張利強(qiáng)，張紹偉，彭李華，趙光榮，廖　濤

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院骨科　402760)

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Mast Quadrant微創(chuàng)通道與傳統(tǒng)開放式內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床比較

張利強(qiáng)，張紹偉△，彭李華，趙光榮，廖濤

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院骨科402760)

[摘要]目的比較Mast Quadrant微創(chuàng)通道微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)開放內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果。方法46例胸腰椎骨折患者隨機(jī)分為微創(chuàng)組和開放組，微創(chuàng)組采用Mast Quadrant 微創(chuàng)通道下椎弓根釘內(nèi)固定，開放組采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定，比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、腰背疼痛改善情況。結(jié)果兩組病例在手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院天數(shù)及術(shù)后手術(shù)傷口疼痛視覺模擬評分法(VAS) 評分等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；傷椎椎體前緣高度術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，后凸 Cobb角術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)Mast Quadrant 微創(chuàng)通道下椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有操作簡單、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎骨折；椎弓根釘；微創(chuàng)；內(nèi)固定

脊柱骨折是骨外科常見疾病，其中約40%為胸腰椎骨折[1]，目前在診療過程中對于判斷胸腰椎骨折的類型、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式等方面仍然存在爭議[2]。自1963年有報(bào)道應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折以來，后路開放切開復(fù)位短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)成為了治療胸腰段骨折的主要方法[3-4]，近年來，經(jīng)胸腰椎微創(chuàng)牽開器 Mast Quadrant 行微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的方法已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了不錯(cuò)的臨床效果[5]?，F(xiàn)將本院開展Mast Quadrant 微創(chuàng)手術(shù)椎弓根內(nèi)固定與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床對比觀察報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2014年9月，本院收治的46例胸腰椎骨折患者，按患者意愿分為微創(chuàng)組和開放組。微創(chuàng)組24例，其中男15例，女9例，年齡15～63歲，平均(43.2+5.1)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間4.9 d；開放組22例，其中男14例，女8例，年齡17～65歲，平均(45.7+4.8)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)5.2 d。 所有患者無神經(jīng)損傷癥狀，無需椎管減壓的單節(jié)段椎體骨折，無其他合并傷。兩組患者經(jīng)CT檢查證實(shí)組間術(shù)前各影像學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨折患者基本情況見表1。

1.2方法

1.2.1微創(chuàng)組治療方法全身麻醉取俯臥位，手術(shù)前在C臂機(jī)透視下定位傷椎相鄰上、下椎體的椎弓根位置，并在體表標(biāo)記；依標(biāo)記取約1.5 cm的手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜層，鈍性分離多裂肌間隙并逐級插入擴(kuò)張管道，選擇合適深度的Quadrant通道葉片，清理術(shù)野中的軟組織，顯露椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)[6]，在傷椎及傷椎上、下鄰近的正常椎體椎弓根內(nèi)置入椎弓根釘，固定后縱向撐開，使壓縮椎體高度恢復(fù)(利用完整的前后縱韌帶的壓迫及牽拉作用)，置入連接棒固定后取出Quadrant系統(tǒng)。再同法完成對側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定，雙側(cè)分別放置引流管，縫合手術(shù)切口。

表1　骨折患者基本情況

表2　兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較±s)

術(shù)中出血量：手術(shù)中引流量+紗布墊血量(每張紗布墊約20 mL血液)-沖洗量；術(shù)后引流量：術(shù)后至拔出引流管前所引流的總量。

1.2.2開放組治療方法全身麻醉取俯臥位，在C臂機(jī)透視下定位傷椎，以傷椎棘突部位為中心，逐層切開皮膚、皮下組織，充分顯露傷椎及其上下節(jié)段正常椎體[7]。C臂透視下精確定位，于傷椎上、下椎各直入2枚椎弓根釘，撐開損傷椎體，恢復(fù)其椎體前緣高度，安裝連接棒，拎緊頂絲，復(fù)位滿意后采用連接桿固定，以無菌生理鹽水沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合[8]。

1.2.3術(shù)后處理兩組患者術(shù)后平臥或側(cè)臥，均常規(guī)靜脈注射抗生素48 h后，開放組患者24 h內(nèi)引流小于50 mL拔出引流管，微創(chuàng)組術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管[9]。微創(chuàng)組術(shù)后臥床休息3～5 d，開放組術(shù)后臥床休息7～10 d，佩帶腰圍逐漸下床行走。囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部過度負(fù)重和彎腰過度，12～18個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù)。

1.2.4療效評價(jià)臨床指標(biāo)觀察：手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)等。疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]評估術(shù)前、術(shù)后 1、2周及術(shù)后1個(gè)月隨訪患者傷口疼痛情況。影像學(xué)評估：全部病例術(shù)后1周行X線檢查，并與術(shù)前X線片對比觀測，測量矢狀面 Cobb 角、傷椎前緣高度。

2結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2VAS評分比較兩組患者術(shù)后疼痛明顯緩解，微創(chuàng)組與開放組1個(gè)月內(nèi)傷口疼痛 VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。輸血例數(shù)：微創(chuàng)組0例；開放組3例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后使用止痛藥：微創(chuàng)組4例，開放組15例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3影像學(xué)評估兩組病例傷椎椎體前緣高度術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；后凸Cobb角術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4典型病例患者，女，46歲，因高處墜落傷致腰背部疼痛、活動(dòng)受限2 h入院。入院診斷為：腰1椎體爆裂性骨折，入院后第4天行經(jīng) Mast Quadrant 微創(chuàng)通道下椎弓根內(nèi)固定術(shù)，見圖1。

