王 婷 嚴(yán)永東（蘇州兒童醫(yī)院呼吸科，江蘇 蘇州 215000）

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難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征及危險因素分析

王 婷 嚴(yán)永東
（蘇州兒童醫(yī)院呼吸科，江蘇 蘇州 215000）

【摘要】目的 探討難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征及危險因素。方法 回顧性分析2011年1月至2013年12月收治的97例難治性肺炎支原體肺炎及97例普通型肺炎支原體肺炎患兒臨床資料的差異，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析其危險因素。結(jié)果 與普通支原體肺炎相比，難治性支原體肺炎患兒年齡更大、熱程更長，肺部大片實變影合并胸腔積液的比例更高，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例和C反應(yīng)蛋白水平也更高（P 均<0.05）。Logistic回歸分析顯示，影像學(xué)表現(xiàn)為合并胸腔積液、是否早期運用激素、CRP升高為兒童難治性支原體肺炎的臨床危險因素（P均<0.05）。結(jié)論 肺部影像學(xué)表現(xiàn)為大片實變影合并胸腔積液、C反應(yīng)蛋白升高明顯對早期難治性支原體肺炎的診斷具有一定的臨床指導(dǎo)價值，對難治性支原體肺炎需早期運用激素治療。

【關(guān)鍵詞】難治性肺炎支原體肺炎；臨床特征；危險因素

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體[1]。文獻(xiàn)報道MP全球感染率為9.6%～66.7%，且呈逐年增加趨勢[2-3]。既往認(rèn)為MP感染具有一定的自限性，即使不治療，多數(shù)患兒會逐漸自行緩解。然而，近年來關(guān)于MP感染引起的難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma Pneumoniae pneumonia，RMPP）、急性呼吸窘迫綜合征、壞死性肺炎等報道愈來愈多，引起了臨床工作者的重視[4-6]。本研究將RMPP與普通MPP臨床特征進(jìn)行比較研究，并尋求引起RMPP的危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象：本研究為回顧性病例對照研究，該研究得到蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，經(jīng)患兒家長同意并簽署知情同意書。研究對象為2011年1月至2013年12月期間在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科住院治療的RMPP的97例患兒（RMPP組）進(jìn)行回顧性分析。同時選取同期住院治療的97例普通MPP患兒（MPP組）作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：RMPP組所有入選病例均符合以下3個條件[7]：①有咳嗽伴或不伴發(fā)熱，X線提示肺部有大葉性浸潤改變；②MP感染標(biāo)準(zhǔn)：痰MP DNA＞1.0×103copies/mL或雙份血清MP-IgM陽性或第二份血清MP-IgG（間隔1～2周）2倍升高為MP感染標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d或以上，臨床癥狀以及胸部影像學(xué)仍持續(xù)進(jìn)展；普通MPP組入選病例符合以上①、②兩個條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫缺陷患兒；②有肺部基礎(chǔ)疾病的患兒（支氣管哮喘、肺結(jié)核等）；③合并其他病原感染的患兒。

1.2 標(biāo)本采集

1.2.1 鼻咽部分泌物采集：患兒入院24 h內(nèi)用一次性吸痰管送人患兒鼻腔7～8 cm，誘導(dǎo)吸取1～2 mL NPA，移入無菌生理鹽水管中，振蕩混勻后0.5 h內(nèi)送檢。

1.2.2 血清學(xué)采集：每位患兒入院后采集靜脈血1～2 mL，立即送檢；入院1周左右再次采集靜脈血1～2 mL送檢復(fù)查支原體抗體。

1.3 病原學(xué)檢測

1.3.1 支原體檢測：采用熒光定量PCR法檢測鼻咽部分泌物MP DNA，MP DNA＞1.0×103copies/mL為陽性。試劑盒由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供。采用半定量法檢測支原體抗體，MP-IgM＞1.1為急性感染。試劑盒購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份有限公司。

