控制血壓、控制血糖、穩(wěn)定斑塊等對癥治療。12 d為1個療程。

1.2.2治療組在對照組基礎(chǔ)上加用超聲波及氯吡格雷治療。氯吡格雷[商品名：波立維，賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130083，規(guī)格：75 mg/片]75 mg口服每日1次，超聲波治療儀(深圳市圣祥高科技有限公司生產(chǎn)的超聲波血管治療儀，型號：838B-M-C)作用在靶點部位，能量1.5 W，20 min/次，2次/d，12 d為1個療程。

1.3觀察指標①2組治療后臨床療效；②2組患者住院時間；③2組治療前后患者血凝四項中纖維蛋白原(FIB)水平及血漿溶血磷脂酸(LPA)、酸性磷脂(AP)水平?；颊呔?:00空腹采肘靜脈血4 mL，置于特殊抗凝管中，于30 min內(nèi)離心分離血漿，取上層的血漿1 mL測定。LPA、AP套裝盒由北京泰福仕科技開發(fā)公司提供，檢測過程嚴格按照試劑盒(北京泰福仕科技開發(fā)公司)的說明操作。

1.4療效判定標準顯效：患者的腦缺血、復(fù)視、麻痹及單癱等癥狀在服藥后的24 h內(nèi)消失，其神經(jīng)系統(tǒng)無遺留損傷的體征，并且14 d內(nèi)無再次發(fā)作。有效：患者的腦缺血、復(fù)視、麻痹及單癱等癥狀在服藥后24～72 h內(nèi)消失，其神經(jīng)系統(tǒng)無遺留損傷的體征，并且14 d內(nèi)無再次發(fā)作。無效：患者的腦缺血、復(fù)視、麻痹及單癱等癥狀反復(fù)發(fā)作，其神經(jīng)系統(tǒng)遺留損傷的體征，或進行治療后，患者的病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)腦梗死的癥狀，其神經(jīng)系統(tǒng)遺留損傷的體征?？傆行?顯效率+有效率。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較治療組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.73，P=0.03。

2.22組治療前后LPA、AP、FIB比較LPA、AP和FIB水平經(jīng)治療后在2組中均顯著降低(P均<0.05)，治療組治療后LPA、AP、FIB水平顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后LPA、AP及FIB比較

2.32組住院時間比較治療組住院時間3～11(7.19±2.29)d，對照組住院時間4～14(10.12±2.72)d，治療組住院時間明顯短于對照組(t=6.122，P<0.05)。

2.4安全性分析2組住院期間均未出現(xiàn)出血傾向及其他明顯不良反應(yīng)，治療前后查腦CT均無顱內(nèi)出血情況。定期進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等項檢查均無異常改變。

3討論

TIA是因顱內(nèi)血管病變引起的一過性局灶性神經(jīng)功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，如短暫性失語、肢體癱瘓或感覺障礙等，每次發(fā)作時間持續(xù)數(shù)分鐘，臨床癥狀常于1 h內(nèi)完全緩解，但仍反復(fù)發(fā)作[5-7]。TIA于常規(guī)CT及MRI影像上可無明顯的病灶，但其繼發(fā)性腦梗死率高[2]，預(yù)后較差。TIA是一過性或暫時腦動脈發(fā)生供血障礙所致，其發(fā)病率逐年增高，是臨床上常見的缺血性腦血管病，占40%以上，其發(fā)作有短暫性、局限性、可自行緩解及完全性恢復(fù)等特點。臨床上若不能及時干預(yù)，可在很大程度上造成不可逆的神經(jīng)功能受損，給患者日常生活帶來嚴重影響。

