常煥顯，王以翠，季曉宇，孔令勝

(江蘇省連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042)

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分水嶺性腦梗死患者的早期復發(fā)及危險因素分析

常煥顯，王以翠，季曉宇，孔令勝

(江蘇省連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042)

[摘要]目的分析分水嶺性腦梗死(CWI)患者早期復發(fā)的危險因素。方法選取94例CWI患者作為研究對象，觀察1個月，根據患者有無復發(fā)分為復發(fā)組29例和對照組65例。比較2組NIHSS、基線資料和臨床特點；分析CWI早期復發(fā)的危險因素。結果入院時，對照組NIHSS為(5.14±1.75)分，復發(fā)組NIHSS為(7.81±1.16)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。復發(fā)組再次梗死時NIHSS評分明顯高于初次梗死時(P<0.05)。2組基線收縮壓、低灌注、梗死分型、狹窄程度、斑塊性質和治療方式比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；患者性別、年齡、基線舒張壓、既往病史、就診時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)?；€收縮壓≥140 mmHg、發(fā)病前低灌注、狹窄>70%和不穩(wěn)定斑塊與CWI的早期復發(fā)呈正相關(P均<0.05)，支架植入與CWI早期復發(fā)呈負相關(P<0.05)，MCWI和擴容與復發(fā)的相關性不顯著(P>0.05)。結論CWI的復發(fā)率較高，高血壓、低灌注、嚴重的血管狹窄和不穩(wěn)定斑塊是CWI早期復發(fā)的危險因素。

[關鍵詞]分水嶺性腦梗死；早期復發(fā)；危險因素

分水嶺性腦梗死(cerebral watershed infarction, CWI)即發(fā)生在大腦主要動脈分布區(qū)交界處的腦梗死，因主要發(fā)生在皮質動脈、基底核區(qū)小動脈的供血區(qū)之間的邊緣帶，又稱邊緣帶腦梗死[1-2]。CWI患者的臨床癥狀較輕，預后較好，但患者復發(fā)率高，其中1個月內復發(fā)的患者為早期復發(fā)[3]。CWI的發(fā)生和復發(fā)機制較為復雜，一般多認為由于血流動力學障礙所致,少數(shù)由心源性或動脈源性栓塞引起。常見于頸內動脈嚴重狹窄或閉塞,且狹窄越嚴重,越易出現(xiàn)交界區(qū)腦梗死。許多研究表明,其發(fā)生顱、內外大血管狹窄密切相關。本研究旨在對CWI患者的早期復發(fā)危險因素進行分析。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年5月—2014年11月我院收治的94例CWI患者作為研究對象，納入標準：①患者均在發(fā)病48 h內入院，就醫(yī)較為及時，患者經過MR彌散成像(MR-DWI)檢查確診為CWI。②所有患者治療前至少進行下列頭頸部檢查中的1項：磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。檢查發(fā)現(xiàn)患者梗死區(qū)存在明確的責任血管，血管為中重度狹窄(狹窄率≥50%)，患者不伴有對側血管狹窄或其他的顱外血管狹窄。③患者不存在心、肺源性栓子的風險。④患者凝血功能異常，無高凝現(xiàn)象和出血傾向。⑤本次研究中的所有治療和檢查措施均征得患者及家屬同意，所有患者均自愿配合完成本次研究，符合醫(yī)學倫理學原則。其中男65例，女29例。所有患者自治療后進行1個月的觀察，根據有無復發(fā)將患者分為2組：復發(fā)組29例，男21例，女8例；年齡56～73(65.7±7.2)歲；對照組65例，男44例，女21例；年齡55～73(64.9±7.5)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2影像學檢查39例患者入院后采用MAGNETOM Avanto磁共振成像系統(tǒng)(德國西門子公司)行頭頸MRA檢查，31例患者采用BrillianceCT6Slice設備(美國飛利浦公司)行頭頸CTA檢查，24例患者行DSA檢查，掃描范圍由頸動脈弓平面到顱頂。血管狹窄程度的判定標準：狹窄率=(狹窄血管遠端管徑-最狹窄處管徑)/狹窄血管遠端管徑×100%。狹窄率<50%為輕度狹窄；狹窄率51%～70%為中度狹窄；狹窄率71%～99%為重度狹窄；狹窄率100%為閉塞[4]。根據患者的病變部位進行分型[5]：大腦前動脈(ACA)和大腦中動脈(MCA)皮質支供血區(qū)病變者為前皮質型；大腦中動脈和大腦后動脈(PCA)皮質支供血區(qū)病變者為后皮質型；ACA/MCA/PCA皮質支之間狹窄者為皮質上型；ACA皮質支、Heubner折返動脈、MCA的皮質支、豆紋動脈或脈絡膜前動脈供血區(qū)病變者為皮質下前型；脈絡膜前動脈與MCA之間病變者為皮質下上型；豆紋動脈與島葉動脈之間病變者為皮質下外側型。同時存在2種以上的上述病變者為混合型分水嶺梗死(MCWI)。所有患者均行彩色超聲多普勒檢查，掃描范圍從頸動脈根至顱頂，觀察有無斑塊形成斑塊性質。

