倪娜娜，劉勝蘭，彭晶晶，張 巍，呂春華，楊非衡，劉寶花

?

北京市朝陽區(qū)居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究

倪娜娜，劉勝蘭，彭晶晶，張 巍，呂春華，楊非衡，劉寶花

100191北京市，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(倪娜娜，劉勝蘭，劉寶花)；朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務(wù)中心(彭晶晶，張巍，呂春華，楊非衡)

【摘要】目的了解北京市朝陽區(qū)居民社區(qū)首診意愿情況，并探討其影響因素。方法2014年10—11月，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)北京市朝陽區(qū)根據(jù)地理位置和城鄉(xiāng)差異抽取的8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中18歲及以上的常住居民518人進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括居民一般人口學(xué)資料、是否患有慢性病、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度、首診行為、對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)知、意愿及影響因素。結(jié)果共發(fā)放問卷518份，回收有效問卷512份，有效回收率為98.8%。72.5%(371/512)的居民有社區(qū)衛(wèi)生服機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷，其對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度的滿意率最高，為86.5%(321/371)；而對(duì)藥品的滿意率最低，為57.7%(214/371)。49.8%(255/512)的居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)，主要原因?yàn)榫徒奖?93.7%，239/255)、服務(wù)態(tài)度好(45.5%，116/255)、價(jià)格便宜(44.3%，113/255)、病情較輕(39.6%，101/255)；單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、是否患有慢性病、步行至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間的居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。居民對(duì)社區(qū)首診制的知曉率為46.3%(237/512)，接受率為56.8%(291/512)，不愿接受的主要原因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備(65.0%，143/220)和藥品(59.5%，131/220)不能滿足要求；單因素分析結(jié)果顯示，不同地理位置、婚姻狀況、步行至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間、首診行為和社區(qū)藥品能否滿足要求、是否了解社區(qū)首診制及對(duì)就診過程的方便程度、報(bào)銷比例、診療環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷比例是否滿意的居民社區(qū)首診意愿間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，地理位置、首診行為和對(duì)報(bào)銷比例是否滿意是居民社區(qū)首診意愿的影響因素(P<0.05)。結(jié)論居民社區(qū)首診意愿較高，但知曉率偏低，社區(qū)首診政策的宣傳力度有待加強(qiáng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力有待提高。地理位置、首診行為和對(duì)報(bào)銷比例是否滿意是居民社區(qū)首診意愿的影響因素。

【關(guān)鍵詞】居民；社區(qū)首診；意愿；影響因素分析；北京市朝陽區(qū)

倪娜娜，劉勝蘭，彭晶晶，等.北京市朝陽區(qū)居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1933-1938.[www.chinagp.net]

Ni NN,Liu SL,Peng JJ,et al.Willingness for community first contact care among residents in Chaoyang District of Beijing and influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1933-1938.

社區(qū)首診制度是指居民在患病需要就診時(shí)，除急診外，應(yīng)首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度[1]。社區(qū)首診制在合理利用衛(wèi)生資源、控制衛(wèi)生費(fèi)用等方面發(fā)揮著重要作用，其是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)，是完善衛(wèi)生服務(wù)體系，提高居民健康水平的重要保障[2-5]。2012年朝陽區(qū)在《關(guān)于建立朝陽區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域化醫(yī)療服務(wù)分工協(xié)作機(jī)制的工作意見》中明確提出要堅(jiān)持分級(jí)診療，以患者為中心，提高常見病、多發(fā)病的社區(qū)首診比例，逐步形成“社區(qū)首診、梯度就診、雙向轉(zhuǎn)診”的新模式。群眾滿意度是衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，居民的首診意愿是影響社區(qū)首診可否順利進(jìn)行的重要因素。為逐步實(shí)施社區(qū)首診，有必要了解目前朝陽區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度和社區(qū)首診接受性，探究影響居民社區(qū)首診意愿的因素，為進(jìn)一步推廣社區(qū)首診制提供參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，首先在北京市朝陽區(qū)根據(jù)地理位置(南北)和城鄉(xiāng)差異分為4層，在每層內(nèi)隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，然后在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取18歲及以上的常住(居住或寄宿達(dá)6個(gè)月以上)居民518人，包括前來接種疫苗的兒童家長(zhǎng)、前來體檢的人群、前來就醫(yī)的人群。

