石亞麗，李寧燕，趙建功

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北京市西城區(qū)居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究

石亞麗，李寧燕，趙建功

100053 北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心

【摘要】目的了解北京市西城區(qū)居民的社區(qū)首診意愿，并探討其影響因素。方法于2014年7—8月，采用多階段分層整群抽樣的方法，在北京市西城區(qū)抽取居民1 520例，以其中問卷填寫有效的1 499例為研究對象。采用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)展研究中心統(tǒng)一設計的“需方居民家庭健康詢問調查表”對納入居民進行面對面調查，具體內容包括居民基本情況、居民首診意愿及不接受社區(qū)首診原因、居民接受社區(qū)醫(yī)療服務情況。結果患一般性疾病時，1 250例(83.4%)居民有社區(qū)首診意愿。不同文化程度、醫(yī)保類型、距離最近醫(yī)療服務機構，以及是否簽約家庭醫(yī)生、是否建立過健康檔案、是否接受過基層醫(yī)務人員主動服務居民的社區(qū)首診意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同性別、年齡、就業(yè)狀況、家庭人均月收入，以及是否患有慢性病居民的社區(qū)首診意愿比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。二分類Logistic回歸分析結果顯示，距離最近醫(yī)療服務機構、是否簽約家庭醫(yī)生、是否接受過基層醫(yī)務人員主動服務對居民首診意愿的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論北京市西城區(qū)居民的社區(qū)首診意愿較高，距離最近醫(yī)療服務機構、是否簽約家庭醫(yī)生、是否接受過基層醫(yī)務人員主動服務是其影響因素。

【關鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務；社區(qū)首診；居民意愿；影響因素分析；北京市西城區(qū)

石亞麗，李寧燕，趙建功.北京市西城區(qū)居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(16)：1939-1942.[www.chinagp.net]

Shi YL,Li NY,Zhao JG.Residents′ willingness to seek first contact in community health organizations and influencing factors in Xicheng District of Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1939-1942.

社區(qū)首診是規(guī)定居民在患病需要就診時，需首先到社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受全科醫(yī)生診療的一種制度[1]。2015年9月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，其中的一個目標是到2020年，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式[2]。社區(qū)首診制度在合理配置醫(yī)療資源、控制衛(wèi)生費用等方面均發(fā)揮著重要作用[3-4]，而居民的首診意愿是影響社區(qū)首診能否順利實施的重要因素。本研究旨在了解北京市西城區(qū)社區(qū)居民的社區(qū)首診意愿，并探討其影響因素，以期為社區(qū)首診在全國范圍內的開展提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象于2014年7—8月，采用多階段分層整群抽樣的方法，在北京市西城區(qū)抽取居民1 520例，以其中問卷填寫有效的1 499例為研究對象。具體方法為：在北京市西城區(qū)隨機抽取3個街道；每個街道隨機抽取4個居委會，共納入12個居委會；每個居委會隨機抽取50戶居民，共納入600戶居民；每戶居民中抽取年齡>15歲的常住(居住時間>1年)居民，排除存在智力、交流、精神障礙的居民。

1.2研究方法設有指導員和調查員，指導員由經國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)展研究中心統(tǒng)一培訓的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理人員擔任，負責抽樣、組織、指導、檢查及驗收工作；調查員由具有一定醫(yī)學背景的公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員擔任，且均經過統(tǒng)一培訓并考核合格，負責入戶調查。由調查員采用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)展研究中心統(tǒng)一設計的“需方居民家庭健康詢問調查表”，通過入戶詢問的方法對納入居民進行面對面調查[5]。具體內容包括：(1)居民的基本情況，如性別、年齡、文化程度、就業(yè)狀況、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、是否患有慢性病。(2)居民首診意愿，不接受社區(qū)首診的原因。(3)居民接受社區(qū)醫(yī)療服務情況，包括距離最近醫(yī)療服務機構、是否簽約家庭醫(yī)生、是否建立過健康檔案、是否接受過基層醫(yī)務人員的主動服務。共發(fā)放問卷1 520份，回收有效問卷1 499份，問卷有效回收率為98.6%。

