于濤王海波劉琳琳李世龍

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膽囊管匯入部微切開在腹腔鏡膽道探查術(shù)中的應(yīng)用

于濤①王海波①劉琳琳①李世龍①

【摘要】目的：探討腹腔鏡膽道探查術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開的方法與效果。方法：2012年1月-2015年5月本院接診腹腔鏡膽道探查患者500多例，選取其中50例進(jìn)行研究，抽取患者采取膽囊管取石困難，或膽囊管進(jìn)入膽道鏡困難，擬定膽囊管匯入部微切開處理，總結(jié)探查結(jié)果。結(jié)果：50例經(jīng)膽囊管匯入部微切開聯(lián)合腹腔鏡膽道探查處理的患者，手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅2例輕微膽囊管殘端瘺；平均手術(shù)時間（95.29±37.16）min，平均術(shù)后住院時間（2.9±1.1）d；50例患者均隨訪半年以上，隨訪半年時均無膽道狹窄，僅1例因術(shù)后結(jié)扎夾游走而入膽總管再手術(shù)。結(jié)論：腹腔鏡膽道探查術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開處理，手術(shù)時間合理，住院時間短，且圍術(shù)期與隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性高，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡； 膽道探查術(shù)； 膽囊管匯入部； 微切開； 應(yīng)用

①遼寧省撫順市第二醫(yī)院 遼寧 撫順 113001

First-author’s address：The Second Hospital of Fushun City，F(xiàn)ushun 113001，China

膽道結(jié)石屬于常見疾病，其中繼發(fā)性診斷與治療難度較大，近年隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用廣泛，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)在膽道結(jié)石診療中有不錯效果。這種探查術(shù)減少了膽道切開與損傷，同時避免留置T管［1］，成為比較理想的微創(chuàng)方案。但是，從近年相關(guān)研究報告來看，因膽管途徑進(jìn)入彈道難度較大，或者取出結(jié)石難度較大，導(dǎo)致這種探查術(shù)成功率不高。同類研究中顯示經(jīng)膽囊管匯入部微切開也可達(dá)到相似的效果，且無膽道或膽漏狹窄。本院借鑒相關(guān)文獻(xiàn)，也將其應(yīng)用在臨床診療中，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2012年開始將膽囊管匯入部微切開應(yīng)用在腹腔鏡膽道探查術(shù)中，2012年1月-2015年5月接診腹腔鏡膽道探查患者500多例，隨機(jī)抽取50例因膽囊管取石困難或膽囊管進(jìn)入膽道鏡困難者作為本次研究對象，均接受膽囊管匯入部微切開處理。入選患者有完整臨床資料，且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前或術(shù)中探查顯示膽囊管取石困難，實施微切開更易完成探查者；術(shù)中查明經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽道鏡難度較大，術(shù)前顯示確有膽總管結(jié)石［2］。同時排除以下患者：存在肝內(nèi)膽管結(jié)石；存在肝外多發(fā)性大結(jié)石；上腹部手術(shù)史；腹腔鏡手術(shù)禁忌證等。50例患者中，男20例，女30例；年齡25～71歲，平均（50.4±10.8）歲；50例術(shù)前B超確診為膽囊結(jié)石，且經(jīng)CT膽道成像或MRCP檢查有膽總管結(jié)石，單發(fā)性40例，多發(fā)性10例；結(jié)石直徑0.51～2.12 cm，平均（1.22±0.37）cm。

1.2 方法 本研究所有患者均經(jīng)膽囊管匯入部微切開聯(lián)合腹腔鏡膽道探查術(shù)處理，其中腹腔鏡膽道探查術(shù)處理方式為：實施全麻后以四孔法腹腔鏡下游離膽囊管，從遠(yuǎn)端將其夾閉，將膽囊管充分顯露10 mm，其中膽囊管直徑超過6 mm者則采取切開前壁擴(kuò)張后彈道探查取石［3］。膽囊管匯入部微切開方法為（圖1和圖2）：首先沿著膽囊管匯入部前內(nèi)壁實施縱切，根據(jù)實際需求切開至膽總管前壁2～3 mm或無Heister瓣干擾；然后為膽道鏡提供支持而縫合牽引，從匯入部微切開處實施，1針或2針，經(jīng)肋弓下或劍突下戳卡內(nèi)將牽引線引出，并將戳卡深入腹腔，盡量貼于切開處，以此建立縱向支撐，實施膽道探查取石［4］；之后完成膽道探查取石，則從匯入部微切開處將可吸收縫線縫合處理，盡量恢復(fù)原有匯入部結(jié)構(gòu)；縫合完成后采取帶鎖扣結(jié)扎夾無張力處理膽囊管根部，并查看有無膽汁滲漏，其余處理措施與腹腔鏡膽囊切除術(shù)一致。本組患者術(shù)后均進(jìn)行半年以上隨訪，包括飲食、一般狀況，尤其要重視有無發(fā)熱、黃疸、腹痛、反復(fù)膽道感染等，并采取B超或影像學(xué)檢查看有無膽管狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)。