表3　兩組患者各時(shí)期VAS評分比較±s，分)

表4　兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較±s)

*：P<0.05，組內(nèi)與術(shù)前比較；△：P<0.01，組間術(shù)后比較。

A：術(shù)前側(cè)位X線片；B：術(shù)前正位X線片；C：術(shù)前CT；D：術(shù)后正位X線片；E:術(shù)后側(cè)位X線片。

圖1典型病例影像資料

3討論

由于傳統(tǒng)開放手術(shù)中椎旁肌肉廣泛的剝離和術(shù)中長時(shí)間的牽拉，會引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)期的腰背部慢性疼痛及僵硬等不適感[11-13]；且具有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)[14]。因而微創(chuàng)手術(shù)得到了患者和醫(yī)生的歡迎。采用Mast Quadrant微創(chuàng)通道行后路椎弓根釘棒固定，經(jīng)鈍性分離多裂肌束并插入擴(kuò)張通道管，由椎旁肌的肌間隙進(jìn)入并顯露上關(guān)節(jié)突及橫突根部，可在直視下置入椎弓根釘內(nèi)固定，無需大范圍剝離椎旁肌，大大降低了對肌肉的損傷，有效保留椎旁軟組織的生理功能，并降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)患者可進(jìn)行早期下床活動(dòng)，有效減少了長期臥床可能導(dǎo)致的多種并發(fā)癥的發(fā)生[15]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)時(shí)間更短；(2)手術(shù)切口小；(3)術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少；(4)術(shù)后患者傷口疼痛 VAS 評分明顯降低；(5)對脊柱后柱軟組織及骨性結(jié)構(gòu)的副韌帶損傷小，術(shù)后早期恢復(fù)時(shí)間短；(6)患者住院時(shí)間縮短。微創(chuàng)的適應(yīng)證有：(1)單純的椎體壓縮性骨折；(2)爆裂性不穩(wěn)定型骨折，椎管內(nèi)無占位或輕度占位且無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者；(3)部分可以保守治療，但不愿長時(shí)間臥床的患者。但適應(yīng)證與禁忌證是相對的，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在已有部分學(xué)者報(bào)道在微創(chuàng)通道下行胸腰椎骨折需椎管減壓的手術(shù)治療。術(shù)中操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：(1)注意體位的擺放，使胸腰段保持過伸位，利用體位使骨折部分復(fù)位，但要防止過伸角度過大，避免加重骨折；(2)注意體表準(zhǔn)確的定位，反復(fù)在C臂透視下定位并作好標(biāo)記，避免手術(shù)部位發(fā)生錯(cuò)誤；(3)選擇理想的椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，反復(fù)準(zhǔn)確使用C臂透視，按照“寧上勿下、寧外勿內(nèi)”的原則，避免損傷脊髓及神經(jīng)根，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥；(4)術(shù)中使用撐開復(fù)位器利用后縱韌帶及椎間盤的軸向撐開力使椎管內(nèi)小骨塊閉合復(fù)位，糾正后凸成角，恢復(fù)脊柱的生理彎曲。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，經(jīng) Mast Quadrant 微創(chuàng)通道行椎弓根內(nèi)固定術(shù)，不需剝離椎旁肌，對腰背肌功能影響極小，與傳統(tǒng)開放手術(shù)方式相比具有操作簡單、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，具有臨床推廣使用價(jià)值。

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Clinical comparison between minimal invasive internal fixation with Mast Quadrant and traditional open internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures

Zhang Liqiang,Zhang Shaowei△,Peng Lihua,Zhao Guangrong,Liao Tao

(DepartmentofOrthopedics,BishanPeople′sHospital,Chongqing402760,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the curative effect between minimal invasive internal fixation with Mast Quadrant and traditional open internal fixation for treating thoracolumbar fractures.MethodsA total of 46 cases suffered thoracolumbar fractures were randomly divided into the minimally invasive group (MQ) and the traditional open group (TO),the patients in MQ group received minimally invasive pedicle internal fixation under Mast Quadrant minimal invasive channel;the patients in TO group received pedicle internal fixation under traditional open channel.Perioperative related indicators,imaging indicators and improvements of low back pain were recorded and statistically compared respectively.ResultsThe different of the volume of blood loss,operation time and length of incision and postoperative volume of drainage between the two groups were statistically significant (P<0.05),the different of the volume of hospital duration,postoperative VAS score between the two groups were statistically significant(P<0.05).The different of the volume of flange height in injured vertebral fanterior,Cobb Angle between preoperative and postoperative were statistically significant(P<0.05).And comparison between groups had no statistical significance(P>0.05).ConclusionCompared with traditional open operation,minimally invasive pedicle internal fixation under Mast Quadrant minimal invasive channel has the advantage of more simple operation,less intraoperative bleeding and postoperative pain less invasive,fast recovery and short hospitalization stay.

[Key words]thoracolumbar fracture;pedicle screw;minimally invasive;interna

作者簡介：張利強(qiáng)(1980-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事脊柱及創(chuàng)傷骨科工作。△通訊作者，Tel:13983220875；E-mail:2542185779@qq.com。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.021

[中圖分類號]R683.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)17-2367-03

(收稿日期：2015-12-08修回日期：2016-01-11)