胡小蘭

【摘要】 目的：探討米非司酮和甲氨蝶呤用于異位妊娠腹腔鏡保守性手術患者的療效。方法：選取96例異位妊娠患者進行對照研究，對照組單純采取腹腔鏡保守性手術治療，觀察組在采取腹腔鏡保守性手術治療前，應用米非司酮和甲氨蝶呤治療。對比兩組患者的手術時間、術中出血量、血β-hGG恢復至正常水平時間及輸卵管通暢率，通過患者術后兩年內(nèi)的妊娠情況及藥物不良反應，綜合評價臨床療效。結果：觀察組患者手術時間和血β-hGG恢復至正常水平時間顯著短于對照組（P<0.05），術中出血量顯著少于對照組（P<0.05），輸卵管通暢率顯著高于對照組（P<0.05）。術后兩年內(nèi)，觀察組患者宮內(nèi)妊娠率顯著高于對照組（P<0.05），不孕率和異位妊娠復發(fā)率均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的藥物不良反應為胃腸不適、血白細胞輕度下降，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；經(jīng)對癥治療后，藥物不良反應顯著改善或消除，肝腎功能未見異常；所有患者腹腔鏡保守性手術均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹及手術并發(fā)癥發(fā)生。結論：米非司酮和甲氨蝶呤用于異位妊娠腹腔鏡保守性手術患者的療效確切，減少手術對患者生育能力的影響，提高手術的安全性，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 米非司酮； 甲氨蝶呤； 異位妊娠； 腹腔鏡保守性手術

中圖分類號 R714.22 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0136-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.076

近年來，流產(chǎn)手術及生殖系統(tǒng)炎癥廣泛發(fā)生，使輸卵管腔梗阻或周圍粘連，異位妊娠發(fā)生的風險隨之遞增。異位妊娠是指受精卵輸送進子宮腔過程受阻或瘢痕處孕囊著床妊娠，于宮腔外著床發(fā)育的病理性妊娠[1]。由于異位妊娠早期癥狀與宮內(nèi)妊娠無顯著性區(qū)別，臨床表現(xiàn)特異性較差，隨著病情發(fā)展，流產(chǎn)性大出血、輸卵管破裂、組織粘連及繼發(fā)腹腔妊娠的風險顯著增加，對患者的生命健康及生育能力造成極大威脅。對異位妊娠的保守治療，主要采取米非司酮及甲氨蝶呤治療，抑制滋養(yǎng)細胞生長，保留輸卵管的功能，提高異位妊娠的療效[2]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡保守性手術具有創(chuàng)傷性小、療效好、恢復快及最大限度保留患者的生育功能，廣泛用于治療異位妊娠。為進一步提高異位妊娠的藥物和手術的療效，本研究旨在探討米非司酮和甲氨蝶呤用于異位妊娠腹腔鏡保守性手術患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2013年6月在筆者所在醫(yī)院治療的

96例異位妊娠患者，按照隨機數(shù)字表法進行分組。觀察組48例，年齡24.4～34.2歲，平均（26.5±4.2）歲；停經(jīng)時間30～56 d；孕齡4.5～16.8周，平均 （9.6±3.7）周；初孕19例、經(jīng)孕29例；既往有異位妊娠史4例，平均包塊大?。?.39±0.88）cm，血β-hGG（1380.7±326.6）U/L；對照組48例，年齡23.6～33.8歲，平均（27.4±3.9）歲；停經(jīng)時間29～64 d；孕齡4.3～15.9周，平均（9.8±3.5）周；初孕20例，經(jīng)孕28例；既往有異位妊娠史3例，平均包塊大小（2.42±0.91）cm，血β-hGG （1396.5±327.8）U/L。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本試驗采取雙盲對照研究，兩組患者均采取異位妊娠腹腔鏡保守性手術治療，全身麻醉及建立氣腹后，局部切口置入腹腔鏡探查輸卵管、卵巢、子宮及子宮附件的臨床情況，吸盡游離血及采取電鉤切開病灶部位取胚并電凝局部病灶，對已破裂的異位妊娠患者則需用生理鹽水沖洗病灶、取出殘留妊娠物并電凝病灶。觀察組應用米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合異位妊娠腹腔鏡保守性手術治療；術前肌注甲氨蝶呤注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026443，規(guī)格100 mg/支），50 mg/m2；空腹口服米非司酮片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950003，規(guī)格25 mg/片），75 mg/次，2次/d，連用3 d。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的手術時間、術中出血量、血β-hGG恢復至正常水平時間及輸卵管通暢率，通過患者術后兩年內(nèi)的妊娠情況，綜合評價臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各指標對比

觀察組患者手術時間及血β-hGG恢復至正常水平時間顯著短于對照組（P<0.05），術中出血量顯著少于對照組（P<0.05），輸卵管通暢率顯著高于對照組（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者妊娠情況對比

術后2年內(nèi)，觀察組患者失訪2例，對照組失訪2例。觀察組宮內(nèi)妊娠率顯著高于對照組（P<0.05），不孕率與異位妊娠復發(fā)率顯著低于對照組（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況對比

