梁脈靈，梁赤波，李國良，周雪香

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東莞市長安鎮(zhèn)參保人社區(qū)首診制利用效果及影響因素研究

梁脈靈，梁赤波，李國良，周雪香

523880廣東省東莞市長安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心

【摘要】目的了解東莞市長安鎮(zhèn)參保人社區(qū)首診制利用效果，并探討其影響因素，為進一步完善首診制服務提供依據(jù)。方法采集2012—2014年東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)中長安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的相關數(shù)據(jù)，包括全中心參保人就診率、轉(zhuǎn)診率及各站人力資源配置、基本藥物品規(guī)配置數(shù)、參保人均次醫(yī)療費、覆蓋區(qū)域其他醫(yī)療資源配置程度、覆蓋參保人密集程度。參保人就診率、轉(zhuǎn)診率與各指標的相關性采用Spearman相關分析。結(jié)果3年來全中心參保人平均就診率與全市平均水平比較〔15.35%(315.45/2 055.45)比14.32%(3 023.72/21 112.36)〕，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而平均轉(zhuǎn)診率低于全市平均水平〔11.06%(34.89/315.45)比22.60%(683.39/3 023.72)〕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。參保人社區(qū)就診率與診治設備配置及項目開展程度、覆蓋參保人密集程度呈正相關(P<0.05)；轉(zhuǎn)診率與基本藥物品規(guī)配置數(shù)呈負相關(P<0.05)，與覆蓋區(qū)域其他衛(wèi)生資源配置程度呈正相關(P<0.05)。結(jié)論長安鎮(zhèn)參保人社區(qū)就診率與全市平均水平持平，轉(zhuǎn)診率低于全市平均水平。為進一步提高社區(qū)首診制的實施效果，需通過提高基本醫(yī)療診治設備配置及開展能力，加強人才隊伍建設，完善基本藥物制度管理，以家庭醫(yī)生式服務為契機，優(yōu)化參保人指定門診就醫(yī)點捆綁。

【關鍵詞】參加醫(yī)療保險者；社區(qū)首診制；利用效果；影響因素分析；東莞市長安鎮(zhèn)

梁脈靈，梁赤波，李國良，等.東莞市長安鎮(zhèn)參保人社區(qū)首診制利用效果及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(16)：1928-1932.[www.chinagp.net]

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2008年10月，東莞市全面啟動社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，全市的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行“政府辦、政府管、收支兩條線”，為財政全額撥款的一類公益事業(yè)單位，實施按人頭付費的醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，按屬地原則指定一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為參保人的指定門診就醫(yī)點，在指定就醫(yī)點就診才能享受門診醫(yī)保待遇，現(xiàn)場報銷70%，不限門診報銷次數(shù)，參保人需要轉(zhuǎn)診的按逐級轉(zhuǎn)診原則，應先轉(zhuǎn)往本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，再轉(zhuǎn)診到上級定點醫(yī)院門診部。報銷比例逐級下降，鎮(zhèn)街定點醫(yī)院門診部可報銷50%，市屬定點?？漆t(yī)院門診部或市內(nèi)定點三級醫(yī)院門診部報銷35%，自行到醫(yī)院就診的醫(yī)保不予報銷，從醫(yī)保制度上逐步引導了參保人形成社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。長安鎮(zhèn)作為東莞市常住居民最多的鎮(zhèn)街，根據(jù)東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)業(yè)務統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2014年底參保人員達50.7萬人，2011—2014年就診人次在103～108萬人次/年，就診率并未見逐年升高。為更好地提升社區(qū)首診制的效果，本研究根據(jù)該中心下屬28個站的有關業(yè)務數(shù)據(jù)，分析社區(qū)首診制利用效果及其影響因素，并提出改進建議。

1資料與方法

1.1資料來源長安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心由中心門診部及28個站(2014年由于業(yè)務用房租賃問題暫停營業(yè)1個站，現(xiàn)為27個站)組成，以東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)為數(shù)據(jù)平臺，選取2012—2014年全中心參保人就診、轉(zhuǎn)診的主要業(yè)務數(shù)據(jù)。按東莞市門診醫(yī)保政策中的有關規(guī)定，全鎮(zhèn)參保人不受指定站點的約束，均可直接到中心門診部進行首診，非特殊情況的轉(zhuǎn)診需要由站轉(zhuǎn)中心，中心轉(zhuǎn)醫(yī)院，因此中心與站的參保人就診率及轉(zhuǎn)診率因醫(yī)保政策的區(qū)別不具備可比性，所以，在分析影響因素時剔除中心門診部，僅以27個站的相關數(shù)據(jù)為研究資料。