1.3統(tǒng)計學方法采用Epidata 3.1軟件建立數據庫，并進行數據雙錄入；采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。居民社區(qū)首診意愿影響因素的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1社區(qū)居民的基本情況1 499例居民中，男689例(46.0%)，女810例(54.0%)；年齡<45歲385例(25.7%)，45～59歲356例(23.8%)，60～74歲468例(31.2%)，≥75歲290例(19.3%)；文化程度為初中及以下474例(31.6%)，高中/技工學校/中專430例(28.7%)，大專218例(14.5%)，本科及以上377例(25.2%)；就業(yè)狀況為在業(yè)(包括靈活就業(yè))485例(32.3%)，離退休911例(60.8%)，在校學生40例(2.7%)，失業(yè)/無業(yè)63例(4.2%)；以戶為統(tǒng)計單位，家庭人均月收入為0～1 999元140戶(23.3%)，2 000～3 999元298戶(49.7%)，4 000～5 999元116戶(19.3%)，≥6 000元46戶(7.7%)；醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保196例(13.1%)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保1 193例(79.6%)，其他社會醫(yī)保78例(5.2%)，無醫(yī)保32例(2.1%)；患慢性病690例(46.0%)，未患慢性病809例(54.0%)。

2.2居民社區(qū)首診意愿及不接受原因患一般性疾病時，選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、私人診所就診的患者數分別為1 250例(83.4%)、231例(15.4%)、9例(0.6%)、9例(0.6%)。249例(16.6%)不接受社區(qū)首診居民的不接受原因分別為藥物種類少(162/249，65.1%)、技術水平低(47/249，18.9%)、基礎設施和設備差(16/249，6.4%)、就醫(yī)環(huán)境差(3/249，1.2%)、其他(4/249，1.6%)，余17例(6.8%)居民未填寫該項問卷。

2.3居民接受社區(qū)醫(yī)療服務情況距離最近醫(yī)療服務機構為社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站1 464例(97.7%)，綜合醫(yī)院及其他35例(2.3%)；簽約家庭醫(yī)生952例(63.5%)，未簽約家庭醫(yī)生547(36.5%)；建立過健康檔案1 229例(82.0%)，未建立過健康檔案270例(18.0%)；接受過基層醫(yī)務人員主動服務1 024例(68.3%)，未接受過基層醫(yī)務人員主動服務475例(11.7%)。

2.4居民社區(qū)首診意愿影響因素分析

2.4.1單因素分析不同文化程度、醫(yī)保類型、距離最近醫(yī)療服務機構，以及是否簽約家庭醫(yī)生、是否建立過健康檔案、是否接受過基層醫(yī)務人員主動服務居民的社區(qū)首診意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同性別、年齡、就業(yè)狀況、家庭人均月收入，以及是否患有慢性病居民的社區(qū)首診意愿比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.4.2多因素分析以是否有社區(qū)首診意愿為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，采用向后Wald法進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，距離最近醫(yī)療服務機構、是否簽約家庭醫(yī)生、是否接受過基層醫(yī)務人員主動服務對居民首診意愿的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2居民社區(qū)首診意愿影響因素的二分類Logistic回歸分析

Table 2Binary Logistic regression analysis of influencing factors for residents′ willingness to seek first contact in community health organizations

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常量-0.8220.5921.9320.165距離最近醫(yī)療服務機構1.0840.3688.6910.0032.957(1.438,6.081)是否簽約家庭醫(yī)生0.8870.16230.095<0.0012.429(1.769,3.335)是否接受過基層醫(yī)務人員主動服務0.5160.16110.2120.0011.675(1.221,2.298)

注：自變量賦值情況：距離最近醫(yī)療服務機構，1=社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、0=綜合醫(yī)院及其他；是否簽約家庭醫(yī)生，1=是、0=否；是否接受過基層醫(yī)務人員主動服務，1=是、0=否

表1居民社區(qū)首診意愿影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 1Single-factor analysis of influencing factors for residents′ willingness to seek first contact in community health organizations

