康　健，張東東，武云鵬，孫百順

(北京市健宮醫(yī)院，北京 100054)

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經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的對比研究

康健，張東東，武云鵬，孫百順

(北京市健宮醫(yī)院，北京 100054)

[摘要]目的比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎的效果。方法選擇行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者126例，根據(jù)采用的具體術(shù)式分為2組，單孔組61例行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，三孔組65例行傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，比較2組手術(shù)一般情況，隨訪24～48個(gè)月比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況及切口美容效果。結(jié)果單孔組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于三孔組(P均<0.05)；單孔組并發(fā)癥發(fā)生率略高于三孔組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單孔組患者切口美容效果評分明顯高于三孔組(P<0.05)。結(jié)論在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，與傳統(tǒng)的三孔法比較，單孔法的創(chuàng)傷性更小，能夠獲得更理想的切口美容效果。

[關(guān)鍵詞]闌尾炎；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；單孔法；三孔法

闌尾炎是普外科常見的疾病，發(fā)病率為7%～9%[1]。闌尾炎病情進(jìn)展迅速，需要及早診斷并及時(shí)治療。在闌尾炎的治療方法中，闌尾切除術(shù)是一種最為有效的方法[2]。闌尾切除術(shù)一般包括開腹與腹腔鏡兩種術(shù)式。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有安全可行、創(chuàng)傷小、舒適度高級并發(fā)癥少等優(yōu)

1臨床資料

1.1一般資料按照以下標(biāo)準(zhǔn)，選擇2013年10月—2015年10月在我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者126例，均經(jīng)超聲、X射線及CT檢查，結(jié)合其臨床癥狀及體征，明確診斷為闌尾炎；具有腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)指征；患者的一般資料完整，知情同意參接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)；出院后具有良好的隨訪條件，隨訪時(shí)間≥24個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他疾病或進(jìn)行其他手術(shù)影響本實(shí)驗(yàn)結(jié)果者；不配合手術(shù)者。剔除患者出院后隨訪時(shí)間<24個(gè)月者；未能完成本研究中切口美容效果調(diào)查者。根據(jù)所采用的具體術(shù)式(患者滿足適應(yīng)證，患者自主選擇的原則確定術(shù)式)將患者分為單孔組61例和三孔組65例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

1.2手術(shù)方法2組均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，取仰臥位，頭低腳高，左傾斜30°；術(shù)后均給予常規(guī)進(jìn)食禁水、補(bǔ)液等處理，術(shù)中均遵循無菌操作原則；若患者的腹腔炎癥較嚴(yán)重，術(shù)畢用生理鹽水反復(fù)沖洗右側(cè)髂窩，局部留置腹腔引流管。

表1　2組一般資料比較

1.2.1單孔組手術(shù)方法行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，采用德國Storz腹腔鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)，5.0 mm 30°鏡頭；于臍孔取一個(gè)10 mm左右的縱行切口，放入欣皮護(hù)和一次性切口牽開固定裝置，建立人工氣腹，壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插入5 mm 30°腹腔鏡；首先探查腹腔，然后沿結(jié)腸帶尋找到闌尾根部，提起闌尾尖端，將闌尾尖端經(jīng)臍部切口提出體外，采用分段結(jié)扎切斷闌尾系膜，在距盲腸0.3～0.5 cm處切斷闌尾根部，殘端不進(jìn)行荷包縫合；若盲腸壁活動度較小，可采用電鉤在盲腸周圍游離、松懈；若闌尾系膜較短以至于無法提出時(shí)，可采用電鉤自闌尾尖端游離闌尾及系膜至闌尾根部，使闌尾完全裸化后再將闌尾提至切口外切除，亦可在腹腔內(nèi)進(jìn)行縫合、打結(jié)；闌尾切除完畢后排出氣腹，常規(guī)縫合切口結(jié)束手術(shù)。

1.2.2三孔組手術(shù)方法于經(jīng)臍下緣做一10 mm左右的切口，于臍右側(cè)10 cm處做一10 mm左右的切口，于恥骨聯(lián)合上方兩橫指處做一5 mm左右的切口，置入相應(yīng)大小的穿刺器，采用無損傷鉗上提闌尾系膜，其余操作方法同單孔組。

