李煥芬

(中山市南區(qū)醫(yī)院 麻醉科　廣東 中山　528400)

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硬膜外雙管阻滯和單管阻滯麻醉用于初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果比較

李煥芬

(中山市南區(qū)醫(yī)院 麻醉科廣東 中山528400)

【摘要】目的對(duì)比分析硬膜外雙管阻滯和單管阻滯麻醉用于初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果。方法將2013年1月至2014年6月中山市南區(qū)醫(yī)院收治的初次自然分娩者共80例，根據(jù)麻醉方式不同將患者隨機(jī)分為雙管組(行雙管硬膜外阻滯)和單管組(行單管硬膜外阻滯)，各40例。比較兩組患者的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、新生兒評(píng)分、Bromage 評(píng)分、分娩情況、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與單管組比較，雙管組VAS評(píng)分、縮宮素使用率和剖宮產(chǎn)率更低，產(chǎn)程時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組Bromage評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與單管阻滯麻醉比較，硬膜外雙管阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果，能降低剖宮產(chǎn)率，并縮短產(chǎn)程。

【關(guān)鍵詞】硬膜外雙管阻滯；分娩；鎮(zhèn)痛

分娩疼痛由于子宮收縮引起，是產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)的一種重要生物學(xué)效應(yīng)，提示產(chǎn)程的開始，并貫穿于整個(gè)產(chǎn)程始終[1]。但初產(chǎn)婦沒有分娩經(jīng)驗(yàn)，對(duì)分娩感到緊張、恐懼，分娩疼痛可造成產(chǎn)婦身心痛苦，疼痛及緊張引起的心理應(yīng)激對(duì)分娩過程和胎兒產(chǎn)生不利影響。分娩鎮(zhèn)痛是解決以上問題的主要手段，而隨著醫(yī)學(xué)服務(wù)水平的不斷提高，要求接受分娩鎮(zhèn)痛的群體將不斷擴(kuò)大，分娩鎮(zhèn)痛也逐漸受到產(chǎn)婦的青睞。在分娩鎮(zhèn)痛中，硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用最廣，其具有有效鎮(zhèn)痛、維持臨產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯小、母嬰安全性好等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為分娩鎮(zhèn)痛的主要方法[2]。硬膜外雙管阻滯較單管阻滯有明顯優(yōu)勢，鎮(zhèn)痛效果更好，可控性更強(qiáng)。本研究自2013年1月至2014年6月將低濃度小劑量羅哌卡因聯(lián)合芬太尼的硬膜外雙管阻滯麻醉用于初產(chǎn)婦自然分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，并與單管阻滯麻醉進(jìn)行比較，觀察其減輕初產(chǎn)婦分娩疼痛的效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料中山市南區(qū)醫(yī)院自2013年1月至2014年6月共收治經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦共451例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共80例，年齡19～35歲，平均27.1歲；體質(zhì)量50～75 kg，平均65.2 kg。根據(jù)麻醉方式不同將患者隨機(jī)分為雙管組和單管組。雙管組(行雙管硬膜外阻滯)：40例，年齡19～35歲，平均26.0歲；體質(zhì)量51～74 kg，平均64.2 kg；孕周37～42周，平均39.6周。單管組(行單管硬膜外阻滯)：40例，年齡20～34歲，平均27.5歲；體質(zhì)量50～73 kg，平均66.7 kg；孕周37～42周，平均40.1周。兩組產(chǎn)婦術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有產(chǎn)婦均完成術(shù)前相應(yīng)檢查。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)①單胎產(chǎn)婦；②初產(chǎn)婦；③年齡19～35歲；④孕周37～42周；⑤無陰道分娩及硬膜外麻醉禁忌證；⑥術(shù)前檢查無心肺腦等并發(fā)癥。

1.3麻醉方法產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm進(jìn)入活躍期時(shí)，給予產(chǎn)婦靜脈輸液，吸氧并心電監(jiān)護(hù)。雙管組采用雙管連續(xù)硬外膜麻鎮(zhèn)痛，選擇L1～L2穿刺向上置管4 cm，L3～L4向下置管3 cm，兩管分別給予1%利多卡因3 ml，試驗(yàn)量后接鎮(zhèn)痛泵，上管經(jīng)泵持續(xù)泵入0.15%羅哌卡因+4 μg/ml芬太尼2 ml/h，直至宮口開全10 cm后停藥，下管當(dāng)宮口開全泵入，直至產(chǎn)程結(jié)束。單管組采用單管硬膜外阻滯，選擇L2～L3穿刺向上3～4 cm給予1%利多卡因5 ml，試驗(yàn)量后，經(jīng)泵持續(xù)泵入0.15%羅哌卡因+4 μg/ml芬太尼2 ml/h，直至產(chǎn)程結(jié)束。所有產(chǎn)婦均在給予初始量30 min后由助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)宮縮情況應(yīng)用縮宮素。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、分娩鎮(zhèn)痛效果、新生兒評(píng)分、剖宮產(chǎn)率、麻醉相關(guān)并發(fā)癥。其中分娩鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈的疼痛。Bromage評(píng)分：0級(jí)：無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)：不能抬腿；2級(jí)：不能彎曲膝部；3級(jí)：不能彎曲踝關(guān)節(jié)。新生兒出生1、5 min有無窒息及窒息嚴(yán)重程度采用Apgar評(píng)分評(píng)價(jià)，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息。麻醉相關(guān)并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、瘙癢、低血壓、排尿困難、腰疼等。

2結(jié)果

與單管組比較，雙管組的VAS評(píng)分、縮宮素使用率和剖宮產(chǎn)率更低，產(chǎn)程時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組Bromage評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組相關(guān)指標(biāo)比較