1.2研究方法采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：(1)居民一般人口學(xué)資料；(2)健康狀況：是否患有慢性??；(3)此前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診體驗(yàn)：對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度；(4)首診行為；(5)對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)知、意愿及影響因素。于2014年10—11月發(fā)放問卷518份，回收有效問卷512份，有效回收率為98.8%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行資料錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析使用Logistic逐步回歸法，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)P<0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)P>0.10。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料512人中，地理位置：南部304人(占59.4%)，北部208人(占40.6%)；城鄉(xiāng)分布：城區(qū)262人(占51.2%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)250人(占48.8%)；男205人(占40.0%)，女307人(占60.0%)；年齡為18～89歲，平均為(43.8±16.1)歲；文化程度：小學(xué)及以下33人(占6.5%)，初中99人(占19.3%)，高中/職中/中專97人(占18.9%)，大專/本科及以上283人(占55.3%)；婚姻狀況：已婚449人(占87.7%)，未婚48人(占9.4%)，離異或喪偶15人(占2.9%)；家庭人均月收入<2 000元46人(占9.0%)，2 000～2 999元126人(占24.6%)，3 000～4 999元147人(占28.7%)，5 000～5 999元72人(占14.1%)，≥6 000元121人(占23.6%)；參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)247人(占48.2%)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)99人(占19.3%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療74人(占14.4%)，公費(fèi)醫(yī)療73人(占14.3%)，商業(yè)保險(xiǎn)8人(占1.6%)，其他保險(xiǎn)形式8人(占1.6%)，缺失3人(占0.6%)；自報(bào)患有慢性病157人(占30.7%)，無慢性病355人(占69.3%)；居民步行到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間：<5 min 71人(占13.9%)，5～15 min 178人(占34.8%)，16～30 min 163人(占31.8%)，>30 min 81人(占15.8%)，不知道19人(占3.7%)。

2.2居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度512人中，371人(占72.5%)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷，其對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度的滿意率為86.5%；而對(duì)藥品的滿意率僅為57.7%(見表1)。

2.3居民首診行為平時(shí)生病時(shí)，255人(占49.8%)首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，186人(占36.3%)首先選擇二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，66人(占12.9%)首先選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5人(占1.0%)缺失。不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、是否患有慢性病、步行到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間的居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而不同地理位置、城鄉(xiāng)分布、性別、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)的居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。居民首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的原因有就近方便(93.7%)、服務(wù)態(tài)度好(45.5%)、價(jià)格便宜(44.3%)、病情較輕(39.6%)等，見表3。

2.4居民對(duì)社區(qū)首診的認(rèn)知、意愿及影響因素237人知曉社區(qū)首診制度，知曉率為46.3%。291人(56.8%)愿意接受社區(qū)首診制，220人(43.0%)不愿意接受，1人缺失(0.2%)。居民不愿意接受社區(qū)首診的原因有醫(yī)療設(shè)備不能滿足要求(65.0%)、藥品不能滿足要求(59.5%)、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平低(49.5%)等(見表4)。

表3居民首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的原因(n=255)

Table 3Reasons for residents choosing community health service settings to receive first contact care

原因選擇人數(shù)選擇率(%)就近方便23993.7服務(wù)態(tài)度好11645.5價(jià)格便宜11344.3病情較輕10139.6醫(yī)生熟悉患者情況7228.2報(bào)銷政策規(guī)定5120.2醫(yī)療水平高4417.3醫(yī)療設(shè)備好187.1

表2不同特征居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of the choice of medical settings to receive first contact care among residents with different characteristics