1.3基線資料與臨床特點采集①所有患者均完成(可由家屬代為完成)本科室自行制定的調查問卷，包括性別、年齡、基線收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、糖尿病、血脂異常、冠心病、發(fā)病前低灌注和煙酒史。②患者的責任醫(yī)師完成下列問卷，包括復發(fā)率、分型、狹窄程度(輕度/中度/重度)、斑塊性質(穩(wěn)定/不穩(wěn)定)、就診時間、治療方式(支架植入、擴容、單純藥物治療)和住院時間。腦梗死患者早期復發(fā)的診斷標準：患者經過治療后癥狀趨于好轉，而后出現(xiàn)癥狀加重，患者MR-DWI檢查存在新的梗死區(qū)。③所有患者均在腦梗死后由專人進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評估[6]，復發(fā)組患者在再次梗死后重新進行評估。比較2組入院時的NIHSS，比較復發(fā)組患者初次梗死和再次梗死的NIHSS。

2結果

2.12組NIHSS評分比較入院時，對照組NIHSS評分明顯低于復發(fā)組(P<0.05)。復發(fā)組初次梗死和再次梗死時NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組NIHSS評分比較

注：①與初次梗死比較，t=2.982，P<0.05。

2.22組基線資料和臨床特點比較2組基線收縮壓、發(fā)病前低灌注、分型、狹窄程度、斑塊性質和治療方式比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；患者性別、年齡、基線舒張壓、既往病史(除低灌注)、就診時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組基線資料和臨床特點比較　例

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3早期復發(fā)的危險因素分析Logistic分析顯示基線收縮壓≥140 mmHg、發(fā)病前的低灌注、狹窄>70%和不穩(wěn)定斑塊與CWI的早期復發(fā)呈顯著正相關(P均<0.05)，MCWI的相關性不顯著(P>0.05)；支架植入與CWI早期復發(fā)呈顯著負相關(P<0.05)，擴容治療與復發(fā)的相關性不顯著(P>0.05)。見表3。

3討論

分水嶺性腦梗死是發(fā)生在顱內2條及以上相鄰血管供血區(qū)之間的腦梗死，又稱邊緣性腦梗死[7]。該疾病較為常見，占全部缺血性腦血管疾病的12%～13%[8]。CWI可以累積大腦的多個區(qū)域，多為大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈和基底核區(qū)小動脈的供血區(qū)之間的邊緣帶，根據發(fā)病部位的不同，患者的臨床表現(xiàn)較為復雜：如意識障礙、運動和感覺障礙、語言障礙、各種失語、精神障礙、智力異常、性格改變和錐體束陽性體征等[9]。

表3　早期復發(fā)的危險因素分析

既往認為，CWI患者的臨床癥狀和體征較輕，患者預后較好；近年來研究發(fā)現(xiàn)，分水嶺性腦梗死的復發(fā)率尤其是近期復發(fā)率較高，臨床上應給予足夠的重視[10]。本研究選取94例分水嶺性腦梗死患者作為觀察對象，研究患者的復發(fā)率和早期復發(fā)的危險因素。94例患者中29例患者出現(xiàn)早期復發(fā)，復發(fā)率為30.85%，明顯高于其他類型的腦梗死患者。

根據CWI有無復發(fā)將患者分為2組，入院時對照組NIHSS評分與復發(fā)組比較差異有統(tǒng)計學意義。NIHSS評分是目前應用較為廣泛的、內容全面、可信度高的綜合性腦卒中量表，可以較為準確地反應患者的癥狀嚴重程度。與對照組患者相比，復發(fā)組入院時的癥狀較重；對復發(fā)組初次梗死和再次梗死時的NIHSS評分進行比較，再次梗死時患者的NIHSS評分明顯升高，患者癥狀加重。通過比較復發(fā)組和對照組基線資料和臨床特點，初步篩選CWI早期復發(fā)的危險因素：2組基線收縮壓、發(fā)病前低灌注、分型、狹窄程度、斑塊性質和治療方式差異有統(tǒng)計學意義，患者的性別、年齡、基線舒張壓、既往病史、就診時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義；對危險因素進行Logistic分析，基線收縮壓≥140 mmHg、發(fā)病前的低灌注、狹窄>70%、不穩(wěn)定斑塊和MCWI與CWI的早期復發(fā)呈正相關，提示高血壓、低灌注和責任血管重度及以上狹窄、不穩(wěn)定斑塊和MCWI是CWI復發(fā)的危險因素；而支架植入和擴容治療則與CWI的早期復發(fā)呈負相關，說明支架植入和擴容可以預防CWI早期復發(fā)的發(fā)生。

目前，分水嶺性腦梗死的發(fā)病和復發(fā)機制尚未明確，腦皮質的低灌注是CWI發(fā)生的重要危險因素[11-12]：當患者存在大血管狹窄時，血壓的波動可以加重患者的低灌注，引起腦梗死[13]；栓子脫落導致的栓塞在腦梗死的發(fā)生中發(fā)揮著重大的作用。發(fā)生腦梗死時患者多出現(xiàn)血壓升高，但多數(shù)患者于發(fā)病后5 d內血壓可自行下降，慢性高血壓患者的基礎血壓較高，血壓的下降可加重患者的腦灌注不足[14-15]；不穩(wěn)定斑塊易發(fā)生脫落，導致CWI復發(fā)[16]；MCWI患者存在多血管病變，病情更為復雜和嚴重，易發(fā)生復發(fā)，上述因素均可以增加CWI的早期復發(fā)風險。支架植入可以很大程度上改善病變血管的狹窄問題，對患者的康復意義重大；積極的擴容治療可以減小患者血壓的波動，一定程度上預防CWI的復發(fā)[17]。

綜上所述，CWI的復發(fā)率較高，高血壓、低灌注、嚴重的血管狹窄和不穩(wěn)定斑塊是CWI早期復發(fā)的危險因素。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.012

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)20-2201-03

[收稿日期]2016-01-25