1.2方法采用回顧性分析方法，收集全中心的社區(qū)首診制利用情況(就診率、轉(zhuǎn)診率)及27個站的相關指標。

1.2.1就診率與轉(zhuǎn)診率

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；就診率、轉(zhuǎn)診率與各指標的相關性采用Spearman相關分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12012—2014年全中心參保人社區(qū)首診制利用情況與全市水平比較3年來全中心與全市平均就診率間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.55，P>0.05)，而平均轉(zhuǎn)診率、社區(qū)就診人次占總就診人次比例間差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為22.37、5.32，P<0.05，見表1)。

2.22014年中心下屬27個站參保人社區(qū)首診制利用情況及相關指標分析2014年，27個站參保人平均就診率為11.42%，轉(zhuǎn)診率為5.27%，參保人均次醫(yī)療費為62.64元(見表2)。

2.3社區(qū)首診制利用情況與各指標的相關分析參保人就診率與診治設備配置及項目開展程度、覆蓋參保人密集程度均呈正相關(P<0.05)；轉(zhuǎn)診率與基本藥物品規(guī)配置數(shù)呈負相關(P<0.05)，與覆蓋區(qū)域其他衛(wèi)生資源配置程度呈正相關(P<0.05)；就診率與轉(zhuǎn)診率間無相關性(rs=-0.046，P=0.820，見表3)。

表3社區(qū)首診制利用情況與各指標的相關性分析

Table 3Correlation analysis of the utilization status of community first contact care and relevant indexes

可能影響因素就診率rs值 P值轉(zhuǎn)診率rs值 P值人均服務人次0.3480.0750.0400.842基本藥物品規(guī)配置數(shù)0.1550.442-0.3970.041參保人均次醫(yī)療費-0.1100.584-0.0350.862診治設備配置及項目開展程度0.5890.001-0.1600.427覆蓋區(qū)域其他衛(wèi)生資源配置程度-0.4340.2400.4220.028覆蓋參保人密集程度0.5080.007-0.2830.153

表1　2012—2014年全中心參保人社區(qū)首診制利用情況與全市水平比較 〔%(n/N， 萬人次)〕

注：全市的數(shù)據(jù)來源于東莞市社會保障局年度總結(jié)會議資料

表22014年中心下屬27個站參保人社區(qū)首診制利用情況及相關指標分析

Table 2Utilization status of community first contact care and relevant indexes of the 27 affiliated stations of Chang′an town community health service center in 2014

站點代號首診制利用〔%(n/N,萬人次)〕就診率 轉(zhuǎn)診率相關指標人均服務人次 基本藥物品規(guī)配置數(shù)(種) 參保人均次醫(yī)療費(元) 診治設備配置及項目開展程度 覆蓋區(qū)域其他衛(wèi)生資源配置程度 覆蓋參保人密集程度15.22(1.00/19.17)3.00(0.03/1.00)125120356.4813126.63(4.75/71.60)8.84(0.42/4.75)316723464.3912237.16(2.84/39.68)3.52(0.10/2.84)236527259.1323249.34(1.20/12.85)11.67(0.14/1.20)99925953.8323159.52(3.10/32.55)3.55(0.11/3.10)281624953.7112269.58(2.11/22.03)5.69(0.12/2.11)175624862.7512179.77(3.26/33.38)4.60(0.15/3.26)250526558.37232810.05(0.80/ 7.96)2.50(0.02/0.80)99621547.97113910.41(2.20/21.14)2.27(0.05/2.20)200125957.363221010.57(2.19/20.71)6.39(0.14/2.19)198731660.732321111.23(2.25/20.04)2.22(0.05/2.25)250424560.663221211.95(2.23/18.66)3.14(0.07/2.23)248122057.672221312.13(3.15/25.96)8.89(0.28/3.15)166221946.242321412.20(2.89/23.69)7.96(0.23/2.89)288526463.852211513.00(2.68/20.62)12.31(0.33/2.68)244027459.842321613.12(0.90/ 6.86)3.33(0.03/0.90)112320762.332121713.28(2.30/17.32)1.30(0.03/2.30)208920262.853221813.36(2.06/15.42)5.83(0.12/2.06)228924061.962221913.64(1.09/ 7.99)0.92(0.01/1.09)108724661.002122014.07(1.66/11.80)6.02(0.10/1.66)332930661.822222114.31(1.76/12.30)3.98(0.07/1.76)195520563.892222215.51(3.13/20.18)6.39(0.20/3.13)223627252.282232315.60(3.09/19.81)6.15(0.19/3.09)206129853.773222416.19(2.10/12.97)2.86(0.06/2.10)233025755.632222517.08(3.39/19.85)7.08(0.24/3.39)308526954.422232617.55(2.16/12.31)7.41(0.16/2.16)270423557.683122717.76(6.07/34.17)0.82(0.05/6.07)404820454.77323平均11.42(66.36/581.02)5.27(3.50/66.36)--62.64---