一般資料例數社區(qū)首診意愿χ2值P值性別0.0060.939 男689574(83.3) 女810676(83.5)年齡(歲)2.4970.476 <45385313(81.3) 45～59356295(82.9) 60～74468399(85.3) ≥75290243(83.8)文化程度9.5420.023 初中及以下474412(86.9) 高中/技工學校/中專430360(83.7) 大專218180(82.6) 本科及以上377298(79.0)就業(yè)狀況2.8550.582 在業(yè)(包括靈活就業(yè))485394(81.2) 離退休911768(84.3) 在校學生4035(87.5) 失業(yè)/無業(yè)6353(84.1)家庭人均月收入(元)5.4170.144 <2000140109(77.9) 2000～3999298258(86.6) 4000～599911696(82.8) ≥60004639(84.8)醫(yī)保類型34.569<0.001 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保196180(91.8) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保1193996(83.5) 其他社會醫(yī)保7849(62.8) 無3225(78.1)是否患有慢性病0.4130.520 是690580(84.1) 否809670(82.8)距離最近醫(yī)療服務機構26.427<0.001 社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站14641232(84.2) 綜合醫(yī)院及其他3518(51.4)是否簽約家庭醫(yī)生a70.240<0.001 是952852(89.5) 否547355(64.9)是否建立過健康檔案55.223<0.001 是12291066(86.7) 否270184(68.1)是否接受過基層醫(yī)務人員主動服務37.578<0.001 是1024895(87.4) 否475355(74.7)

注：a為數據存在缺失；家庭人均月收入以戶為統(tǒng)計單位

3討論

社區(qū)首診是合理配置衛(wèi)生資源的核心制度之一，這一制度在英、美等發(fā)達國家和印度等部分發(fā)展中國家中得到了普遍應用和發(fā)展。根據WHO的報告，70%～80%的社區(qū)居民疾病可以不需要大醫(yī)院的處方和大型診療診治[6]。社區(qū)首診在一定程度上對患者進行了合理分流，對于常見病、多發(fā)病等的治療可以在社區(qū)進行，而對于疑、難、重、急癥的治療可以轉診到上級醫(yī)療服務機構，同時有利于對雙向轉診后的患者進行康復和恢復性治療[6-8]。近年來，我國也出臺了一系列政策文件以推進社區(qū)首診的發(fā)展，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》《關于推進分級診療制度建設的指導意見》等均從不同角度提出要“逐步推行全科醫(yī)生首診制度”[2，9-10]。2010年，北京市提出“強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務功能，推行家庭醫(yī)生式服務工作”[11]。幾年來，北京市西城區(qū)不斷探索家庭醫(yī)生簽約服務模式，大力推進了家庭醫(yī)生式服務，全科醫(yī)生與居民間的契約服務關系初步形成，為今后社區(qū)首診的推行奠定了一定基礎。本研究通過問卷調查的形式，了解社區(qū)居民的首診意愿，并探討其影響因素。研究結果顯示，83.4%的社區(qū)居民表示愿意接受社區(qū)首診，這說明社區(qū)衛(wèi)生服務已經深入人心，這為社區(qū)首診的實施提供了良好的群眾基礎。影響居民首診意愿的因素有距離最近醫(yī)療服務機構、是否簽約家庭醫(yī)生、是否接受過基層醫(yī)務人員主動服務，從研究結果角度，建議從以下幾方面來探索、落實社區(qū)首診。

3.1結合家庭醫(yī)生式服務，探索開展社區(qū)首診實踐簽約服務可以固化居民與全科醫(yī)生服務團隊的契約關系[12]，強調全科醫(yī)生對患者疾病的全程照護和管理責任，著重于承擔患者健康管理所需要的綜合性、連續(xù)性、協(xié)調性服務和以預防為導向的服務。據2014年調查顯示，家庭醫(yī)生式服務已受到西城區(qū)轄區(qū)居民的廣泛認可，居民對家庭醫(yī)生式服務的滿意度達到91.5%[13]。本研究結果也表明，是否簽約家庭醫(yī)生對居民首診意愿有影響。這說明簽約人群對社區(qū)首診的接受度較高，社區(qū)首診可以先從簽約人群開始實施，逐步擴展人群范圍。同時，通過梳理家庭醫(yī)生式服務流程，開展就診預約、定向分診、診前服務、預約復診等連續(xù)性服務，提升服務質量，對接受社區(qū)首診的居民提供更優(yōu)質的服務。