已有相關(guān)研究表明TIA后再發(fā)缺血性腦血管事件與ABCD2評分的預(yù)測關(guān)系較大。ABCD2評分為包括年齡、血壓、臨床癥狀學(xué)、發(fā)作持續(xù)時間及糖尿病史的一個綜合的評定指標，臨床上多用于預(yù)測TIA的預(yù)后，評分越高，缺血性腦血管發(fā)生的風(fēng)險越高，7 d內(nèi)發(fā)生率分別為1.2%，12.4%和24.1%[8]。越來越多的研究表明，TIA已是缺血性腦血管病的最重要危險因素之一。控制TIA發(fā)作也是預(yù)防腦梗死的重要措施和黃金時間段[9]。TIA出現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象后，可向腦梗死進一步發(fā)展。相關(guān)資料指出，血小板聚集是動脈粥樣硬化患者發(fā)生急性缺血性腦血管病的重要因素。在腦部血管發(fā)生損傷后，血小板急速聚集，激活凝血功能，大量的血小板聚集在受損的血管內(nèi)膜表面，并形成血栓，加速血管收縮。因此，目前臨床普遍推薦使用抑制血小板聚集的藥物對患者進行治療。本研究在此基礎(chǔ)上通過超聲波及氯吡格雷，可形成雙重抑制血小板聚集的作用，有效的發(fā)揮二者的協(xié)同作用，減少微小血栓的形成，降低TIA的復(fù)發(fā)率。

氯吡格雷是新一代的血小板抑制劑，是血小板ADP受體拮抗劑，能夠選擇性抑制ADP同血小板的結(jié)合過程，進一步阻斷血小板活化的過程，從而抑制血小板的聚集，還具備抗動脈粥樣硬化的作用，可穩(wěn)定斑塊、減少血小板血栓素A2的形成，進而抑制TIA的發(fā)作，應(yīng)用于心腦血管疾病的預(yù)防及治療。同阿司匹林比較，氯吡格雷在肝臟中通過生物轉(zhuǎn)化發(fā)揮其效果，采用阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合用藥，通過雙重抑制血小板聚集，可以有效地發(fā)揮二者的協(xié)同作用，增強二者抑制血小板釋放和聚集的作用，從而在很大程度上減少微小血栓的產(chǎn)生，降低TIA復(fù)發(fā)概率。進一步減少其發(fā)生缺血性腦血管病的風(fēng)險。

超聲波以一定的功率和頻率通過顱骨直接作用于腦部組織，使離子與膠質(zhì)通透性增強，加快血流速度，解除微循環(huán)的痙攣，改善腦組織的缺血。腦部超聲波治療具有3種生物效應(yīng):①高頻機械振蕩效應(yīng)，可消融動脈粥樣硬化斑塊，降低血脂的水平，促進栓子及脂肪斑塊的溶解;②溫?zé)嵝?yīng):促進腦部側(cè)支循環(huán)的建立，擴張血管，可激活神經(jīng)元，增強代謝能力;③理化效應(yīng):維持外周神經(jīng)元的正常興奮，修復(fù)血管壁，提高腦細胞的有氧氧化能力。

LPA是細胞膜脂類衍生物，標志血小板等細胞的活化，預(yù)警血管內(nèi)血栓的形成。AP在腦血管病的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用，其數(shù)值的增高反應(yīng)腦缺氧缺血的程度。AP脂在細胞激活時，引起鈣離子的動員，促進細胞內(nèi)超氧化物形成并誘發(fā)血小板聚集，AP的數(shù)值隨局部組織的缺氧缺血、自由基的升高而升高，是診斷缺血性腦血管病的早期生物學(xué)指標。同時，AP在血栓中亦有重要作用，可作為血栓形成的標志物，及早檢查，及早治療，可減少腦缺血事件的發(fā)生。

FIB是在肝臟合成的一種主要的血漿糖蛋白，機體受損時可成倍增高[10]，是體內(nèi)含量最高的凝血因子，在凝血和纖溶過程中的作用不可替代。纖維蛋白分子量較大，呈卷曲螺旋狀,易于鉤牽從而形成網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),俘虜血液中其他有形成分,在血小板凝聚作用下形成血栓，是檢測缺血性腦血管病的常規(guī)檢測項目。FIB增高表明血液比較黏稠，容易形成血栓，從而引起腦梗死。

本研究結(jié)果顯示，采用超聲波聯(lián)合氯吡格雷治療TIA療效顯著，可顯著改善凝血指標，且安全可靠，具有臨床應(yīng)用及推廣的價值。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.030

[中圖分類號]R743.31

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)19-2135-03

[收稿日期]2015-12-06