注：-代表無此數(shù)據(jù)

3討論

3.1參保人社區(qū)首診制利用效果現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，3年來全中心平均就診率與全市平均水平持平，平均轉(zhuǎn)診率遠低于全市平均水平；社區(qū)就診人次占總就診人次比例高于全市平均水平，這表明首診在社區(qū)，逐級轉(zhuǎn)診已經(jīng)成為廣大長安鎮(zhèn)居民的就醫(yī)方式。轉(zhuǎn)診率處于較低水平，說明社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務能力能滿足基本醫(yī)療服務需求，常見病、多發(fā)病能在社區(qū)得到有效治療；就診率處于全市平均水平，表示基本醫(yī)療服務逐步得到居民的廣泛認可，特別是因為醫(yī)保制度的引導，從政策上明確規(guī)定參保人首診必須在社區(qū)，必須到定點社區(qū)門診首診或者通過逐級轉(zhuǎn)診到醫(yī)院才能獲得醫(yī)保報銷，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的政府辦、政府管模式較好地切斷了趨利性，有效地控制了門診醫(yī)療費用，參保人均次醫(yī)療費僅為62.64元，而且該鎮(zhèn)參保人以非戶籍外來工為主，占90%以上，大部分外來工參保人相對于戶籍參保人經(jīng)濟支付能力較弱，所以醫(yī)療費低廉成為外來工參保人選擇社區(qū)首診的重要原因之一。理論上，相對于轉(zhuǎn)診率的較低水平，就診率應該在較高水平，而實際就診率相對于較低的轉(zhuǎn)診率并不高，這可能也與長安鎮(zhèn)參保人人口結(jié)構(gòu)特點有關，90%以上的外來參保人員中，有80%以上為青壯年，青壯年人群患病率較低是就診率不高的原因之一。

3.2參保人就診率的影響因素相關性分析結(jié)果顯示，參保人就診率與診治設備配置及項目開展程度、覆蓋參保人密集程度均呈正相關，說明診治設備配置及項目開展越全面、覆蓋參保人密度越高，參保人就診率也相應較高，這兩項指標充分體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務的有效性和便利可及性的重要；參保人就診率與人均服務人次、基本藥物品規(guī)配置數(shù)、參保人均次醫(yī)療費、覆蓋區(qū)域其他衛(wèi)生資源配置程度4項指標未發(fā)現(xiàn)相關性，這可能是因為：(1)該中心下屬各站在現(xiàn)有工作量的基礎上配置的人力資源并不缺乏，工作量最大的站，就診等候現(xiàn)象也較少發(fā)生；(2)該中心實施基本藥物制度5年來，通過向患者廣泛宣傳與解釋基本藥物制度，建立居民合理用藥需求的溝通反饋機制，并根據(jù)各站疾病譜及居民需求定期召開藥事會議動態(tài)調(diào)整基本藥物目錄等措施，因配藥的投訴逐步減少；(3)2014年該中心下屬各站參保人均次醫(yī)療費為46.24～64.39元，醫(yī)療費較低廉，按最高均次費64.39元計算，報銷后個人僅需支付約19.32元/人次，仍在患者可接受的合理范圍內(nèi)；(4)東莞市醫(yī)保政策中指定社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為參保人的門診就醫(yī)點，在指定就醫(yī)點以外的其他醫(yī)療機構(gòu)首診就不能享受門診醫(yī)保待遇，使首診在社區(qū)從制度上進行捆綁，因此，這4項指標對參保人就診率影響很小。

