賴愛民

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長脈沖1064 nm Nd∶YAG激光治療甲真菌病有效性和安全性的研究*

賴愛民①

【摘要】目的：探討長脈沖1064 nm Nd∶YAG激光治療甲真菌病的有效性和安全性。方法：選取2014年1月-2015年1月本院收治的80例甲真菌病患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組患者45例，對照組患者35例。觀察組患者采用長脈沖1064 nm Nd∶YAG治療，每個靶甲重復(fù)照射3次，每周進(jìn)行以上治療1次，共治療6次，即6周。對照組患者給予常規(guī)伊曲康唑間歇沖擊口服。治療后，比較兩組患者的真菌學(xué)評價、臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后，觀察組第3、6個月臨床有效率分別為80.0%（36/45）和80.0%（36/45），對照組第3、6個月臨床有效率分別為54.3% （19/35）和74.3%（26/35），兩組患者第3個月臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第6個月臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3、6個月兩組患者真菌學(xué)評價比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。后期隨訪中，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。結(jié)論：脈沖1064 nm Nd∶YAG激光用于治療甲真菌病療效顯著，且安全性好，具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】甲真菌病； 激光； 伊曲康唑； 臨床療效； 安全性

①廣東省汕頭潮南民生醫(yī)院 廣東 汕頭 515144

First-author’s address：Chaonan Minsheng Hospital of Shantou，Shantou 515144，China

甲真菌病是由真菌侵犯甲板和甲下組織引起的疾病，在人群中發(fā)病率較高，特別是在老年人群中。文獻(xiàn)［1］報(bào)道甲真菌病的自然人群發(fā)病率國外為2%～18%，國內(nèi)約為15%，甲真菌病約占淺部真菌病的30%，甲病的50%。Thomas等［2］研究表明，60歲以上人群患病率約為20%，70歲以上人群的患病率約為50%，糖尿病患者群的患病率約為33.3%。甲真菌病的病原菌包括皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌，其中皮膚癬菌所致的甲真菌病又稱甲癬［3］。甲癬占甲真菌病的65%以上，其中又以紅色毛癬菌感染最為常見。其傳統(tǒng)治療方法包括口服、外用抗真菌藥物及手術(shù)或化學(xué)拔甲術(shù)，但傳統(tǒng)治療方法均有一定的弊端，如口服抗真菌藥物對肝腎帶來一定的副作用，其治愈率略大于50%［4］，真菌外用抗真菌藥物濃度一般達(dá)不到治療濃度。隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，為甲真菌病的治療帶來了福音，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)激光治療甲真菌療效令人滿意［5-6］，長脈沖1064 nm Nd∶YAG激光的穿透性強(qiáng)，且選擇性作用于甲真菌細(xì)胞壁上的黑色素，令其吸能后在治療局部引起高溫反應(yīng)，從而瓦解真菌細(xì)胞而起殺菌作用［7］。本文選取2014年1月-2015年1月本院收治的80例甲真菌病患者作為研究對象，擬通過比較激光治療與口服抗真菌藥物治療，體現(xiàn)前者方便、快捷、安全、高效和微創(chuàng)等優(yōu)勢，為該技術(shù)在治療甲真菌病上的臨床推廣應(yīng)用提供更多的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年1月本院皮膚科收治的80例甲真菌病患者作為研究對象，所有患者經(jīng)真菌學(xué)檢查確診，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組患者45例，對照組患者35例。觀察組中：男27例，女18例；年齡23～79歲，平均（46.8±4.2）歲；病程5個月～16年，平均（17.3±4.2）個月；病甲95個，指甲18個，趾甲77個；SCI評分為9.81分；指甲厚度0.29～1.38 mm，平均（0.71±0.15）mm；趾甲厚度0.42～2.29 mm，平均（0.92±0.23）mm。對照組中：男21例，女14例；年齡24～79歲，平均（47.2±4.3）歲；病程7個月～17年，平均（18.1±4.5）個月；病甲63個，指甲11個，趾甲52個；SCI評分為9.78分；指甲厚度0.27～1.37 mm，平均（0.69±0.13）mm；趾甲厚度0.43～2.31 mm，平均（0.93±0.22）mm。兩組患者性別、年齡、病程、病情分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，所選患者均自愿作為受試對象，并簽署知情同意書。進(jìn)入對照組患者則加查肝功能，其中SCIO評分標(biāo)準(zhǔn)［4］，詳見表1。

表1 SCIO評分準(zhǔn)則

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～80歲；（2）甲真菌病臨床表現(xiàn)典型，鏡檢呈陽性；（3）在1個月內(nèi)未曾外用抗真菌藥物及在6個月內(nèi)未曾系統(tǒng)使用抗真菌藥物；（4）SCIO評分在6～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患甲厚度＞3 mm的患者；（2）近6個月曾全身抗真菌治療；（3）使用光敏誘導(dǎo)藥物；（4）使用血管擴(kuò)張劑；（5）懷孕；（6）伴有銀屑病、扁平苔蘚、特應(yīng)性皮炎甲改變；（7）使用引起甲色素沉著的染甲劑。