特征例數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)χ2值P值地理位置0.0850.771 南部301153(50.8)148(49.2) 北部206102(49.5)104(50.5)城鄉(xiāng)0.5650.452 城區(qū)260135(51.9)125(48.1) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)247120(48.6)127(51.4)性別0.3160.574 男20399(48.8)104(51.2) 女304156(51.3)148(48.7)年齡(歲)40.154<0.001 18～12541(32.8)84(67.2) 31～14260(42.3)82(57.7) 41～5938(64.4)21(35.6) 51～8956(62.9)33(37.1) 61～6240(64.5)22(35.5) 71～3020(66.7)10(33.3)文化程度9.7250.021 小學(xué)及以下3319(57.6)14(42.4) 初中9861(62.2)37(37.8) 高中/職中/中專9750(51.5)47(48.5) 大專/本科及以上279125(44.8)154(55.2)婚姻狀況0.6060.739 已婚445222(49.9)223(50.1) 未婚4724(51.1)23(58.9) 離異或喪偶159(60.0)6(40.0)家庭人均月收入(元)40.377<0.001 <20004625(54.3)21(45.7) 2000～299912688(69.8)38(30.2) 3000～499914672(49.3)74(50.7) 5000～59997035(50.0)35(50.0) ≥600011935(29.4)84(70.6)醫(yī)療保險(xiǎn)2.3640.797 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)247130(52.6)117(47.4) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)9949(49.5)50(50.5) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療7437(50.0)37(50.0) 公費(fèi)醫(yī)療7133(46.5)38(53.5) 商業(yè)保險(xiǎn)83(37.5)5(62.5) 其他保險(xiǎn)83(37.5)5(62.5)是否患有慢性疾病24.236<0.001 有157105(66.9)52(33.1) 無350155(44.3)195(55.7)步行到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間(min)22.630<0.001 <57144(62.0)27(38.0) 5～15178106(59.6)72(40.4) 16～3016374(45.4)89(54.6) >308126(32.1)55(67.9) 不知道145(35.7)9(64.3)

注：非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

單因素分析顯示，不同地理位置、婚姻狀況、步行至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間、首診行為、社區(qū)藥品能否滿足要求、是否了解社區(qū)首診制及對(duì)就診過程的方便程度、醫(yī)療設(shè)備、診療環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷比例是否滿意的居民社區(qū)首診意愿間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。將居民是否愿意接受社區(qū)首診作為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行擬合，各變量賦值見表6。結(jié)果顯示，地理位置、首診行為和對(duì)報(bào)銷比例是否滿意是居民社區(qū)首診意愿的影響因素(P<0.05，見表7)，模型檢驗(yàn)χ2=41.359，P<0.001。

表4居民不愿意接受社區(qū)首診的原因(n=220)

Table 4Reasons for residents being unwilling to receive first contact care in community

原因選擇人數(shù)選擇率(%)醫(yī)療設(shè)備不能滿足要求14365.0藥品不能滿足要求13159.5醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平低10949.5社區(qū)首診制限制了就診自由9945.0不信任社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診,擔(dān)心延誤病情9342.3服務(wù)態(tài)度差104.5其他115.0

表6居民社區(qū)首診意愿的可能影響因素及賦值情況

Table 6Potential influencing factors for residents′ willingness to receive first contact care in community and value assignment

因素變量賦值說明地理位置X1南部=1,北部=0是否了解社區(qū)首診制X2是=1,否=0社區(qū)藥品能否滿足要求X3能=1,不能=0步行至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間(min)X4<5=1,5～15=2,16～30=3,>30=4首診行為X5社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)=1,非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)=0婚姻狀況X6已婚=1,未婚=2,離異或喪偶=3對(duì)就診過程的方便程度是否滿意X7是=1,否=0對(duì)醫(yī)療設(shè)備是否滿意X8是=1,否=0對(duì)診療環(huán)境是否滿意X9是=1,否=0對(duì)醫(yī)療費(fèi)用是否滿意X10是=1,否=0對(duì)報(bào)銷比例是否滿意X11是=1,否=0是否愿意接受社區(qū)首診Y是=1,否=0

表7居民社區(qū)首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 7Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for residents′ willingness to receive community first contact care

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)地理位置1.0470.24218.644<0.0012.848(1.771,4.579)首診行為0.5350.11222.859<0.0011.707(1.371,2.125)對(duì)報(bào)銷比例是否滿意-0.5830.2147.4240.0060.558(0.367,0.849)