3.3參保人轉(zhuǎn)診率的影響因素相關性分析結(jié)果顯示，參保人轉(zhuǎn)診率與基本藥物品規(guī)配置數(shù)呈負相關，與覆蓋區(qū)域其他衛(wèi)生資源配置程度呈正相關，說明基本藥物配備不足或覆蓋區(qū)域醫(yī)療資源豐富的站點轉(zhuǎn)診率較高。轉(zhuǎn)診率與就診率不存在線性相關，說明就診率對轉(zhuǎn)診率無影響。究其原因：(1)由于該中心無中心藥庫，由各站自行申報藥物采購計劃，而廣東省陽光藥物采購平臺的采購周期較長，部分站點的藥物管理和使用以及藥物計劃申報欠合理導致各站的基本藥物配置數(shù)有較大差異，特別是部分常用藥物及慢性病藥物品規(guī)數(shù)不全，不能滿足診治需求，而影響了轉(zhuǎn)診率；(2)覆蓋區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源豐富，附近有綜合性醫(yī)院的站點捆綁參保人有更多就醫(yī)選擇，對轉(zhuǎn)診率有明顯影響。關于轉(zhuǎn)診的具體原因除病情需要外，尚有轉(zhuǎn)診者其他的主觀原因，這需要下一步做具體的調(diào)查分析。

4建議

通過本研究可以看出，醫(yī)保政策引導下的社區(qū)首診制實施，將有限的醫(yī)保資源以制度化的形式優(yōu)先配置到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，促進了該鎮(zhèn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)“社區(qū)首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”就醫(yī)格局的形成，有效地控制了醫(yī)療費用，引導衛(wèi)生資源合理配置。要在現(xiàn)有的體制下進一步提高社區(qū)首診制利用率，吸引更多患者到社區(qū)首診，使社區(qū)首診從政策捆綁逐步向自愿捆綁轉(zhuǎn)變，還需要經(jīng)過長期努力和探索，現(xiàn)提出如下幾點建議。

4.1提高基本醫(yī)療診治設備配置及開展能力要使社區(qū)首診制得到更好的發(fā)展，必須提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的服務能力[4]，而完善診治硬件設施是提高醫(yī)療服務能力的基礎。第一，根據(jù)基層衛(wèi)生服務需求制定本地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的儀器設備配置標準，參照標準完善硬件設施，并不斷更新，根據(jù)東莞市實行的按人頭付費醫(yī)保政策中的激勵措施，醫(yī)?；饍敻督鹬械?0%可用于人員經(jīng)費支出，設備購置、機構(gòu)維護等費用，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量[5]，這為完善硬件設備提供了制度保障；第二，要轉(zhuǎn)變服務策略，找準社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務定位，不要盲目與大醫(yī)院進行競爭，圍繞核心功能開展服務項目，以慢性病、常見病的診治及管理為工作重點，拓展上門延伸服務，按需積極開展診治及護理項目；第三，由于社區(qū)衛(wèi)生服務站的專業(yè)技術人才配備有限，所以，在完善設備配置及明確定位的基礎上，還需要對全科團隊成員進行一專多能的全員培訓，使全科醫(yī)師、社區(qū)護士及其他專業(yè)技術人員掌握部分必須的檢查、檢驗、治療護理操作技術，高效合理地開展基本醫(yī)療診治服務。

4.2加強社區(qū)衛(wèi)生服務人才隊伍建設醫(yī)療服務能力是影響首診制的主要因素[6]，而提高服務能力的關鍵是加強人才隊伍建設。第一，社區(qū)要通過各種優(yōu)惠政策或福利待遇吸引優(yōu)秀人才，按需配備社區(qū)衛(wèi)生服務人才隊伍；第二，通過各項培訓及進修，提高社區(qū)衛(wèi)生服務人員的技術水平,使其具備治療常見病、多發(fā)病的能力，疑難疾病的識別能力、公共衛(wèi)生服務能力以及協(xié)調(diào)管理能力[7]；第三，建立有效的公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)制度，定期選派醫(yī)院專家到社區(qū)定期進行坐診，并且將其制度化，提高居民的信賴度[8]。目前，長安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人員學歷尚偏低，全科醫(yī)學知識、人文科學知識、溝通協(xié)調(diào)管理能力等均有待進一步提高。

4.3制定基本服務規(guī)程及完善基本藥物制度管理首先，衛(wèi)生行政部門應加快制定并實施包括臨床路徑、診療指南等在內(nèi)的各種社區(qū)衛(wèi)生服務基本服務規(guī)程，從流程上保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全?；痉找?guī)程,是指按照循證醫(yī)學的要求制定符合安全、有效、經(jīng)濟等原則的預防、治療和康復服務規(guī)程,包括預防策略、臨床路徑或診療指南等[9]；其次，完善基本藥物制度管理，有關部門要逐步探索增加基本藥物的種類，探討進一步增加納入醫(yī)保報銷的慢性病藥物目錄，建議加強對社區(qū)居民的宣傳教育，提高對基本藥物的認知度，提高患者對基本藥物使用的依從性[10]。最后，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)尚需加強對基本藥物的日常管理，有計劃地、合理地申購基本藥物，盡量減少缺藥情況。建立各站之間基本藥物應急調(diào)配機制，將藥物的申購及日常管理納入績效考核，從制度上保障基本藥物配置齊全。

