劉志強(qiáng)

黑龍江省農(nóng)墾總局牡丹江管理局中心醫(yī)院

麻醉師在手術(shù)過程中藥物和麻醉方法的選擇及注意事項

劉志強(qiáng)

黑龍江省農(nóng)墾總局牡丹江管理局中心醫(yī)院

手術(shù)室麻醉師是一種具有較高法律責(zé)任的特殊性職業(yè)。因此，麻醉師必須正確選擇麻醉藥物和麻醉方法，而且在手術(shù)過程中和術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的操作規(guī)程，只有如此才能夠確?；颊叩陌踩?，避免職業(yè)危害的發(fā)生。

麻醉手術(shù)；麻醉師；藥物；麻醉方法；注意事項

在患者實施麻醉手術(shù)的過程中，麻醉師肩負(fù)著有效保護(hù)患者生命的重任。完善的麻醉的技術(shù)和監(jiān)測保護(hù)系統(tǒng)能夠在麻醉手術(shù)期間保證患者的生命安全。然而麻醉手術(shù)患者的病情往往比較特殊，再加之每名麻醉手術(shù)患者都可能具有不同的耐受麻醉藥的程度和相關(guān)反應(yīng)，這就需要麻醉師在手術(shù)過程中及時采取正確的措施來加以應(yīng)對，這就無疑會大大增加其所承擔(dān)的責(zé)任風(fēng)險。因此，麻醉師在藥物選擇及術(shù)中術(shù)后都必須極為慎重，做好萬全的準(zhǔn)備。

1 麻醉前的準(zhǔn)備和科學(xué)進(jìn)行補(bǔ)液

1.1 手術(shù)室在急救創(chuàng)傷患者時必須作好準(zhǔn)備，確保隨時能夠?qū)嵤┦中g(shù)。麻醉師必須首先嚴(yán)格檢查麻醉設(shè)備，優(yōu)先依次注意通氣與氧合、血壓、心電圖，通過血液加溫器對患者實施輸液，同時在抽血化驗血型后開始對其進(jìn)行輸血。在為患者放置好動脈插管以后，對其此時的血氣、血球壓積、血生化學(xué)和凝血參數(shù)進(jìn)行認(rèn)真檢查和記錄，并測量患者的體溫和尿液量。尤其是對于創(chuàng)傷在胸部的患者、燒傷的患者，或者是老年患者，還必須放置CVP（中心靜脈壓）或者PA導(dǎo)管，用以及時對患者的充盈壓和心功能進(jìn)行有效的監(jiān)測。

1.2 對于患者的麻醉耐受力和手術(shù)耐受力進(jìn)行評估。在實施麻醉之前，麻醉師與責(zé)任護(hù)士應(yīng)訪問探視患者，全賣弄了解并掌握患者的健康狀況，特別是要注意掌握患者術(shù)前的重要內(nèi)臟器官的功能，視具體情況做出有針對性的處理。

1.3 有效控制患者的失血量并防止輸血并發(fā)癥。創(chuàng)傷患者特別是老年人多數(shù)會處于低容量狀態(tài)，在等待輸血的過程中，應(yīng)選擇足量而且溫暖的晶體液對患者進(jìn)行恢復(fù)灌注，如果患者失血過多，在沒有輸入同型血之前，可輸入無反應(yīng)的O型血。同時，要注意避免因大量輸血而導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥，特別是稀釋性血小板減少癥?；颊呷绻L時間出現(xiàn)低溫的狀況或者是酸中毒，那么其可能因患上凝血病而致命。

2 合理選擇藥物和麻醉方法

對于全身麻醉、區(qū)域麻醉、局部麻醉這三類主要的麻醉術(shù)而言，它們都會影響患者的部分神經(jīng)系統(tǒng)，從而抑制神經(jīng)通路而使其麻木。麻醉師應(yīng)按照患者具體情況而選擇相應(yīng)的麻醉方式方法。相比較而言最為經(jīng)濟(jì)的是實施局部麻醉，其優(yōu)點是能夠提供患者術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，再植肢體時可以使肢體的外周充血，胸部創(chuàng)傷的患者能夠縮短術(shù)后滯留ICU的時間，而對于髖部骨折的患者則有利于減少復(fù)位失血，有效避免形成深部靜脈血栓；不足之處在于低血容量的患者在阻滯其交感神經(jīng)以后，可能會導(dǎo)致低血壓，對于飽胃患者不能使用鎮(zhèn)靜藥，患者如果手術(shù)時間過長會產(chǎn)生不適感，在肢體術(shù)后可能會掩蓋間隔綜合征等并發(fā)癥。同時，在起效時間方面，局部麻醉要明顯比全身麻醉慢。如果患者需要全身麻醉，可通過氣體吸入或者液體注射來實施，也可以通過幾種藥物同氣體單獨使用或者混合使用來實施全身麻醉，通過MAC（最小肺泡濃度）來衡量麻醉劑的效力。