表5居民社區(qū)首診意愿影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 5Univariate factor analysis of influencing factor for residents′ willingness to receive first contact care in community

影響因素例數(shù)社區(qū)首診意愿愿意 不愿意χ2值P值地理位置8.3530.004 南部304189(62.2)115(37.8) 北部207102(49.3)105(50.7)城鄉(xiāng)1.8610.173 城區(qū)261141(54.0)120(46.0) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)250150(60.0)100(40.0)性別0.4650.495 男205113(55.1)92(44.9) 女306178(58.2)128(41.8)年齡(歲)2.1490.828 18～12778(61.4)49(38.6) 31～14379(55.2)64(44.8) 41～5932(54.2)27(45.8) 51～9050(55.6)40(44.4) 61～6237(59.7)25(40.3) 71～3015(50.0)15(50.0)文化程度0.2350.972 小學(xué)及以下3319(57.6)14(42.4) 初中9958(58.6)41(41.4) 高中/職中/中專9756(57.7)41(42.3) 大專/本科及以上282158(56.0)124(44.0)婚姻狀況8.4790.014 已婚448249(55.6)199(44.4) 未婚4836(75.0)12(25.0) 離異或喪偶156(40.0)9(60.0)家庭人均月收入(元)2.7690.096 <20004628(60.9)18(39.1) 2000～299912677(61.1)49(38.9) 3000～499914774(50.3)73(49.7) 5000～59997241(56.9)31(43.1) ≥600012071(59.2)49(40.8)醫(yī)療保險(xiǎn)3.7030.593 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)247148(59.9)99(40.1) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)9857(58.2)41(41.8) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療7440(54.1)34(45.9) 公費(fèi)醫(yī)療7337(50.7)36(49.3) 商業(yè)保險(xiǎn)85(62.5)3(37.5) 其他保險(xiǎn)84(50.0)4(50.0)是否患有慢性病0.7800.377 是15785(54.5)72(45.5) 否354206(58.7)148(41.3)步行至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間(min)9.5030.023 <57140(56.3)31(43.7) 5～15178117(65.7)61(34.3) 16～3016388(54.0)75(46.0) >308138(46.9)43(53.1) 不知道188(44.4)10(55.6)

(續(xù)表5)

首診行為34.243<0.001 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)255177(69.4)78(30.6) 非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)252110(43.7)142(56.3)社區(qū)藥品能否滿足要求13.0790.001 能225146(64.9)79(35.1) 不能254126(49.6)128(50.4)是否了解社區(qū)首診制8.2530.004 是237151(63.7)86(36.3) 否274140(51.1)134(48.9)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度是否滿意0.6040.437 是321192(59.8)129(40.2) 否5027(54.0)23(46.0)對(duì)就診過程的方便程度是否滿意6.3250.012 是301187(62.1)114(37.9) 否7032(45.7)38(54.3)對(duì)就診等候時(shí)間長(zhǎng)短是否滿意0.2150.643 是290173(59.7)117(40.3) 否8146(56.8)35(43.2)對(duì)離家距離是否滿意1.8280.176 是298181(60.7)117(39.3) 否7338(52.1)35(47.9)對(duì)醫(yī)護(hù)技術(shù)是否滿意0.2550.613 是288172(59.7)116(40.3) 否8347(56.6)36(43.4)對(duì)醫(yī)療設(shè)備是否滿意9.3660.002 是242157(64.9)85(35.1) 否12862(48.4)66(51.6)對(duì)診療環(huán)境是否滿意6.4120.001 是271171(63.1)100(36.9) 否9948(48.5)51(51.5)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用是否滿意5.0570.025 是266167(62.8)99(37.2) 否10452(50.0)52(50.0)對(duì)藥品是否滿意0.8620.353 是214131(61.2)83(38.8) 否15688(56.4)68(43.6)對(duì)報(bào)銷比例是否滿意8.9130.003 是273174(63.7)99(36.3) 否9745(46.4)52(53.6)對(duì)治療效果是否滿意0.4640.496 是274165(60.2)109(39.8) 否9654(56.2)42(43.8)