3.2調控醫(yī)保政策，引導患者社區(qū)首診一項政策的實施不僅與政策本身因素有關，更與整個社會的制度環(huán)境密切相關。實行社區(qū)首診，不僅需要醫(yī)療機構的配合，而且需要社保部門、財政部門等多個部門的參與。醫(yī)保制度的實施對有效開展社區(qū)首診起著主要的政策調控作用[12]。目前，受醫(yī)保用藥目錄的限制，基層醫(yī)院可以處方的藥物種類偏少，部分疾病在基層找不到適合的藥物，同時有些患者在大醫(yī)院習慣了某種藥物，回到社區(qū)找不到合適的藥物，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力，限制了社區(qū)首診的發(fā)展。本研究結果也顯示，“藥物種類少”是社區(qū)居民不愿意到社區(qū)就診的重要原因。建議發(fā)揮醫(yī)保導向作用，對于社區(qū)首診的患者，增加其基層用藥種類，科學探索基本藥物與非基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中的使用比例，保障患者向社區(qū)衛(wèi)生服務機構下沉，為社區(qū)首診的開展提供保障。

3.3提高醫(yī)療服務能力，保證社區(qū)首診順利實施有研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務質量的好壞關系到社區(qū)首診的可持續(xù)發(fā)展。如果社區(qū)衛(wèi)生服務水平不到位，社區(qū)首診只會造成醫(yī)療資源浪費和人民群眾不滿、抵制[13]。本研究結果顯示，“技術水平低”是社區(qū)居民不愿意接受社區(qū)首診的原因之一。建議不斷加強全科醫(yī)學的人才培養(yǎng)，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療水平，創(chuàng)建讓居民方便就診、放心就診的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)。同時，也要加強大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構間的互動與交流，使全科醫(yī)生熟悉大醫(yī)院的?？铺攸c，而大醫(yī)院醫(yī)生也要了解全科醫(yī)生的服務特點和內容，遇到全科醫(yī)生解決不了的健康問題，應做到“有的放矢”的雙向轉診。

作者貢獻：石亞麗進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；石亞麗、李寧燕、趙建功進行試驗實施、評估、資料收集；石亞麗進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Residents′ Willingness to Seek First Contact in Community Health Organizations and Influencing Factors in Xicheng District of Beijing

SHIYa-li,LINing-yan,ZHAOJian-gong.

CommunityHealthManagementCenterofXichengDistrict,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the residents′ willingness to seek first contact in community health organizations and to explore the influencing factors in Xicheng District of Beijing.MethodsFrom July to August 2014,we selected 1 520 residents from Xicheng District of Beijing by the multi-stage stratified cluster sampling method.The 1 499 research objects were filled in questionnaires effectively.We used "demand-side resident family health interview survey table" as the questionnaire which unified designed by China National Health Development Research Center.The questionnaire was employed to carry out face to face investigation,and the questionnaire content included the basic information of residents,residents′ willingness to seek first contact in community health organizations,the reason of do not accept the first treatment in the community,the situation of community residents to accept community medical services.Results1 250(83.4%) residents have the willingness to seek first in community health organization when they suffered from common diseases.Patients with different education level,health insurance type,the nearest medical setting,signing the family doctor or not,having established health record or not and accepting the initiative service of grassroots medical staff or not were significantly different in the residents′ willingness to seek first contact in community health organizations(P<0.05).Patients with different gender,age,employment status,family per capita month income and suffering from chronic diseases or not were not significantly different in the residents′ willingness to seek first contact in community health organizations(P>0.05).Binary Logistic regression analysis showed that the nearest medical setting,signing the family doctor or not and accepting the initiative service or not had statistical significance on residents′ willingness to seek first contact in community health organizations(P<0.05).ConclusionThe residents in Xicheng District of Beijing have high willingness to seek first contact in community health organizations.The nearest medical setting,signing the family doctor or not and accepting the initiative service or not are influencing factors.

【Key words】Community health services;Community first contact care;Residents′ willingness;Root cause analysis;Xicheng District of Beijing

通信作者：石亞麗，100053 北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心；E-mail：shiyl1980@163.com

【中圖分類號】R 197.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.019

(收稿日期：2016-02-03；修回日期：2016-04-18)

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