圖1 匯入部切開經(jīng)膽道鏡探查

圖2 匯入部切開后縫合

1.3 數(shù)據(jù)處理 本研究相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入EXCEL表格中，便于回顧性分析。

2 結(jié)果

本次研究50例經(jīng)膽囊管匯入部微切開聯(lián)合腹腔鏡膽道探查取石患者手術(shù)均順利，手術(shù)期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅僅出現(xiàn)輕微膽囊管殘端瘺2例，對手術(shù)與預(yù)后無嚴(yán)重影響。50例患者手術(shù)時間最短39.47 min，最長135.21 min，平均（95.29±37.16）min；術(shù)后住院時間最短1 d，最長4 d，平均（2.9±1.1）d；50例患者隨訪半年時顯示發(fā)生術(shù)后結(jié)扎夾游走而入膽總管再手術(shù)1例，無膽道狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膽道結(jié)石屬于常見疾病，從19世紀(jì)末Kehrll將膽道探查與T管引流應(yīng)用在這類疾病中，目前依舊在應(yīng)用，可見這種經(jīng)典手術(shù)應(yīng)用歷史悠久。但從相關(guān)文獻(xiàn)與研究來看，T管引流存在很多缺陷：（1）引流會導(dǎo)致大量體液與消化酶流失；（2）引流時間長，導(dǎo)致術(shù)后護(hù)理難度大，住院時間長，家庭負(fù)擔(dān)大；（3）需補(bǔ)充損失體液，從而延長輸液時間與增加輸液量；（4）T管會對膽道等產(chǎn)生刺激，進(jìn)而出現(xiàn)炎癥，甚至引發(fā)缺血壞死、膽道狹窄及復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)［5-8］。20世紀(jì)末美國醫(yī)生Philip將腹腔鏡技術(shù)率先應(yīng)用于膽總管探查取石與T管引流中，使得腹腔鏡技術(shù)在膽道結(jié)石疾病中應(yīng)用逐漸廣泛起來［9］。目前，國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡膽道技術(shù)的應(yīng)用也較多，但腹腔鏡膽道探查術(shù)在因膽管途徑進(jìn)入彈道難度較大或取出結(jié)石難度較大等患者中處理效果不佳［10］。經(jīng)膽囊管匯入部微切開處理，在一定程度上可取得與腹腔鏡膽道探查取石術(shù)相似的效果，且安全性更高，本院逐漸將其應(yīng)用在臨床中。

此次研究針對本院接診的腹腔鏡膽道探查取石患者進(jìn)行研究，選取的50例為膽囊管取石困難或膽囊管進(jìn)入膽道鏡困難患者，實施膽囊管匯入部微切開處理后腹腔鏡膽道探查取石處理。結(jié)果顯示所有患者均順利完成手術(shù)治療，圍術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅2例輕微膽囊管殘端瘺，并未對手術(shù)與康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響；平均手術(shù)時間（95.29±37.16）min，平均術(shù)后住院時間（2.9±1.1）d。均經(jīng)過半年以上隨訪，在隨訪半年時檢查顯示無膽道狹窄，僅1例因術(shù)后結(jié)扎夾游走而入膽總管再手術(shù)。本研究與同類研究結(jié)果相似，宋京海等［10］學(xué)者針對接診的腹腔鏡下膽道探查處理的64例患者進(jìn)行回顧性分析，于膽囊管匯入部微切開后進(jìn)行腹腔鏡膽道探查取石16例，取石完成不放置T管，直接縫合切口，結(jié)果顯示共計取石28枚，術(shù)后無膽漏發(fā)生，住院時間5～8 d，隨訪12個月無膽管結(jié)石復(fù)發(fā)或膽道狹窄。韓威等［11］針對2006年12月-2010年6月經(jīng)膽囊管匯入部微切開腹腔鏡膽道探查取石治療的58例患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示34例因膽囊管取石困難、24例因膽囊管進(jìn)入膽道鏡困難而采取此種處理方式，平均手術(shù)時間（98.08±38.11）min，平均住院時間（2.79±1.92）d，圍術(shù)期和術(shù)后隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。