注：醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)缺失3人；社區(qū)藥品能否滿足要求項(xiàng)缺失22人；對(duì)醫(yī)療設(shè)備、診療環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、藥品、報(bào)銷比例、治療效果是否滿意項(xiàng)各缺失1人

3討論

3.1輿論宣傳不到位，需加強(qiáng)社區(qū)首診宣傳力度本研究結(jié)果顯示，朝陽區(qū)居民對(duì)社區(qū)首診制的知曉率僅為46.3%。依據(jù)知信行模型，對(duì)社區(qū)首診制的了解是居民接受社區(qū)首診并實(shí)際采取社區(qū)首診行為的基礎(chǔ)；單因素分析結(jié)果顯示不同社區(qū)首診制認(rèn)知和首診行為的居民社區(qū)首診意愿間有差異，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示首診行為是居民社區(qū)首診意愿的影響因素。因此有必要通過宣傳教育讓居民了解社區(qū)首診制的相關(guān)政策、具體流程和實(shí)施的必要性。同時(shí)也要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)點(diǎn)和特色的宣傳，讓居民深入了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)信任，改變居民的就醫(yī)習(xí)慣。

3.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度有待提高，需加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)衛(wèi)生服務(wù)利用者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的高低是反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果的重要指標(biāo)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體滿意度較高，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、就診過程的方便程度、離家距離、就診等候時(shí)間、醫(yī)護(hù)技術(shù)、治療效果、報(bào)銷比例、診療環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用的滿意率均達(dá)到70%以上，這與朝陽區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和改革有密切關(guān)系。朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)除實(shí)施收支兩條線財(cái)務(wù)管理制度和基本藥物制度外，還積極探索全科醫(yī)生制度；建立了覆蓋全區(qū)居民、覆蓋居民生命全過程的“健康檔案”；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立了大量的自助設(shè)備，供居民免費(fèi)使用；并推出家庭醫(yī)生服務(wù)模式，更全面細(xì)致地為患者服務(wù)。截至2013年底，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總數(shù)為 42 個(gè)，已開展家庭醫(yī)生式服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量為 42 個(gè)，簽約人數(shù)占轄區(qū)常住總?cè)藬?shù)的 61.01%，參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為 208 人[8]。本研究結(jié)果顯示，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì)和便捷吸引了近50%的居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)，社區(qū)首診的接受率也達(dá)到了56.8%，居民愿意去社區(qū)就診的主要原因也是就近方便、服務(wù)態(tài)度好、價(jià)格便宜、病情較輕，與孫雪瑩等[9]2012年的調(diào)查結(jié)果一致。說明朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以充分發(fā)揮地理優(yōu)勢(shì)和價(jià)格優(yōu)勢(shì)來提高居民常見病、多發(fā)病的社區(qū)首診比例。

但居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備和藥品方面的滿意度比較低，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備配置和藥品方面與居民的期望尚有一定的差距。居民不接受社區(qū)首診制的前兩位原因分別是醫(yī)療設(shè)備和藥品不能滿足要求，單因素分析結(jié)果表明社區(qū)藥品能否滿足要求和對(duì)醫(yī)療設(shè)備是否滿意的居民社區(qū)首診意愿間有差異，說明目前醫(yī)療設(shè)備和藥品是限制朝陽區(qū)開展社區(qū)首診的主要因素。要發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)和抵消其劣勢(shì)，加大政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，完善常規(guī)設(shè)備設(shè)施，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，合理補(bǔ)充基本藥品目錄，以滿足居民常見病、多發(fā)病的用藥需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是社區(qū)首診的主要載體，如果社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不能滿足居民的要求，社區(qū)首診只會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和群眾的不滿與抵制[10]。