1.3 方法

1.3.1 患者病甲資料整理 使用數(shù)字卡尺（德國Radio Shack公司生產(chǎn)，測量范圍0～150 mm，測量誤差在0.02 mm以內(nèi)）測量病甲遠(yuǎn)端厚度（測量兩側(cè)甲緣及中點(diǎn)厚度取平均值）。治療前及治療后3、6個月用同一相機(jī)在同一光源下拍照存檔。每個病甲拍照后使用圖像分析Scion Image Analysis軟件計(jì)算受累面積。

1.3.2 治療方法 觀察組：治療開始前先用生理鹽水清洗病甲以去除甲屑、污垢等；再用紅霉素眼膏封包病甲1 h，以軟化甲板更利于激光穿透；封包后用生理鹽水清洗去除藥膏，再用0.1%苯扎氯銨溶液消毒治療區(qū)域，待干后開始治療。選用長脈沖1064 nm Nd∶YAG激光器（德國Fotona公司生產(chǎn)），波長1064 nm，光斑4 mm，脈寬35 ms，根據(jù)所測量病甲的厚度不同，能量密度30～40 J/cm2，頻率1.0～2.0 Hz。操作者和患者均佩戴護(hù)目鏡；激光手具距靶甲2 cm，光束垂直于靶甲，從甲根部開始，以同心圓螺旋式移動，光斑重疊20%～30%，每個靶甲重復(fù)照射3次，每周進(jìn)行以上治療1次，共治療6次，即6周。對照組：常規(guī)伊曲康唑間歇沖擊口服，0.2 g/次，2次/d，共治療7 d，指甲使用2個療程，趾甲使用3個療程。

1.4 臨床療效評價和真菌學(xué)評價 臨床療效評價：治療后3、6個月用同一相機(jī)在同一光源下拍照存檔，并對病甲進(jìn)行病原學(xué)檢查及臨床評價。痊愈：病甲完全消退，甲板光滑，真菌直接鏡檢陰性；顯效：病甲受累面積減少＞60%，真菌直接鏡檢陰性；有效：病甲受累面積減少20%～60%，真菌直接鏡檢陰性或陽性；無效為病甲消退＜20%，真菌直接鏡檢陰性或陽性；進(jìn)展：病甲的受累面積進(jìn)一步擴(kuò)大?？傆行?痊愈+顯效。真菌學(xué)評價：治療前和治療后3、6個月對患者病甲進(jìn)行真菌鏡檢和培養(yǎng)。陽性率=陽性病甲數(shù)/總病甲數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療3個月后，對照組總有效率為54.3%（19/35），觀察組為80.0% （36/45），觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。治療6個月后，對照組總有效率為74.3%（26/35），觀察組為80.0% （36/45），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。長脈沖1064 nm Nd∶YAG激光治療2個月后指甲，詳見圖1。

表2 治療3個月后兩組患者臨床療效比較 例（%）

表3 治療6個月后兩組患者臨床療效比較 例（%）

圖1 指甲治療前后比較

2.2 兩組患者真菌學(xué)療效比較 治療前對兩組患者進(jìn)行真菌鏡檢，其中觀察組45例（95個病甲）患者中，均為陽性，對照組35例（63個病甲）患者中，均為陽性。真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，觀察組共培養(yǎng)60株（26例），其中22例患者感染毛蘚菌，4例患者感染白色念珠菌，對照組共培養(yǎng)43株（19例），其中16例患者感染毛蘚菌，3例患者感染白色念珠菌。治療前，兩組患者真菌鏡檢結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=1.5000，P＞0.05），真菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=1.6000，P＞0.05）。治療后3個月，兩組患者真菌鏡檢結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=1.7000，P＞0.05）；治療后6個月，兩組患者真菌鏡檢結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=1.9000，P＞0.05）；真菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=1.1000，P＞0.05）。詳見表4。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者均有不同程度的疼痛感，但均可忍耐，其中2例患者有甲下輕微出血狀況，未進(jìn)行任何針對性治療，幾周后自行痊愈，無任何不良嚴(yán)重反應(yīng)出現(xiàn)，后期隨訪中未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。對照組患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表4 治療后兩組患者真菌學(xué)療效比較