膽囊管匯入部微切開聯(lián)合腹腔鏡膽道探查取石術(shù)盡管有不錯效果，但其有自身的適應(yīng)證：其一，術(shù)前MRCP或術(shù)中檢查判定患者經(jīng)常規(guī)膽囊管取石難度較大，而采取微切開較易；其二，術(shù)中檢查顯示經(jīng)膽囊管難以進(jìn)入膽道鏡，術(shù)前明確有膽總管結(jié)石［13］。這兩種是采取這種處理方式最為主要的適應(yīng)證，而本次研究入選的患者符合適應(yīng)證。禁忌證主要有：微切開后可能有大結(jié)石，難以取出，也無碎石設(shè)備輔助處理；膽囊管匯入部解剖異常，膽囊管繞行至左側(cè)低位匯入；膽道遠(yuǎn)端通暢度難以確認(rèn)；膽總管或膽管內(nèi)明確有多發(fā)性結(jié)石或結(jié)石嵌頓；明確有膽管炎、乳頭開口狹窄、梗阻性黃疸等［14-17］。當(dāng)然，除了要滿足適應(yīng)證之外，還要求醫(yī)院有合適管徑的膽道鏡，要有熟練操作的技術(shù)人員，因腹腔鏡下取石難度較大，為此醫(yī)師需多名配合，尤其是往上探查難度較大，則需術(shù)中配合膽道造影處理，減少結(jié)石殘留。此外，在采取膽囊管匯入部微切開處理時還需注意以下一些問題：（1）若有管腔狹窄或炎癥增厚的膽囊管，在進(jìn)鏡時可采取球囊擴(kuò)張術(shù)處理，反之若膽囊管脆弱纖細(xì)時則直接采取直接匯入部微切開處理，可避免球囊撕裂。（2）經(jīng)膽囊管入膽道難度較大，切開到可排除Heister瓣干擾即可，但要減少過多切開，避免損傷與風(fēng)險。（3）若有膽囊管殘端處理不佳，需要進(jìn)一步留置腹腔引流管，則應(yīng)觀察有無膽汁瘺，一旦發(fā)現(xiàn)則要及時實施ENBD引流，可提高治療有效性與安全性。（4）大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡膽囊管膽道取石術(shù)適用于膽總管內(nèi)較小結(jié)石患者，成功率要更高，而結(jié)石較大實施十二指腸鏡處理難度較大則需處理或大范圍切開乳頭，但目前在膽道外科中逐漸認(rèn)識與強(qiáng)調(diào)十二指腸乳頭括約肌功能的保護(hù)，為此這種情況應(yīng)謹(jǐn)慎對待［18-25］。（5）膽道探查取石術(shù)結(jié)束后強(qiáng)調(diào)膽囊管匯入部的縫合，一般為成型縫合，縫合后于膽囊管根部實施帶鎖扣結(jié)扎夾無張力處理，這樣可盡量減少遠(yuǎn)期結(jié)扎夾游走，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡膽道探查術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開處理，手術(shù)時間合理，住院時間短，且圍術(shù)期與隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性高，值得借鑒。

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Application of Micro Iincision of Gallbladder Duct in Laparoscopic Bile Duct Exploration

YU Tao， WANG Hai-bo，LIU Lin-lin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：048-051

【Abstract】Objective：To investigate the method and effect of micro iincision of gallbladder duct inlaparoscopic bile duct exploration.Method：In our hospital from January 2012 to May 2015 more than 500 patients with laparoscopic bile duct exploration，the selection of 50 patients with cystic duct stone extraction difficult，or cystic duct choledochoscope difficult to enter，cystic duct micro incision treatment，summarizing exploration results.Result：50 cases of cystic duct micro incision combined laparoscopic bile duct exploration treatment patients were successfully completed surgery，no serious complications occurred，only 2 cases of mild cystic duct stump fistula.The average operation time was （95.29±37.16）min，the mean postoperative hospitalization time was （2.9±1.1）d.50 patients were followed up for more than half a year，half a year follow-up were no biliary stricture，only 1 case with postoperative bile duct ligation in surgical clip walk.Conclusion：Laparoscopic exploration of the treatment of the bile duct in laparoscopic surgery，the operation time is reasonable，the length of hospital stay is short，and there is no serious complication，it is safety，it is worthy of reference.

【Key words】Laparoscopic； Bile duct exploration； Bile duct exploration； Micro incision；Application

通信作者：李世龍

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.014

收稿日期：（2015-12-16） （本文編輯：程旭然）