3.3以特定人群試點(diǎn)開展社區(qū)首診制，逐步擴(kuò)大社區(qū)首診范圍本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增加，居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例逐漸增加；文化程度越高，居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例越低；家庭收入越高，居民去社區(qū)首診的比例越低；距離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)越近，居民選擇社區(qū)首診的比例越高；慢性病患者較無慢性病者選擇社區(qū)首診的的比例高?？梢?，老年人、文化程度較低者、人均家庭收入較低者和慢性病患者更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，這類人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用率較高。老年人健康狀況差，慢性病患病率較高，同時(shí)收入水平和保障水平均較低，因而方便可及、價(jià)格合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為該人群的首選[11]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加快，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的長(zhǎng)期管理，因此可以將老齡慢性病患者作為社區(qū)首診的突破口。同時(shí)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，朝陽區(qū)居民的地理位置是社區(qū)首診意愿的一個(gè)影響因素，南部居民比北部居民更愿意接受社區(qū)首診(OR=2.848)，可能是因?yàn)槌枀^(qū)北部的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量較多，離居民居住地較近，提高了居民到三級(jí)醫(yī)院就診的方便程度，因此北部居民更愿意直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致北部居民的社區(qū)首診接受率較低。建議首先在朝陽區(qū)社區(qū)首診接受率較高的南部針對(duì)老齡慢性病患者開展社區(qū)首診制，再逐步擴(kuò)大社區(qū)首診制的范圍，以降低社區(qū)首診制可能帶來的居民不滿情緒和信訪風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的固有優(yōu)勢(shì)：就近方便、價(jià)格低廉、服務(wù)態(tài)度好，居民對(duì)實(shí)施社區(qū)首診有一定的接受性，但要提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用，關(guān)鍵是要提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，提供可靠的全科人才和精準(zhǔn)的設(shè)備設(shè)施及充足的藥品種類，這樣才能讓居民放心到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診。只有提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)杠桿作用才能充分發(fā)揮出來，引導(dǎo)居民主動(dòng)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：倪娜娜、劉勝蘭、彭晶晶、張巍、呂春華、楊非衡、劉寶花進(jìn)行科研設(shè)計(jì)與實(shí)施；倪娜娜進(jìn)行論文撰寫；倪娜娜、劉勝蘭進(jìn)行資料收集；倪娜娜、劉勝蘭、劉寶花進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Li ZQ,Lin F.The introduction of the first-treatment system at communlty abroad[J].Chinese Health Economics,2006,25(2):76-77.(in Chinese)

李再強(qiáng)，林楓.國(guó)外社區(qū)首診制度簡(jiǎn)介[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006,25(2)：76-77.

[2]曾小敏，宋艷艷，孫振球，等.城市居民接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響因素調(diào)查和分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2001,10(5)：259-263.

[3]Zhang X, Yao WG, Zhao X, et al. Investigation of community residents′ intention of visiting doctor and community health service in urban areas of Urumqi[J].Chinese General Practice, 2014，17(13)：1538-1542.(in Chinese)

張?chǎng)?，姚衛(wèi)光，趙旭，等.烏魯木齊市城區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)意向及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014，17(13)：1538-1542.

[4]Long LL,Liang GH,Zhong BX,et al.People′s perception about the services provided at the community hospitals[J].Chinese Hospital Management,2009,29(12):85-86.(in Chinese)

龍玲莉，梁國(guó)華，鐘碧賢，等.患者社區(qū)就醫(yī)意向與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)查研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(12)：85-86.

[5]Zhou M,Shen HL.Analysis on first contact in community health organizations for rural workers in Shenzhen with the stakeholder theory[J].Medicine and Society,2011，24(1)：4-7.(in Chinese)

周淼，沈華亮.基于利益相關(guān)者理論的深圳農(nóng)民工社區(qū)首診政策分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24(1)：4-7.

[6]Fan H, You H, Lu H, et al. Residents’satisfaction and influencing factors on community health service centers in Nanjing[J].Chinese General Practice,2014,17(22)：2584-2589.(in Chinese)

樊宏，尤華，陸慧，等.南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者總體滿意度及其影響因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(22)：2584-2589.

[7]張治國(guó)，李小蓮，肖黎，等.病人滿意度在衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2005,19(1):8.

[8]呂瑞，石學(xué)峰.家庭醫(yī)生式服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀及對(duì)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用影響分析——以北京市朝陽區(qū)為例[J].學(xué)園，2014，7(34):8-11.

