何展旺 賴 飚 黃素梅

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靜脈配置中心對(duì)臨床不合理用藥的干預(yù)效果

何展旺 賴 飚 黃素梅

【摘要】目的 探討靜脈配置中心對(duì)臨床不合理用藥的干預(yù)效果。方法 采取一邊干預(yù)一邊收集數(shù)據(jù)的方式對(duì)2014年7月至2015年3月茂名市人民醫(yī)院不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2014年第3季度、2014年第4季度、2015年第1季度不合理醫(yī)囑發(fā)生率分別為0.176%、0.119%、0.088%，靜脈配置中心對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)后，我院不合理醫(yī)囑發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；各季度不合理醫(yī)囑類型以溶媒用量不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)最為多見，其次為給藥劑量不當(dāng)、用藥次數(shù)不當(dāng)、配伍不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，靜脈配置中心藥師進(jìn)行干預(yù)后，2014年第3季度至2015年第1季度不同類型不合理醫(yī)囑明顯減少。結(jié)論 靜脈配置中心藥師對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析后采取有效用藥干預(yù)措施，顯著降低了不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，對(duì)提高臨床合理用藥水平具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】靜脈配置中心；合理用藥；藥師；干預(yù)

茂名市人民醫(yī)院藥劑科，廣東茂名 525000

目前，我國住院患者采取靜脈輸液的比例高達(dá)70%～80%，明顯高于國外比例。靜脈用藥是一種風(fēng)險(xiǎn)最大的用藥方式，故保證靜脈用藥的合理性與安全性至關(guān)重要［1］。靜脈配置中心（PIVAS）是按照藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)并依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的藥學(xué)服務(wù)中心，藥師參與到靜脈營養(yǎng)液、抗菌藥物、細(xì)胞毒性藥物等的配置環(huán)節(jié)，對(duì)合理、安全、規(guī)范用藥具有良好的引導(dǎo)與督促作用［2-3］。本研究就PIVAS藥師對(duì)于糾正不合理醫(yī)囑的干預(yù)效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2015年3月茂名市人民醫(yī)院經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)攔截的不合理醫(yī)囑，并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)依據(jù) 參照藥品法定說明書、《新編藥物學(xué)》［4］《臨床用藥須知》［5］《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》［6］等對(duì)2014年第3季度至2015年第1季度PIVAS藥師審核過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理分類與歸納分析。

1.2.2 干預(yù)方法 ①不合理處方干預(yù)：藥師審核發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后將信息存檔，并與臨床醫(yī)師進(jìn)行面談交流、電話溝通、書面反饋或經(jīng)OA系統(tǒng)發(fā)送郵件及短信等方式對(duì)上述不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)追蹤臨床醫(yī)師采納情況，并記錄處理結(jié)果。②行政干預(yù)：在不合理處方干預(yù)過程中，存在臨床醫(yī)師認(rèn)為一些不合理醫(yī)囑臨床應(yīng)用多年而并未出現(xiàn)不良后果故不愿改變用藥習(xí)慣的情況，對(duì)此應(yīng)借助于行政干預(yù)措施。我院成立了合理用藥監(jiān)督小組，依據(jù)《處方管理辦法》要求，健全臨床用藥管理制度，建立配套監(jiān)督措施。對(duì)拒不更改醫(yī)囑累計(jì)超過3次的不合理用藥醫(yī)師，醫(yī)務(wù)處應(yīng)給予通報(bào)批評(píng)，對(duì)累計(jì)超過5次者給予限制處方權(quán)處分。③加強(qiáng)培訓(xùn)：為提高藥師審方能力，需加強(qiáng)對(duì)于審方藥師的培訓(xùn)與職業(yè)教育，不斷更新知識(shí)，學(xué)習(xí)藥物新信息。④注意溝通技巧：在發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時(shí)，藥師應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，聽取其意見，再給出藥師的觀點(diǎn)，爭(zhēng)取臨床醫(yī)師的理解和支持，共同提高臨床合理用藥水平。若發(fā)生不可調(diào)和的分歧時(shí)，藥師應(yīng)保持禮貌，不可態(tài)度強(qiáng)硬，應(yīng)立即請(qǐng)示上級(jí)臨床醫(yī)師及主管藥師進(jìn)行有效溝通。⑤加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)：由于新藥品層出不窮，藥品種類繁多，臨床醫(yī)師對(duì)新藥品信息了解不全或本身存在用藥經(jīng)驗(yàn)不足等，少數(shù)醫(yī)師用藥時(shí)只重視藥物適應(yīng)證，忽略了藥代動(dòng)力學(xué)特征及藥物相互作用等。因此，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)，促使臨床醫(yī)師能及時(shí)了解新藥品，提高臨床合理用藥的意識(shí)及能力。同時(shí)定期組織臨床醫(yī)師與藥師聯(lián)合學(xué)習(xí)，加強(qiáng)相互交流。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2014年第3季度至2015年第1季度各季度不合理醫(yī)囑發(fā)生率，并對(duì)各季度不同類型不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各季度不合理醫(yī)囑發(fā)生情況比較 2014年第3季度、2014年第4季度、2015年第1季度不合理醫(yī)囑發(fā)生率分別為0.176%、0.119%、0.088%，可見隨著PIVAS干預(yù)后，我院不合理醫(yī)囑發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 各季度不合理醫(yī)囑發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 各季度不合理醫(yī)囑類型分布 各季度不合理醫(yī)囑類型以溶媒用量不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)最為多見，見表2。