4.4合理布點及優(yōu)化參保人首診捆綁根據(jù)分析結(jié)果，就診率與參保人覆蓋密度呈正相關，為方便居民就醫(yī)，需提高社區(qū)衛(wèi)生服務的便利可及性。第一，需要對就診總?cè)舜蔚?、就診率低的站點進行原因分析，如果主要是布點位置的問題，可考慮進行合理調(diào)整位置，重新布點；第二，進一步優(yōu)化參保人首診捆綁，根據(jù)覆蓋半徑、捆綁人數(shù)、醫(yī)療服務提供能力，按照參保人自愿、服務方規(guī)劃、醫(yī)保方統(tǒng)籌的原則進行動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化。

4.5以家庭醫(yī)生式服務為契機夯實社區(qū)首診制服務家庭醫(yī)生式服務是我國政府保障基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務而提出的一項重要舉措,2010年上海市作為試點后,家庭醫(yī)生式服務在全國陸續(xù)開展起來。為使社區(qū)居民享受到優(yōu)質(zhì)、高效、價廉、便捷的家庭醫(yī)生式服務,2014年，東莞市出臺了《關于印發(fā)東莞市城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務工作實施方案的通知》，這為進一步提高社區(qū)首診制的實施效果提供了良好的契機，通過家庭醫(yī)生式服務，全科服務團隊與居民簽訂契約式服務協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的服務關系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理，使社區(qū)醫(yī)生與居民交朋友，對居民的健康更加熟悉，同時使居民對社區(qū)醫(yī)生更加信任、更加滿意，只有居民對社區(qū)衛(wèi)生服務信任、滿意了，社區(qū)首診制才能從政策制度上的捆綁向自愿的感情捆綁轉(zhuǎn)變，達到提高社區(qū)首診制利用效果的作用。

作者貢獻：梁脈靈負責研究設計、撰寫論文、成文并對文章負責；梁赤波負責研究實施、草擬論文、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；李國良負責資料收集、研究評估、質(zhì)量控制；周雪香負責數(shù)據(jù)整理、資料收集、審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Utilization Effect of Community First Contact Care System Among Medically Insured Residents in Chang′an Town of Dongguan and Influencing Factors

LIANGMai-ling,LIANGChi-bo,LIGuo-liang,etal.

Chang′anTownCommunityHealthServiceCenterofDongguan,Dongguan523880，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the utilization effect of community first contact care system among medically insured residents in Chang′an Town of Dongguan and influencing factors,in order to provide references for improving community first contact care system.MethodsWe collected relevant data of Chang′an Town community health service center in 2012—2014 Dongguan City community health service information system,and the data included outpatient rate and referral rate among medically insured residents under the administration of the center and human resource allocation,number of categories of basic medicine,medical expense per people per time,allocation degree of other medical resources in covered area and the intensity of medically insured residents in each affiliated station.Correlation among outpatient rate and referral rate of medically insured residents and other indexes was investigated by Spearman correlation analysis.ResultsThe three-year average outpatient rate among medically insured residents under the administration of the center was not significantly different from the city overall level〔15.35%(315.45/2 055.45) vs.14.32%(3 023.72/21 112.36)〕(P>0.05),and the average referral rate was lower than the city overall level〔11.06%(34.89/315.45) vs.22.60%(683.39/3 023.72)〕(P<0.05).The outpatient rate was positively correlated with the medical equipment,the progress of the program and the intensity of medically insured residents(P<0.05)； the referral rate was negatively correlated with the number of categories of basic medicine (P<0.05),and was positively correlated with the allocation degree of other medical resources in the covered area (P<0.05).ConclusionThe outpatient rate among medically insured residents in Chang′an Town is equal with the city overall rate,and the transfer rate is lower than city overall rate.In order to further improve the implementation effect of community first contact care system,it is needed to improve the allocation of basic medical equipment and implementation ability,reinforce the team of talents，improve the management of essential drug system and take family doctor service as an opportunity to optimize the binding of designated clinics with medically insured residents.

【Key words】Medically insured people;Community first contact care system;Utilization effect;Root cause analysis;Chang′an Town of Dongguan

通信作者：梁赤波，523880廣東省東莞市長安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心；E-mail：598255085@qq.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.017

(收稿日期：2015-12-17；修回日期：2016-03-29)

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