[9]Sun XY,Yin J,Ye YX,et al.Exploration of residents′ choices for first contact care in Beijing communities and influencing factors[J].Chinese Journal of General Practitioners,2012,11(12)：928-929.(in Chinese)

孫雪瑩，殷俊，葉穎嫻，等.北京地區(qū)社區(qū)居民對(duì)社區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及影響因素的探討[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012,11(12)：928-929.

[10]Huang Y,Zhang Y,Bai X,et al.The SWOT analysis of the first diagnosis in community of social basic medical insurance system of Dongguan City[J].Chinese Primary Health Care,2012,26(2)：11-13.(in Chinese)

黃巖，張瑩，柏雪，等.東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度社區(qū)首診SWOT分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012,26(2)：11-13.

[11]Zhao C,Chen Y,Dai T.Analysis of the healthcare seeking intention and its influencing factors of outpatients of community health service institutions in Beijing[J].Medicine and Society,2014,27(4)：4-6,43.(in Chinese)

趙超，陳瑤，代濤.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診患者就診意向及影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014,27(4)：4-6,43.

(本文編輯：崔沙沙)

Willingness for Community First Contact Care Among Residents in Chaoyang District of Beijing and Influencing Factors

NINa-na,LIUSheng-lan,PENGJing-jing,etal.

SchoolofPublicHealth,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the willingness for community first contact care among residents in Beijing Chaoyang District and influencing factors.MethodsFrom October to November in 2014,we used self-designed questionnaires to investigate 518 permanent residents older than 18 years old who were enrolled from 8 community health service centers selected by geographical position and rural-urban differences in Beijing Chaoyang District.The content of the questionnaire included general demographic data,having chronic disease or not,satisfaction degree toward community health service setting,the choice of medical setting to receive first contact care,awareness and willingness toward community first contact care and its influencing factors.ResultsA total of 518 questionnaires were distributed,and 512 effective questionnaires were collected,with an effective recovery rate of 98.8%.Among the subjects,72.5%(371/512) had visited doctors in community health service settings,and their satisfaction rate to the service attitude of medical workers was the highest,which was 86.5%(321/371),and that to drugs was the lowest,which was 57.7%(214/371).Among the subjects,49.8%(255/512) chose community health service settings to receive first contact care,and the reasons were mainly convenience (93.7%，239/255),good service attitude (45.5%，116/255),lower charge (44.3%，113/255)and light disease condition (39.6%，101/255);univariate analysis showed that subjects with different age,educational degree,average family monthly income,having chronic disease or not and time spent on walking to community health service setting were significantly in the choice of the medical setting to receive first contact care (P<0.05).The awareness rate of residents to community first contact care was 46.3%(237/512),and the acceptation rate was 56.8%(291/512);the reason for being unwilling to receive first contact care in community were being unsatisfactory with medical equipment(65.0%，143/220) and drugs (59.5%，131/220);univariate analysis showed that residents with different residential place,marital status,time spent on walking to community health service settings,choice of medical setting to receive first contact care,satisfaction status with drugs in community health settings,knowing status of residents about community contact care and satisfaction status with the convenience degree of visiting doctors,medical equipment,diagnosis and treatment environment,medical cost and reimbursement ratio were significantly different in willingness to receive first contact care in community(P<0.05);multivariate Logistic regression analysis showed that geographic position,the choice of medical setting of first contact care and being satisfactory with reimbursement ratio or not were influencing factors for willingness to receive first contact care in community(P<0.05).ConclusionCommunity residents have high willingness rate to receive first contact care in community,while the awareness rate of community first contact care is low.The publicity of community first contact care policy needs to be strengthened,and community health service ability needs to be improved.Geographic position,the choice of medical setting to receive first contact care and being satisfied with reimbursement ratio or not are influencing factors for residents′ willingness to receive community first contact care.

【Key words】Residents;Community first contact care;Willingness;Root cause analysis;Chaoyang District of Beijing

通信作者：劉寶花，100191北京市，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：baohualiu@bjmu.edu.cn

【中圖分類號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.018

(收稿日期：2015-12-02；修回日期：2016-03-26)

·熱點(diǎn)問題研究·