肖云華，劉雪輝，楊喜彪，姚　晉

(1.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科　401120；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，成都 610041)

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雙源CT在評價成人先天性心臟病中的臨床價值*

肖云華1,2，劉雪輝2，楊喜彪2，姚晉2

(1.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科401120；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，成都 610041)

[摘要]目的探討雙源CT (DSCT) 在評價成人先天性心臟病(ACHD) 中的臨床價值。方法回顧性分析29例行DSCT檢查的ACHD患者資料。結(jié)果29例患者中，多數(shù)合并兩種以上畸形，其中，心內(nèi)畸形20例，包括法洛四聯(lián)癥4例 (13.79%)，房間隔缺損6例 (20.69%)，主動脈瓣二葉畸形4例 (13.79%)，室間隔缺損8例 (27.58%)；心外大血管畸形19例，包括主動脈縮窄3例 (10.34%)，動脈導(dǎo)管未閉4例 (13.79%)，大動脈轉(zhuǎn)位3例，肺靜脈異位引流5例 (17.24%)。結(jié)論DSCT不僅能清楚顯示ACHD患者心臟大血管畸形，還能對患者雙肺、氣管及支氣管進(jìn)行觀察，可以為手術(shù)提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息。

[關(guān)鍵詞]先天性心臟病；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；成人；評價研究

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD) 是胚胎發(fā)育時機(jī)體受遺傳或環(huán)境等多種因素的影響，心臟及大血管發(fā)育異常導(dǎo)致的先天性畸形，其在人群中的發(fā)生率約為 6‰[1]。多年以前，中、重型CHD患兒病死率較高，大多數(shù)在成年之前便夭折。但隨著近年來診斷技術(shù)和醫(yī)療水平的不斷提高，包括復(fù)雜型CHD在內(nèi)的多種CHD的預(yù)后有了明顯的改善，部分單純型CHD甚至可以治愈，這使得多數(shù)CHD患者能夠長期存活。于是，成人先天性心臟病(adult congenital heart disease，ACHD)患者的數(shù)量將會逐漸增多[2]。因此，準(zhǔn)確評估ACHD患者心血管合并畸形的情況、選擇合適的手術(shù)方案，才能及時對疾病進(jìn)行干預(yù)、改善患者預(yù)后。雙源CT(dual-source computed tomography，DSCT)輻射劑量低、掃描時間短、圖像分辨率高，能夠清晰顯示心臟大血管全貌，目前廣泛應(yīng)用于診斷CHD[3]。查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)外采用DSCT評價ACHD的文獻(xiàn)不多[4-6]。作者對四川大學(xué)華西醫(yī)院2014年4月至2015年3月行DSCT檢查的29例ACHD患者的DSCT資料進(jìn)行分析，以探討DSCT在評價ACHD中的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇四川大學(xué)華西醫(yī)院2014年4月至2015年3月行DSCT檢查的ACHD患者29例，其中，男15例，女14例；年齡19～77歲，平均(39.55±16.11)歲。每例患者行DSCT檢查前均簽署知情同意書，并向其告知碘對比劑和射線可能造成的不良影響。

1.2方法

1.2.1儀器及檢測方法所有掃描均在DSCT(Somatom Definition;Siemens Medical Solutions,Forchheim,Germany)上完成。檢查前4～6 h禁食、禁飲，行碘過敏試驗，檢查過程中屏氣掃描。掃描范圍從胸廓入口至膈肌下2 cm。增強(qiáng)掃描造影劑采用碘帕醇(370 mg/mL)，通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入。采用對比劑跟蹤技術(shù)(Bolus tracking)觸發(fā)增強(qiáng)掃描，感興趣區(qū)定在胸降主動脈，觸發(fā)閾值設(shè)為100 Hu。掃描過程中選用胸痛序列(triple-rule-out)掃描，采用回顧性心電門控采集數(shù)據(jù)，原始數(shù)據(jù)按照25% RR間期進(jìn)行重建。掃描參數(shù)：80或100 kV，30～100 mA，層厚0.75 mm，重建間隔0.7 mm，球管旋轉(zhuǎn)時間0.28 s，掃描時間0.2～2.0 s，螺距0.2～0.5(與心率相適應(yīng))，ECG-pulsing選擇auto來降低輻射劑量。

1.2.2圖像后處理掃描完成后，圖像自動傳至西門子工作站(Syngo;Siemens Medical System,Forchheim,Germany)，采用3D軟件對圖像進(jìn)行后處理，包括多平面重建(the multiplanar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)。所得圖像由兩名高年資的放射科診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，不同意見通過協(xié)商解決。

A:主動脈騎跨于缺損室間隔上；B:肺動脈瓣呈二葉畸形(黑色箭頭示)；C:黑色箭頭示右肺門軟組織密度腫塊影；*:同側(cè)胸腔積液； Ao：主動脈； LA：左心房； LV：左心室； MPA：主肺動脈； RA：右心房；RPA：右肺動脈； RV：右心室；VSD：室間隔缺損，以下圖中縮寫相同。