觀察組患者的藥物不良反應為胃腸不適、白細胞輕度下降，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；經(jīng)對癥治療后，藥物不良反應顯著改善或消除，肝腎功能未見異常；所有患者腹腔鏡保守性手術均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹及手術并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

異位妊娠腹腔鏡保守性手術的治療原則為切開異位妊娠病灶，取出妊娠物并電凝病灶部位止血，最大限度地保留輸卵管，減少對患者生育能力的影響[3]。在腹腔鏡的介導下，對病灶位置、大小、程度及預后進行準確判斷，進行開窗取胚及電凝止血，對治療異位妊娠的療效顯著。異位妊娠腹腔鏡保守性手術對病灶具有放大效應，手術視野廣闊且清晰；在盆腔封閉的情況下，清除病灶組織，避免輸卵管周圍組織粘連，最大限度地保留輸卵管的通暢。腹腔鏡保守性手術具有微創(chuàng)性，對患者的胃腸道刺激小、術后恢復快、切口較小及瘢痕不明顯，廣泛適用于治療異位妊娠，作為最大限度保留生育功能的異位妊娠患者的首選治療方案[4]。

在異位妊娠腹腔鏡保守性手術中，難以徹底清除活性滋養(yǎng)葉細胞，可能殘存有少量的滋養(yǎng)葉細胞，導致術后大出血及繼發(fā)腹腔妊娠，影響患者的預后[5]。此外，有關研究表明，異位妊娠患者在腹腔鏡保守性手術后，存活的滋養(yǎng)葉細胞可顯著增加術后再次出血及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的風險，為異位妊娠患者治療失敗及惡化預后的重要危險因素。大量研究指出，藥物殺胚后行異位妊娠腹腔鏡保守性手術，可提高對活性滋養(yǎng)葉細胞的清除率，有效預防術后大出血及繼發(fā)腹腔妊娠的發(fā)生[6-7]。本研究中，觀察組患者在采取腹腔鏡保守性手術治療前，應用米非司酮和甲氨蝶呤治療；米非司酮具有孕激素拮抗的藥理作用，抑制滋養(yǎng)層細胞分化發(fā)育及黃體素分泌，使孕酮依賴型胚囊及附件組織受育不完全而壞死流產(chǎn)；甲氨蝶呤可抑制二氫葉酸還原酶活性，導致細胞DNA合成受阻，以細胞毒性作用使滋養(yǎng)層細胞分化受阻而死亡，達到殺胚作用。術前應用米非司酮和甲氨蝶呤，可有效地抑制滋養(yǎng)葉細胞活性分化，減少病灶出血及電凝止血的機會，最大限度地減小手術對輸卵管的損傷。

本研究中，觀察組患者手術時間及血β-hGG恢復至正常水平時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，輸卵管通暢率顯著高于對照組（P<0.05）；提示米非司酮和甲氨蝶呤用于異位妊娠腹腔鏡保守性手術患者的療效確切，能提高手術的安全性。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮，可增加滋養(yǎng)層細胞對甲氨蝶呤的敏感性，減少甲氨蝶呤的用量及縮短甲氨蝶呤的治療周期，從而減少對生育能力的損害[7]。本研究中，觀察組患者宮內(nèi)妊娠率顯著高于對照組，不孕率及異位妊娠復發(fā)率均顯著低于對照組（P<0.05）；提示米非司酮和甲氨蝶呤用于異位妊娠腹腔鏡保守性手術患者的治療，可減少手術對患者生育能力的影響，值得臨床推廣使用。此外，觀察組患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)對癥治療后，藥物不良反應顯著改善或消除；所有患者腹腔鏡保守性手術均順利完成；提示異位妊娠腹腔鏡保守性手術結合米非司酮和甲氨蝶呤治療的安全性高，具有臨床可行性。

參考文獻

[1]劉永芳，羅賢敏.異位妊娠腹腔鏡保守手術圍術期應用米非司酮和氨甲喋呤效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（47）：71-72.

[2]馬建芳，劉麗娜.單純腹腔鏡保守性手術和腹腔鏡聯(lián)合氨甲喋呤治療異位妊娠的療效比較[J].中國性科學，2014，9（9）：35-37.

[3]程雪梅.米非司酮、氨甲喋呤分別應用于異位妊娠腹腔鏡保守手術的臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2013，12（5）：146-147.

[4]劉嵩穎.氨甲喋呤在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術中的應用效果[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（10）：89-90.

[5]高祖標，吳妍，蔡丹丹，等.腹腔鏡保守手術聯(lián)合藥物防治輸卵管妊娠后持續(xù)性異位妊娠的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（15）：149-150.

[6]肖前宏.腹腔鏡保守手術聯(lián)合藥物防治輸卵管妊娠后持續(xù)性異位妊娠的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（5）：110-111.

[7]寇金玲.腹腔鏡保守手術聯(lián)合藥物防治輸卵管妊娠后持續(xù)性異位妊娠的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（2）：133-134.

（收稿日期：2015-11-06）