羅小慶

（中山市坦背醫(yī)院 手足外科，廣東 中山 528400）

閉合性腱性錘狀指是手外科常見(jiàn)的損傷，目前臨床上對(duì)于新鮮閉合性腱性錘狀指常采用保守治療，用石膏或支具等方法治療6～8周[1-3]，一般能獲得較好的療效。但因患者的依從性、石膏和支具易失效等原因，仍有部分患者的療效不滿意[4]，我們對(duì)其進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者因支具舒適性差而導(dǎo)致依從性不好、支具固定不牢靠是療效不滿意的主要原因。2010年3月-2015年4月，我們采用簡(jiǎn)易指背支具治療閉合性腱性錘狀指58例，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男36例，女22例；年齡19～61歲，平均32歲；均為單手指閉合性損傷。受傷部位：左食指5例，左中指4例，左環(huán)指6例，左小指14例，右食指6例，右中指8例，右環(huán)指5例，右小指10例。受傷時(shí)間為傷后3h～7d，不伴伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折。

1.2 固定方法

向患者說(shuō)明其受傷的機(jī)制和長(zhǎng)時(shí)間固定的必要性，使其配合治療。固定材料采用低溫?zé)崴懿牧?，根?jù)患指的大小現(xiàn)場(chǎng)制作，長(zhǎng)度為近側(cè)指間關(guān)節(jié)（proximal interphalangeal point,PIP）至指尖的距離，塑形至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（distal interphalangeal point,DIP）背伸10°，使支具盡量貼服于指背，塑形成功后襯以薄的海綿內(nèi)襯，分別用紙膠布固定于手指的中節(jié)和末節(jié)，不固定近指間關(guān)節(jié)，固定時(shí)間為6周，囑患者抬高患肢，如患指腫脹明顯可調(diào)整紙膠布固定，6周后去除外固定，開(kāi)始功能鍛煉，并繼續(xù)夜間固定2周，之后2周，4周來(lái)院復(fù)查。

2 結(jié)果

本組治療58例，其中門(mén)診失訪病例25例，其余33例堅(jiān)持整個(gè)治療過(guò)程，并獲門(mén)診隨訪3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。在獲隨訪的33例患者中有5例因手指腫脹而調(diào)整紙膠布固定，未出現(xiàn)指背皮膚破潰、感染的病例，所有病例表示能耐受支具佩戴，對(duì)生活和工作影響小。

手功能評(píng)定采用Patel評(píng)定法[5]。優(yōu)：與對(duì)側(cè)正常手指相比，患指PIP關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直和屈曲范圍相當(dāng)，無(wú)疼痛，患者對(duì)手指外觀滿意。良：與對(duì)側(cè)正常手指相比，患指PIP關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直范圍有10°以內(nèi)的伸直缺損，屈曲與健側(cè)相當(dāng)，無(wú)疼痛，患者對(duì)手指外觀滿意。中：與對(duì)側(cè)正常手指相比，患指PIP關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直范圍有10°～20°的伸直缺損，屈曲與健側(cè)相當(dāng)，無(wú)疼痛，患者對(duì)手指外觀不滿意。差：患指屈曲畸形無(wú)改善，或與健側(cè)相比，患指PIP關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直范圍有超過(guò)20°的伸直缺損，或/和屈曲受限，或/和出現(xiàn)疼痛，患者對(duì)手指外觀不滿意。本組獲隨訪33例患者中優(yōu)15例，良11例，中4例，差3例。26例患者對(duì)治療滿意，優(yōu)良率78.7%（圖1-8）。

圖1 左食指錘狀指

圖2 支具制作

圖3 佩帶支具

圖4 4個(gè)月后隨訪

圖5 右小指錘狀指

圖6 佩帶支具

圖7 術(shù)后5個(gè)月隨訪

圖8 小指主動(dòng)屈伸活動(dòng)正常

3 討論

腱性錘狀指在運(yùn)動(dòng)損傷、生活損傷中常見(jiàn)，有時(shí)輕微損傷即可導(dǎo)致。錘狀指多由Ⅰ區(qū)肌腱斷裂、止點(diǎn)撕脫和撕脫骨折引起的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，臨床上指Ⅰ區(qū)肌腱斷裂、止點(diǎn)撕脫引起的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形為腱性錘狀指，腱性錘狀指為伸肌腱在止點(diǎn)撕脫損傷，其愈合方式為瘢痕愈合，閉合性損傷目前認(rèn)為不宜切開(kāi)行肌腱縫合而采用石膏制動(dòng)、支具固定等方法治療[6]。支具固定位置的選擇，Abouna和Brown[7]認(rèn)為近指間關(guān)節(jié)屈曲60°，伸肌腱側(cè)腱束最為松弛，更有利于愈合；Kaplan[8]認(rèn)為PIP關(guān)節(jié)屈曲并不能放松側(cè)腱束，而應(yīng)該固定于輕度伸直位，特別是對(duì)于老年患者為防止PIP僵硬更不應(yīng)該屈曲制動(dòng)；Stack[9]認(rèn)為單獨(dú)制動(dòng)DIP于過(guò)伸位即可達(dá)到肌腱斷端與指點(diǎn)靠近的目的。