2.3 溶媒用量不當(dāng) 頭孢他啶2 g+0.9%氯化鈉溶液采用250 ml溶媒量是最常見的溶媒用量不當(dāng)，占32.9%；其次是利巴韋林注射液500 mg+5%葡萄糖溶液采用250 ml溶媒量，占28.6%，常見溶媒用量不當(dāng)見表3。

表2 各季度不合理醫(yī)囑類型分布（例）

表3 常見溶媒用量不當(dāng)情況

2.4 溶媒選擇不當(dāng) 溶媒選擇不當(dāng)可導(dǎo)致藥物藥理性質(zhì)改變，對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)。如舒血寧、華蟾素等偏酸性藥物，與0.9%氯化鈉溶液配伍可產(chǎn)生鹽析作用，導(dǎo)致大量不溶性微粒產(chǎn)生；燈盞細(xì)辛等偏堿性藥物若與pH＜4.2的溶媒稀釋可產(chǎn)生沉淀。常見的溶媒選擇不當(dāng)見表4。

表4 常見溶媒選擇不當(dāng)情況

2.5 給藥劑量不當(dāng) 臨床給藥劑量不當(dāng)主要表現(xiàn)為超劑量使用藥品，占87.0%（94/108），其中老年人的正確用藥劑量應(yīng)為成人正常用量的2/3，但臨床實(shí)際用藥劑量卻顯著高于成人用藥劑量，占63.0% （68/108）；14例為未達(dá)藥效劑量用藥，占13.0% （14/108），常見于抗菌藥物，占11.1%（12/108）。

2.6 給藥次數(shù)不當(dāng) 給藥次數(shù)不當(dāng)多出現(xiàn)在抗菌藥物的使用中，占91.0%（81/89）；其余為中成藥，占9.0%（8/89）。