A:主動脈騎跨于缺損室間隔上，并大部分與右心室相連；B；黑色箭頭示半奇靜脈與副半奇靜脈明顯增粗，白色箭頭示左上縱隔可見殘存左上腔靜脈；C:肺動脈主干明顯增粗；D:主動脈弓呈右位型，并可見殘存左上腔靜脈(白色箭頭示)。

A:肺動脈與形態(tài)學(xué)左心室相連；B:肺動脈騎跨于缺損室間隔上；C:增粗的肺動脈壓迫右肺上葉支氣管并右肺上葉阻塞性肺炎(白色箭頭示)。

A、B：主動脈弓與主肺動脈間可見導(dǎo)管相連(黑色箭頭示)，管壁鈣化(白色箭頭示)；C：主動脈弓呈右位型；D：左肺發(fā)育不良，右肺代償性擴(kuò)大。

1.2.3輻射劑量根據(jù)劑量長度乘積(DLP)與轉(zhuǎn)換因子(k)來計算有效劑量(ED)。成人DLP均通過32 cm的體模計算，其公式如下：

ED=DLP×k

(1)

k=0.014 mSv/mGy·cm[7]。

(2)

2結(jié)果

2.1DSCT對ACHD心臟大血管畸形的顯示情況DSCT能夠清晰地顯示各種心臟大血管畸形。29例患者多數(shù)合并兩種以上畸形，29例患者中心內(nèi)畸形20例，包括法洛四聯(lián)癥4例(13.79%，典型病例見圖1)，其中1例合并右心室流出道狹窄及主動脈瓣二葉畸形，1例合并肺動脈瓣二葉畸形；房間隔缺損6例(20.69%)；主動脈瓣二葉畸形4例(13.79%)；冠狀動脈起源或走形異常2例(6.90%)，1例為右冠狀動脈起自左冠狀竇，另1例為右冠狀動脈起自左冠狀動脈前降支；室間隔缺損8例(27.59%)，其中1例為肺動脈瓣下室間隔缺損，其余7例為主動脈瓣下室間隔缺損；肺動脈瓣及瓣下狹窄3例(10.34%)；三房心和右心室雙出口(圖2)各1例(3.45%)。心外大血管畸形19例(65.52%)，包括主動脈縮窄3例(10.34%)；動脈導(dǎo)管未閉4例(13.79%)，均合并肺動脈高壓；大動脈轉(zhuǎn)位3例(10.34%，典型病例見圖3)，均為矯正型大動脈轉(zhuǎn)位；肺靜脈異位引流5例(17.24%)，其中3例為右上肺靜脈引流入上腔靜脈， 1例為左肺靜脈引流入左頭臂靜脈，即心上型肺靜脈異位引流，1例為右肺靜脈引流入右心房，即心內(nèi)型肺靜脈異位引流；肺動脈缺如2例(6.90%)，1例為左肺動脈缺如(圖4)，1例為右肺動脈缺如；肺動脈狹窄1例(3.45%)；右位主動脈弓2例(6.90%)；永存左上腔靜脈1例(3.45%)；永存動脈干1例(3.45%)。另外還有7例(24.13%)有粗大的體-肺側(cè)枝循環(huán)形成。

2.2輻射劑量DLP為106～194 mGy·cm，平均(147.97±28.65 )mGy·cm ；ED為1.48～2.93 mSv，平均(2.07±0.40)mSv。

3討論

ACHD以往被視為少見病，但隨著外科手術(shù)的成熟，CHD的生存率不斷提高，越來越多的CHD患兒能夠長期存活；另外，近年來影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得CHD的診斷手段不再局限于心導(dǎo)管造影和超聲心動圖，ACHD的檢出率逐年增長。因此，ACHD在CHD中所占比重將會越來越大[8]。同時，ACHD患者病程長，可以合并肺部或冠狀動脈等部位病變，患者的情況變得更為復(fù)雜，因此，選擇合適的影像學(xué)檢查方法，全面、準(zhǔn)確、及時地診斷ACHD，為患者選擇合適的治療方案顯得尤為重要。