1.3.2 病毒檢測：采用直接免疫熒光法檢測呼吸道7種常見病毒，即呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感病毒A、B型，副流感病毒l、2、3型，檢測試劑盒為D3 Ultra TM Respiratory Virus Screening &ID Kit （DIAGNOSTIC HYBRIDS USA），熒光顯微鏡購自德國萊卡公司，應(yīng)用RT-PCR檢測HRV、hMPV，熒光定量PCR檢測HBoV。

1.3.3 細(xì)菌培養(yǎng)。包括血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)：在無菌條件下采血1～2 mL注入BD公司生產(chǎn)的兒童血培養(yǎng)瓶，搖晃均勻，放入型號為BACTECFX血培養(yǎng)儀內(nèi)檢測，若有細(xì)菌生長，則儀器報警并提供細(xì)菌生長曲線，將培養(yǎng)瓶內(nèi)液體轉(zhuǎn)入血平板（必要時也放入巧克力平板）培養(yǎng)，根據(jù)平板上細(xì)菌生長及革蘭染色特點，選擇相應(yīng)板條，用VITEK-compact進(jìn)行鑒定及藥敏試驗。若觀察5 d無細(xì)菌生長則報告陰性。

1.4 臨床資料收集：調(diào)閱入組患者的臨床電子數(shù)據(jù)庫檔案，收集和整理基本情況、臨床癥狀及體征、實驗室檢查、住院天數(shù)等資料，并進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件包。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計數(shù)資料以百分比或率表示，首先對有關(guān)變量進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸，連續(xù)型變量采用獨立樣本t檢驗，二分類變量和無序變量采用卡方檢驗或Fisher確切概率法?？尚艆^(qū)間取95%，顯著性差異P<0.05。根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇有意義的變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，篩選出RMPP的高危因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料的比較：兩組患兒的臨床資料見表1。RMPP組97例患兒中男56例（58.8%）、女41例（42.3%），MPP組97例患兒中男53例（54.6%）、女44例（45.4%），兩組患兒性別無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.66）。RMPP組患兒平均年齡（6.7±2.8）歲，MPP組平均年齡（4.1±2.9）歲，RMPP組患兒年齡明顯大于MPP組患兒（P<0.01）。兩組患兒均有咳嗽，RMPP組所有患兒均有發(fā)熱，MPP組中有9例患兒沒有發(fā)熱；兩組患兒住院前發(fā)熱天數(shù)無明顯差異；兩組患兒住院前均使用抗生素。RMPP組患兒平均發(fā)熱天數(shù)為（15.6±5.0）d，明顯高于MPP組患兒的（6.5±1.9）d（P<0.001），RMPP組患兒低氧血癥發(fā)生率高于MPP組患兒（15.4% vs 2.1%，P<0.01）。兩組患兒氣促、胸痛等表現(xiàn)發(fā)生率無明顯差異。

2.2 胸部影像學(xué)：RMPP組31例（32.1%）患兒肺部炎癥改變累及兩葉或兩葉以上，MPP組27（27.8%）患兒肺部炎癥改變累及兩葉或兩葉以上，兩組無明顯差異（P=0.53）。RMPP組29例（29.9%）患兒存在胸腔積液，MPP組12例（12.4%）存在胸腔積液，兩組存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。

2.3 實驗室檢查：兩組患兒實驗室檢查比較見表2。RMPP組患兒外周血WBC計數(shù)平均數(shù)為9.3×109/L高于MPP組的6.3×109/L（P<0.01），RMPP組中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)平均數(shù)為78.3%高于MPP組的56.4% （P<0.001）。RMPP組CRP平均數(shù)為65.3 mg/L高于MPP組25.2 mg/L （P<0.01）。血ALT異常升高（>40 U/L）者RMPP組占20.63%，MPP組占3.13%（P=0.030）。