當(dāng)麻醉劑與人體血液相結(jié)合時，對大腦產(chǎn)生影響的藥物會流經(jīng)其他血管以及其他的器官，從而使它們也受到影響。因此，麻醉師必須對患者的麻醉情況進(jìn)行密切關(guān)注，持續(xù)觀察患者用藥期間的心臟搏動頻率、心律和血壓，以及、呼吸的頻率和氧的飽和程度。部分患者是否需要特別關(guān)注，這應(yīng)該根據(jù)其健康狀況和實施手術(shù)的類型來確定。針對大多數(shù)實施麻醉的成年人，首先可采取液體靜脈麻醉劑進(jìn)行麻醉，待到其進(jìn)入沉睡狀態(tài)以后，在通過氣體麻醉劑進(jìn)行進(jìn)一步麻醉。對于兒童來說，他們在清醒狀態(tài)下往往拒絕打針，或者害怕看到插在身上的靜脈注射導(dǎo)管，因此一般會上他們戴含有麻醉氣體的面具，通過呼吸而實施麻醉。

如果使用氯胺酮實施全身麻醉，可以使患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，能夠使正常容量患者保持血壓，但是對于危重患者可能會導(dǎo)致其低血壓，因此不能長時間使用該類藥物。針對低血容量患者，通常不能采用吸入藥，也不能使用NO，因為這可能會導(dǎo)致吸入氧濃度降低，而低血容量患者可能存在著很大的肺泡動脈氧分壓差。對于心臟患者而言，雖然使用阿片類藥進(jìn)行麻醉很有效，但是目前還沒有明確的研究結(jié)果能夠證明其對低血容量休克具有很好的效果，而在鎮(zhèn)痛時通常使用阿片類藥。綜上說述，采用吸入麻藥必須格外的謹(jǐn)慎。

3 麻醉術(shù)中和術(shù)后應(yīng)注意的相關(guān)事項

3.1 麻醉術(shù)中應(yīng)注意的相關(guān)事項

在實施麻醉手術(shù)的過程中，麻醉醫(yī)師必須高度注意在補(bǔ)足容量后患者仍然持續(xù)處于低血壓的狀態(tài)，持續(xù)對患者的血氣和細(xì)胞壓積進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，隨時化驗患者血清中的電解質(zhì)和凝血，因為創(chuàng)傷后有77%的患者由于凝血病而死亡。

創(chuàng)傷患者因為暴露、休克和冷液體的輸入往往會導(dǎo)致體溫降低而使心律失常、心肌的收縮力受到損傷，引發(fā)凝血病和寒戰(zhàn)并致使氧耗量增加，因此必須采用加溫輸入的液體，或者采用強(qiáng)空氣加溫器，以及保持手術(shù)室溫度等必要措施。

針對破壞性大的嚴(yán)重頭部損傷患者，可采取以下措施來有效降低其發(fā)病率和死亡率：保持足夠的通氣和腦灌注壓，防止溫度降低，并重復(fù)檢查神經(jīng)，早期進(jìn)行CT檢查，對患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測。為了使患者的顱內(nèi)壓保持在正常狀態(tài)，可采取大量通氣和利尿的辦法加以應(yīng)對。但是因頭部損傷的患者不管是其顱內(nèi)壓高或不高，經(jīng)過幾個小時的麻醉、輸入額外的液體，以及波動的血壓，都可能導(dǎo)致病情逐漸惡化，應(yīng)在在實施麻醉手術(shù)以后，必須持續(xù)監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓，維持其正常的血壓或者保持在稍高的狀態(tài)，從而防止患者的腦灌注壓降低。

3.2 麻醉術(shù)后應(yīng)注意的相關(guān)事項

患者在實施麻醉術(shù)后，應(yīng)使其在無枕的狀態(tài)下平臥6個小時，在12小時以后轉(zhuǎn)為半臥狀態(tài)；患者如果出現(xiàn)惡心嘔吐的情形，應(yīng)將其頭部向一側(cè)偏，并使用彎盤來盛接患者的嘔吐物，以防止氣管中吸入嘔吐物；注意持續(xù)觀察患者神志的變化；起初每小時測量一次血壓，在經(jīng)過4次測量發(fā)現(xiàn)患者血壓呈平穩(wěn)狀態(tài)后可改為4個小時測量一次；在患者走出麻醉狀態(tài)后，要檢查其雙下肢是否能夠正常感知溫度，是否具有正常的運(yùn)動功能，雙下肢如果不能正?；顒?，應(yīng)注意其可能因為硬膜外血腫而導(dǎo)致脊髓受到壓迫，并及時向醫(yī)生報告，由其進(jìn)行相應(yīng)的處理；患者如果在實施麻醉術(shù)后出現(xiàn)頭暈或者頭痛的癥狀，應(yīng)注意觀察并找出原因，另外還必須注意觀察硬膜外腔是否存在感染的現(xiàn)象，如果出現(xiàn)感染則必須及時向醫(yī)生報告。