1.3觀察指標(biāo)①比較2組手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率(腹腔鏡手術(shù)失敗則中轉(zhuǎn)開腹)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況：患者出院后隨訪24～48個(gè)月，記錄2組切口感染、切口疝、腸梗阻、切口疤痕重度增生等并發(fā)癥發(fā)生率。③切口美容效果：末次隨訪時(shí)進(jìn)行調(diào)查，讓患者根據(jù)切口疼痛情況、切口瘙癢情況、切口硬度、瘢痕增生情況及不適感進(jìn)行自主打分，最低分為1分，最高分為5分，分值越高說明切口美容效果越理想。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)一般情況比較本研究中126例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹情況發(fā)生，2組中轉(zhuǎn)開腹率均為0；單孔組手術(shù)時(shí)間略短于三孔組，術(shù)中出血量略低于三孔組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；單孔組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于三孔組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)一般情況比較±s)

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組患者出院后均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～48個(gè)月，其中單孔組隨訪時(shí)間為(37.46±2.38)個(gè)月，三孔組隨訪時(shí)間為(38.17±2.46)個(gè)月，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單孔組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.32組切口美容效果比較末次隨訪時(shí)，單孔組切口美容效果評分為(4.78±0.52)分，三孔組為(4.13±0.81)分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.786，P<0.05)。

表3　隨訪期間2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

3討論

近20年以來，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的具體術(shù)式由多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)發(fā)展為2孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)再發(fā)展為單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[5]。由于兒童闌尾較為游離，可以將其拉出切口外進(jìn)行切除，所以單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)最早被應(yīng)用于兒童闌尾切除手術(shù)中，后來采用懸吊法進(jìn)行完全腹腔內(nèi)單孔腹腔鏡闌尾切除并逐步應(yīng)用于成人闌尾切除中。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎更具有微創(chuàng)性和安全性[6-7]。本研究探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在治療闌尾炎中的效果，研究結(jié)果顯示。

單孔組手術(shù)時(shí)間與三孔組比較較短、術(shù)中出血較少，但組間比較差異無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)與三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面的效果相當(dāng)，其原因可能為：與三孔法比較，單孔腹腔鏡雖然切口少，但手術(shù)操作更為復(fù)雜，因而并不能有效縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。本研究這一結(jié)果與文獻(xiàn)[8-9]結(jié)論一致。

單孔組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于三孔組。提示與多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)比較，行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，能更快地康復(fù)。其原因在于切口數(shù)量的減少大大降低了手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷，這與文獻(xiàn)[10-11]的研究結(jié)果一致。

患者出院后隨訪24～48個(gè)月，單孔組患者并發(fā)癥的發(fā)生率略高于三孔組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)與三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)。相關(guān)報(bào)道顯示，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口疝的發(fā)生率為1.49%～5.8%[12]。本研究中所有患者均未出現(xiàn)切口疝和腸梗阻并發(fā)癥，其原因可能是受手術(shù)操作、切口處理及樣本容量等因素的影響。另外本研究中，單孔組61例患者中出現(xiàn)2例切口感染和切口瘢痕重度增生情況，說明切口感染和切口疤痕重度增生是單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)。因此在該術(shù)式中建議應(yīng)盡可能清除腹腔滲出液或膿液，采取措施預(yù)防臍部皮膚層與筋膜之間留有空隙導(dǎo)致積液感染；導(dǎo)致切口瘢痕重度增生的原因可能是縫線反應(yīng)或切口皮膚外翻導(dǎo)致，因而在進(jìn)行該術(shù)式時(shí)，采用較細(xì)的針線縫合，縫合時(shí)密切注意皮緣的對合情況。

末次隨訪時(shí)單孔組對切口美觀度評分明顯高于三孔組且存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)能獲得更佳的美容效果，其原因?yàn)椋孩賳慰追ㄇ锌谏?，減少了縫合造成的白痕自然就增加了美觀度；②經(jīng)臍切口，切口隱藏在臍窩中，美容效果理想。

綜上所述，在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，與傳統(tǒng)的三孔法比較，單孔法能夠明顯加快患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)和加快患者的康復(fù)，具有創(chuàng)傷性更小的特點(diǎn)，且能夠獲得更佳的切口美容效果。但是在經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，需要嚴(yán)防切口感染及切口瘢痕重度增生的發(fā)生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)比較，前者對機(jī)體的創(chuàng)傷更小，美容效果更佳，但需要采取有效措施預(yù)防切口感染和切口瘢痕重度增生。

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[通信作者]孫百順，E-mail：guhk879@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.016

[中圖分類號]R656.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)19-2100-03

[收稿日期]2015-12-25