3 討論

甲真菌病臨床表現(xiàn)為甲板顏色改變，變渾濁，呈黑色或棕色，可出現(xiàn)裂紋、增厚或變脆［8］。根據(jù)臨床表現(xiàn)甲真菌病可以分為四型：（1）白色淺表型，表現(xiàn)為甲板淺層可見點(diǎn)狀或片狀白色渾濁區(qū)，可伴有甲面失去光澤及凹凸不平；（2）遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型，真菌侵犯甲的遠(yuǎn)端前緣及側(cè)緣，表現(xiàn)為甲板的增厚、顏色渾濁，甲板可破損；（3）近端甲下型，真菌侵犯近端甲，包括甲根部及甲床，表現(xiàn)為增厚、粗糙，甲凹凸不平或破損；（4）全甲毀損型，臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重，往往是各型發(fā)展的最終階段，真菌侵犯全甲，引起全甲增厚，顏色改變，呈灰色或黑色，甲部分或全部脫落，甲表面可見粗糙角化堆積物［9-11］。甲真菌病不僅影響患者的指、趾正常功能與生活質(zhì)量，同時病甲作為致病性真菌的儲庫，成為全身皮膚癬菌病的傳播源，加上其發(fā)病率高，傳染性強(qiáng)，因此需要積極治療［12-14］。

伊曲康挫是目前臨床上用于治療甲真菌病廣泛使用的三唑累抗真菌藥物，其通過抑制甾醇14α-脫甲基酶的活性，阻礙麥角固醇的合成，引起真菌細(xì)胞膜異常，以達(dá)到防止真菌增值和殺死真菌的最終目的［15-16］。但該治療方法對高齡、肝臟功能缺陷以及對該藥物過敏或者產(chǎn)生耐藥性等特殊患者不適用［17-18］。近年來，激光療法的快速發(fā)展，為該病的治療帶來了一種方便、快捷、安全、高效和微創(chuàng)的治療方法。

長脈沖1064 nm Nd∶YAG激光是近年來出現(xiàn)的能針對較深部位病變的新型激光，臨床上應(yīng)用較多的主要是治療血管性病變、脫毛、嫩膚等［19］，用于治療甲真菌病是其一新的用途。其作用機(jī)制主要是激光的殺菌作用［20］。長脈沖光有較強(qiáng)的穿透性［21］，可以穿透甲板，作用于甲床，而甲真菌細(xì)胞壁的主要成分是黑色素，黑色素對長脈沖能量有高吸收性，吸能后在治療局部引起高溫反應(yīng)，使甲板的溫度可達(dá)45 ℃左右，從而瓦解病灶內(nèi)部真菌細(xì)胞，并通過生物學(xué)反應(yīng)和光化學(xué)反應(yīng)攻擊病原體細(xì)胞，同時激活甲的修復(fù)機(jī)制［22-24］。

本文選取2014年1月-2015年6月本院收治的80例甲真菌病患者作為研究對象，研究分析長脈沖1064 nm Nd∶YAG激光治療甲真菌病有效性和安全性，研究結(jié)果表明：治療3個月后，對照組患者總有效率為54.3%（19/35），觀察組為80.0% （36/45），觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療6個月后，對照組患者總有效率為74.3%（26/35），觀察組為80.0%（36/45），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由以上臨床療效可知，雖然治療后24周兩組患者臨床療效差異不顯著，但使用激光治療具有短期療效好的優(yōu)勢。治療后3、6個月，兩組患者真菌學(xué)療效評價，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者均無任何嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有較好的安全性。

綜上所述，筆者認(rèn)為1064 nm Nd∶YAG激光可作為一種新穎的甲真菌病治療方法，該方法有效、安全，尤其對一些特殊群體，如高齡、肝臟功能缺陷及對該藥物過敏或者產(chǎn)生耐藥性的甲真菌病患者，有較大的臨床應(yīng)用意義及社會意義。

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Efficacy and Safety of 1064 nm Nd：YAG Laser on Onychomycosis

LAI Ai-min.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：017-020

【Abstract】Objective：To study the clinical effect and safety of 1064 nm Nd∶YAG laser on onychomycosis. Method：80 patients with onychomycosis from January 2014 to January 2015 were randomly divided into the control group and the observation group，45 cases in the observation group and 35 cases in the control group. The observation group was given 1064 nm Nd∶YAG laser，each nail was treated 3 times，a frequency of 1 time once week for 6 weeks.The control group was given Itraconazole.Efficacy and adverse reactions of two groups were compared.Results： The clinical effective rates of the observation group at 3 months and 6 months were 80.0% （36/45） and 80.0%（36/45），the control group were 54.3%（19/35） and 74.3%（26/35），the difference of two groups was statistically significant at 3 months（P＜0.05），the difference of two groups was no difference at 6 months （P＞0.05）.There were not differences in mycology and adverse reactions（P＞0.05）.Conclusion：1064 nm Nd∶YAG laser could be a useful and safe treatment alternative for treatment cnychcmyccsis.

【Key words】Onychomycosis； Laser； Itraconazole； Clinical efficacy； Safety

*基金項(xiàng)目：2014年度汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃項(xiàng)目［汕府科（2014）62號9］

通信作者：賴愛民

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.005

收稿日期：（2015-11-23） （本文編輯：程旭然）