表1 RMPP與MPP患兒臨床特點比較

表2 RMPP和MPP患兒實驗室檢查比較

2.4 難治性支原體肺炎的危險因素：對與難治性支原體肺炎的相關(guān)變量（年齡、性別、呼吸急促、胸痛、低氧血癥、是否累及多葉肺炎、是否胸腔積液、血小板、CRP、ALT、細(xì)胞免疫功能、運用激素的時間（＜5 d與≥5 d）等）進(jìn)行單因素分析，在所分析的指標(biāo)中年齡、低氧血癥、胸腔積液、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP，運用激素的時間等7個指標(biāo)與難治性支原體肺炎相關(guān)。對這7個變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，胸腔積液、CRP、運用激素的時間是難治性支原體肺炎的獨立危險因素。見表3。

表3 難治性支原體肺炎多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果

2.5 治療與預(yù)后：兩組患兒均給予阿奇霉素聯(lián)合三代頭孢治療，并給予激素治療，RMPP組住院時間中位數(shù)為10 d，MPP組住院時間中位數(shù)為7 d，RMPP組患兒住院時間明顯長于MPP組（P<0.01）；83例（85.6%）RMPP組患兒需支氣管鏡灌洗治療，而21例（21.6%）MPP組患兒需行支氣管鏡治療，兩組存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。兩組患兒均無轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療，也無死亡病例。

3 討 論

MP是是引起人類下呼吸道感染的一種常見的微小生物，兒童社區(qū)獲得性肺炎中高達(dá)40%或以上是由MP感染引起[8]。MPP多數(shù)病情輕，且可自愈，然而部分MPP患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)仍加重，是為RMPP。研究發(fā)現(xiàn)，RMPP發(fā)熱時間長、病情進(jìn)展快，常在短時間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累，易合并胸腔積液和肺不張等，病程遷延，治療上有一定難度，其中部分病例可發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征、壞死性肺炎或閉塞性細(xì)支氣管炎。

難治性MPP 的發(fā)病機制至今不明，目前文獻(xiàn)報道中提到最重要的機制為強烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)[9]。強烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)在影像學(xué)上常表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)大片狀高密度肺實變影，肺不張，合并中到大量胸腔積液，甚至發(fā)生壞死性肺炎、肺膿腫等。本研究發(fā)現(xiàn)RMPP組患兒胸腔積液發(fā)生率明顯高于MPP組，這與既往研究一致[10]，提示在臨床上觀察到大葉性肺炎合并胸腔積液時，應(yīng)引起足夠的重視。

強烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)在實驗室檢查方面表現(xiàn)為CRP明顯升高，CRP是一種非特異的炎癥標(biāo)志物，在正常人血清中其含量極微，在組織受到損傷、炎癥時可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，增高數(shù)倍或數(shù)百倍，在MPP病程中與病情程度有正相關(guān)性，對病情程度的判斷有提示作用[11]。本次研究中RMPP組CRP平均數(shù)為65.3 mg/L高于MPP組25.2 mg/L（P<0.01），經(jīng)過激素的治療后CRP很快下降，提示CRP與RMPP過強的免疫反應(yīng)有關(guān)。因此，CRP作為急性期反應(yīng)蛋白在RMPP早期診斷中有指導(dǎo)價值。

糖皮質(zhì)激素可抑制免疫性炎性反應(yīng)，在治療RMPP的療效上得到認(rèn)可。既往有研究認(rèn)為，早期運用激素能抑制支原體肺炎強烈的變態(tài)反應(yīng)，縮短住院時間，改善預(yù)后[12]。本次研究同樣發(fā)現(xiàn)是否早期運用激素與RMPP發(fā)生密切相關(guān)，在臨床上遇到大葉性肺炎時，一旦懷疑支原體引起，即應(yīng)早期運用激素，防止RMPP的發(fā)生。

綜上所述，結(jié)合MPP臨床特點，針對咳嗽癥狀嚴(yán)重，發(fā)熱時間>1周的患兒，若其影像學(xué)表現(xiàn)為大片實變影合并胸腔積液，CRP升高明顯，則對早期診斷RMPP具有一定的臨床指導(dǎo)價值，建議早期使用激素治療。

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中圖分類號：R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）09-0191-03