潘勇衛(wèi)等采用改良支具固定治療陳舊腱性錘狀指獲得優(yōu)良率86%[3]，該固定支具采用熱塑材料，手工制作，將患指固定在PIP伸直0°，DIP輕度過(guò)伸位。薛皓等采用三種不同形式的支具治療閉合性錘狀指畸形[4]，其三種支具的固定位置分別是：⑴PIP固定于屈曲60°，DIP固定過(guò)伸位；⑵PIP固定于伸直位0°，DIP固定過(guò)伸位；⑶不固定PIP，DIP固定過(guò)伸位。三種支具固定治療的療效優(yōu)良率分別為53.7%、52.0%及65.9%，其第三種方式將支具固定于手指掌側(cè)。我們將支具固定于手指背側(cè)，支具制作塑形于DIP輕度過(guò)伸位，不固定PIP，在腱性錘狀指中，伸直動(dòng)力不能傳導(dǎo)，但屈指動(dòng)力存在，根據(jù)鉸鏈的力學(xué)原理，固定在張力側(cè)可獲更好的穩(wěn)定性。

我們認(rèn)為簡(jiǎn)易指背支具治療腱性錘狀指的優(yōu)點(diǎn)：⑴可提高支具佩戴的舒適性，提升患者的治療依從性。腱性錘狀指的支具治療需6～8周，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者的依從性是獲得良好療效的一個(gè)重要因素，而提供舒適、簡(jiǎn)單的支具是提高患者依從性的基礎(chǔ)，該支具固定簡(jiǎn)便、牢靠，患者依從性好，長(zhǎng)時(shí)間固定無(wú)不適感，獲隨訪的33例患者在治療過(guò)程中對(duì)生活和工作的影響小。⑵Stack支具固定在手指掌側(cè)，其固定范圍小，易滑脫，我們采用指背支具，其制作簡(jiǎn)單，固定更牢靠。⑶可保護(hù)DIP關(guān)節(jié)指背皮膚血運(yùn)。伸肌腱止點(diǎn)損傷常伴有DIP關(guān)節(jié)指背皮膚青紫、腫脹，保護(hù)DIP關(guān)節(jié)指背皮膚的血運(yùn)是關(guān)鍵，指背支具固定DIP于背伸10°，DIP關(guān)節(jié)指背皮膚和支具有縫隙，并不直接接觸，本組病例未出現(xiàn)DIP關(guān)節(jié)指背皮膚的壓瘡。⑷支具佩戴過(guò)程中調(diào)整方便。本組部分患者手指腫脹導(dǎo)致支具佩戴不適，予紙膠布重新固定。本組病例中有5例重新調(diào)整后不適癥狀緩解，繼續(xù)完成治療。

注意事項(xiàng)：⑴加強(qiáng)與患者的溝通和宣教，向患者解釋腱性錘狀指的受傷機(jī)制、愈合機(jī)制，爭(zhēng)取患者的配合，并做到定期隨訪、積極功能鍛煉。⑵支具固定DIP關(guān)節(jié)背伸10°，塑形成功后襯以薄的海綿內(nèi)襯，保護(hù)指背皮膚血運(yùn)。

采用簡(jiǎn)易指背支具治療腱性錘狀指可提高支具佩戴的舒適性，提升患者的治療依從性，固定簡(jiǎn)單但更為牢靠，是治療腱性錘狀指的有效方法。

[1]王澍寰.手部創(chuàng)傷的修復(fù)[M].北京：北京出版社，1997.204-208.

[2]顧玉東，王澍寰，侍德[M].手外科學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002.492-496.

[3]潘勇衛(wèi)，田光磊，李淳，等.改良支具固定治療陳舊腱性錘狀指[J].中華手外科雜志，2010，26（6）：328-331.

[4]薛云皓，田光磊.172例閉合性錘狀指畸形的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[J].中華手外科雜志，2014，30（2）：94-96.

[5]Patel MR,Desai SS,Bassini-Ljpson L.Conservative management of chronic mallet finger[J].Hand Surg Am,1986,11(6)：570-573.

[6]王澍寰.手外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.430.

[7]Abowla JM，Brown H.The treatment of mallet finger.The resultsin a series of 148 consecutive cases and a review of the literature[J].Br J Surg,1968,55(9)：653-667.

[8]Kaplan EB.MaLlet or baseball finger[J].Surgery,1940，7：784-791．

[9]Stack GH.Mallet finger[M].Hand,1969.83-89．