超聲心動圖目前作為CHD首選的檢查方法，其操作簡便、可重復(fù)性強(qiáng)，不僅能顯示多種心血管畸形，還能對血流和心功能進(jìn)行評估；但超聲探頭視野局限，操作又與醫(yī)師經(jīng)驗有關(guān)，對復(fù)雜畸形、大血管畸形及冠狀動脈異常等顯示效果不理想，容易造成漏診或誤診。另外，部分ACHD患者可合并呼吸系統(tǒng)疾病，而超聲心動圖無法顯示雙肺和支氣管的情況。心導(dǎo)管造影雖然被視為先天性心臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥相對較多，結(jié)構(gòu)重疊的影像提供的信息十分有限，再者，心導(dǎo)管造影輻射劑量大，約為5～7 mSv[9]，而本研究DSCT的平均輻射劑量僅為2.07 mSv。磁共振無輻射，對于心功能的測定及大血管的顯示效果較好，但其檢查時間長，許多ACHD患者的一般情況不允許長時間的檢查，而且磁共振費用高，禁忌證多，應(yīng)用受到限制。DSCT具有兩個獨立的X線球管，其時間分辨率達(dá)83 ms，可快速完成掃描，減少了運動偽影對于圖像質(zhì)量的影響，對包括冠狀動脈在內(nèi)的精細(xì)結(jié)構(gòu)顯示更為清晰； DSCT擁有多種后處理技術(shù)，可以從不同角度全面、直觀地顯示心臟大血管畸形；另外，DSCT還具備可變螺距和心電門控管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，大大降低了患者的輻射劑量，因此，DSCT診斷先天性心臟病有著諸多優(yōu)勢[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)的最常見的心內(nèi)復(fù)雜性畸形為法洛四聯(lián)癥，共4例，DSCT可以清晰顯示主動脈騎跨于室間隔上。此外，DSCT橫斷及重建圖像意外發(fā)現(xiàn)右肺門軟組織腫塊影，包繞右肺門主要血管及支氣管，后病理證實為中央型肺癌，這為臨床制訂下一步治療方案提供了重要的信息。發(fā)現(xiàn)右心室雙出口1例，MIP圖像直觀地顯示主動脈瓣下室間隔缺損，而VR圖像則為外科醫(yī)生提供了心臟大血管的3D信息，諸如粗大的側(cè)枝循環(huán)或永存上腔靜脈等，這對手術(shù)方案的制訂具有重要意義。其余心內(nèi)畸形DSCT均能清晰顯示，尤其是異常走形或起源的冠狀動脈，DSCT可借助后處理技術(shù)，觀察冠狀動脈全貌，在診斷冠狀動脈疾病方面優(yōu)于超聲心動圖和MRI[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，最常見的心外大血管畸形為肺靜脈異位引流，本組患者中共5例。肺靜脈異位引流按引流部位可分為心上型、心內(nèi)型和心下型。DSCT能夠清楚顯示異常引流肺靜脈的數(shù)量、走形以及匯入部位[14]。而超聲心動圖由于受聲窗的限制，對于此類畸形不能完全顯示，因此，存在漏診的可能性[4]。發(fā)現(xiàn)動脈導(dǎo)管未閉4例，大動脈轉(zhuǎn)位和主動脈縮窄各3例，永存動脈干1例。DSCT不僅能通過后處理技術(shù)，如VR和MIP，直觀地顯示這類大血管畸形，而且還能了解ACHD患者雙肺、氣管及支氣管的情況，從而選擇最佳的治療方案。發(fā)現(xiàn)肺動脈異常共3例。DSCT對肺動脈及遠(yuǎn)端分支的起源、走形顯示清楚，能夠判定肺動脈管腔有無狹窄或是擴(kuò)張，有無血栓形成；另外，肺動脈狹窄或閉鎖往往合并縱隔內(nèi)體肺側(cè)枝的建立，DSCT對這一類血管也能清晰地顯示，因此，DSCT在診斷肺動脈疾病方面有著明顯優(yōu)勢。而超聲心動圖僅能顯示近端肺動脈主干和粗大的側(cè)枝血管，對遠(yuǎn)端細(xì)小肺動脈分支和側(cè)枝血管顯示欠佳[15]。

綜上所述，DSCT掃描時間短、輻射劑量低、圖像分辨率高，相對于其他檢查技術(shù)而言，不僅能清楚顯示ACHD患者心臟大血管畸形，還能對患者雙肺、氣管及支氣管進(jìn)行觀察。因此，DSCT可以較為全面地評估ACHD患者胸部的情況，為手術(shù)提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息。

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Clinical value of dual-source CT in assessing adult congenital heart disease*

XiaoYunhua1,2,LiuXuehui2,YangXibiao2，YaoJin2

(1.DepartmentofRadiology,YubeiDistictPeople′sHospital,Chongqing401120,China;2.DepartmentofRadiology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical value of dual-source CT(DSCT) in assessing adult congenital heart disease (ACHD).MethodsThe data in 29 ACHD patients with DSCT were retrospectively analyzed.ResultsAmong 29 cases,the majority suffered from two or more cardiovascular malformations,in which 20 cases had intracardiac malformations,including 4 cases(13.79%) tetralogy of Fallot,6 cases (20.69%) were atrial septal defect,4 cases(13.79%) were bicuspid aortic valve (13.79%) and 8 cases (27.58%)were ventricular septal defect;19 cases had extracardiac malformations,in which 3 cases(10.34%) were coarctation of the aorta,4 cases (13.79%) were patent ductus arteriosus,3 cases (10.34%) were transposition of the great arteries and 5 cases (17.24%) were anomalous pulmonary venous connection.ConclusionDSCT could not only clearly demonstrate the cardiovascular malformations in ACHD patients,but also conduct the observation on the lung,trachea and bronchia,which can provide detailed anatomic information for surgery.

[Key words]congenital heart disease;tomography,X-ray computed;adult;evaluation studies

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.002

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81000600)。

作者簡介：肖云華(1979-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事胸部疾病影像診斷研究。

[中圖分類號]R445.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)18-2453-04

(收稿日期：2015-12-13修回日期：2016-03-28)