3討論

由于初產(chǎn)婦沒有分娩經(jīng)歷，難免會(huì)對(duì)分娩感到恐懼、緊張。Akerman和Dresner等[3]研究認(rèn)為產(chǎn)婦在初次分娩中，感覺疼痛難以忍受的產(chǎn)婦占50%，明顯疼痛占44%，輕度疼痛占6%。由于分娩引起的疼痛可能給產(chǎn)婦造成嚴(yán)重的身心痛苦，而疼痛及緊張等因素引起的應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)對(duì)產(chǎn)程和胎兒產(chǎn)生不利影響，因此，這也成為剖宮產(chǎn)率高的主要原因之一，因此分娩鎮(zhèn)痛是十分必要的。我國與發(fā)達(dá)國家在分娩鎮(zhèn)痛的使用上存在較大差距，發(fā)達(dá)國家對(duì)分娩鎮(zhèn)痛相當(dāng)重視，我國不足1%，而美國為85%，英國則高達(dá)90%以上[4]，因此研究分娩鎮(zhèn)痛是一項(xiàng)適宜技術(shù)。本研究將硬膜外雙管阻滯用于初產(chǎn)婦分娩疼痛的不同階段疼痛來源不同的原理，使用低濃度小劑量羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物配方，觀察其鎮(zhèn)痛效果，以減少不良反應(yīng)，減輕初產(chǎn)婦的分娩疼痛，降低剖宮產(chǎn)率，保障母嬰安全。

3.1初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的要求與其他手術(shù)鎮(zhèn)痛方法不同的是，分娩鎮(zhèn)痛主要通過控制藥量完成，并應(yīng)具備相關(guān)條件而達(dá)到理想效果[5-6]：①給藥方便，起效迅速且穩(wěn)定，滿足產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛要求；②對(duì)母嬰影響??；③不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯，從而避免對(duì)子宮收縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)的影響；④產(chǎn)婦可保持清醒狀態(tài)，滿足參與分娩過程的需求；⑤需要時(shí)可以進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。本研究兩組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分均為0分，說明硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦影響小。雙管組和單管組的新生兒Apgar評(píng)分分別為(9.8±0.4)和(9.7±0.5)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明硬膜外麻醉在生產(chǎn)過程中對(duì)嬰兒的影響可以忽略不計(jì)。

3.2雙管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性傳統(tǒng)的單管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛已經(jīng)在臨床上廣泛使用，但對(duì)于較為特殊的分娩疼痛，單管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛不能滿足產(chǎn)程進(jìn)展和變化的鎮(zhèn)痛需求，導(dǎo)致總產(chǎn)程延長，第二產(chǎn)程疼痛加劇[7-8]。因此，尋求一種更為有效和安全的麻醉方法成為臨床亟需解決的問題。而雙管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛則可以滿足分娩鎮(zhèn)痛的要求。第一，雙管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是通過對(duì)分娩疼痛的分段阻滯，對(duì)L1～L2、L3～L4間隙穿刺，起效迅速，在產(chǎn)程過程中根據(jù)需求調(diào)節(jié)給藥量，安全有效地抑制了分娩疼痛。第二，筆者根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在宮口全開時(shí)，為了減少硬膜外阻滯影響腹肌下屏力和子宮收縮力，上管馬上停止藥物注入。而為了保持產(chǎn)婦良好的排便感，下管注入適量鎮(zhèn)痛藥物不僅可以緩解第二產(chǎn)程時(shí)的疼痛，而且有利于分娩的進(jìn)行。此外，該方法還可以抑制分娩應(yīng)激反應(yīng)，降低了由胎位不正所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率，減少器械助產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率，也不會(huì)增加產(chǎn)后并發(fā)癥，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[9-10]。雙管組和單管組的VAS評(píng)分分別為(1.0±0.8)分和(2.9±1.2)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明雙管組的疼痛較單管組明顯減輕。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用雙管組的產(chǎn)婦縮宮素使用率更低、剖宮產(chǎn)率更低，產(chǎn)程時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于輕微的腰痛、惡心、嘔吐、瘙癢、低血壓、排尿困難等癥狀可以無需處理。綜上所述，與單管阻滯麻醉比較，硬膜外雙管阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果，且降低剖宮產(chǎn)率，并縮短產(chǎn)程。由于本研究樣本數(shù)量少，且僅為臨床觀察，未對(duì)其機(jī)制進(jìn)行深入研究，今后仍須增加病例數(shù)并深入研究。

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Comparison of analgesic efficacy of double-catheter and single-catheter epidural block for uniparas during labor

Li Huanfen

(DepartmentofAnesthesiology,theSouthernDistrictHospitalofZhongshan,Guangdong528400,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the analgesic efficacy of double-catheter and single-catheter epidural block for uniparas during labor.MethodsA total of 80 cases of natural childbirth were collected from January of 2013 to June of 2014 in the Southern District hospital of Zhongshan，which were randomly divided into two groups：double-catheter epidural block(n=40) and single-catheter epidural block(n=40). The pain visual analogue scale (VAS), neonatal evaluation, Bromage score, delivery situation, anesthesia-related complication rate were compared between two groups. ResultsCompared with single-catheter epidural block group, VAS score, oxytocin utilization and lower cesarean section rate of double-catheter epidural block group were lower with shorter labor time, and the differences were statistically significant (P<0.05). The Bromage score, newborn Apgar score, anesthesia-related complication rate in the two groups had no statistical significance (P>0.05). ConclusionDouble-catheter epidural block can provide better analgesia efficacy than single-catheter epidural block during labor, which can reduce cesarean section rate and shorten the duration of labor.

【Key words】double-catheter epidural block; labor; analgesia

基金項(xiàng)目：中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(2013A020288)。

【中圖分類號(hào)】R 614

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.004

(收稿日期：2015-10-07)