2.7 配伍不當(dāng) 由于藥物同瓶使用現(xiàn)象越發(fā)普遍，造成藥物配伍不當(dāng)問題更為常見。常見的配伍不當(dāng)有：“維生素C注射液+正規(guī)胰島素+核黃素磷酸鈉注射液”，占33.7%（27/80），其中維生素C存在還原性，這3種藥物混合使用時(shí)可導(dǎo)致氧化還原反應(yīng)，使藥物失活，影響療效?！熬S生素B6注射液+三磷酸腺苷二鈉注射液”，占30.0%（24/80），配伍使用時(shí)的酸堿反應(yīng)可導(dǎo)致沉淀產(chǎn)生?！傲蛩徭V注射液+葡萄糖酸鈣注射液”，占23.7%（19/80），配伍使用時(shí)可導(dǎo)致硫酸鈣沉淀，使藥物出現(xiàn)混濁、變色，降低活性。其余配伍不當(dāng)為：“丹參注射液+維生素C注射液+KCl注射液”，占3.7%（3/80），配伍后可導(dǎo)致丹參藥效降低?！吧}注射液+維生素K1注射液+KCl注射液”，占3.7%（3/80），配伍后可導(dǎo)致血鉀顯著上升?！熬S生素C注射液+維生素K1注射液”，占2.5% （2/80），配伍后可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使維生素K1藥效下降?！暗厝姿勺⑸湟?維生素B6”，占1.2% （1/80），兩種藥物的pH值差異大，配伍后易發(fā)生理化及藥理等配伍禁忌?！暗厝姿?酚磺乙胺+輔酶A”，占1.2%（1/80），配伍后易出現(xiàn)沉淀、變色、產(chǎn)氣、失效、增毒等配伍禁忌。

2.8 給藥途徑不當(dāng) 部分不適合靜脈給藥的注射液采取了靜脈給藥方式，占85.9%（55/64）；其余為需用專用溶媒溶解的藥物臨床采取0.9%氯化鈉溶液稀釋注射，如奧美拉唑，占14.1%（9/64）。

3 討論

由本研究結(jié)果可見，溶媒用量及選擇不當(dāng)是導(dǎo)致不合理醫(yī)囑的最主要原因。溶媒用量過大可導(dǎo)致藥物混合后無法達(dá)到規(guī)定濃度。濃度降低還會(huì)明顯延長滴注時(shí)間［7］。而溶媒用量過小則會(huì)導(dǎo)致藥物濃度升高，進(jìn)而對(duì)人體造成很大的刺激，使藥物毒副作用顯著增加。溶媒選擇不當(dāng)則易使藥物藥理作用發(fā)生改變，引起溶液不穩(wěn)定，影響輸液質(zhì)量。情況嚴(yán)重時(shí)可發(fā)現(xiàn)溶液顏色改變或有沉淀發(fā)生，藥物即不能發(fā)揮藥效，甚至?xí)鹚幬锊涣挤磻?yīng)的發(fā)生，對(duì)人體產(chǎn)生很大的副作用［8］。故對(duì)溶媒用量及溶媒選擇應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行。

給藥劑量不當(dāng)與用藥次數(shù)不當(dāng)也是本研究中引發(fā)不合理醫(yī)囑的常見原因。隨意更改用藥劑量與用藥次數(shù)既能影響療效，又會(huì)產(chǎn)生不必要的藥物毒副作用［9-10］。本研究發(fā)現(xiàn)，用藥次數(shù)不當(dāng)主要發(fā)生在抗菌藥物中，且基本上為超量使用，過度使用抗菌藥物可以導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)與耐藥性的發(fā)生。故在抗菌藥物使用過程中，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物。此外，配伍不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)主要與臨床醫(yī)師藥理知識(shí)了解不足或醫(yī)師為方便用藥等因素有關(guān)［11］。故對(duì)于臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)藥理知識(shí)及用藥知識(shí)的培訓(xùn)，使其嚴(yán)格按照藥物使用規(guī)范進(jìn)行用藥。

針對(duì)上述問題，采取有效的應(yīng)對(duì)措施可減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生。PIVAS藥師在干預(yù)過程中起到關(guān)鍵作用。PIVAS藥師可加強(qiáng)合理用藥相關(guān)知識(shí)的宣傳，轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師固有的錯(cuò)誤觀念。同時(shí)，藥師需將醫(yī)囑審核過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行歸納總結(jié)，然后反饋給臨床醫(yī)師及相應(yīng)科室，避免不合理用藥的再次發(fā)生。藥師本身應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)技能，在審核醫(yī)囑時(shí)做到有理可循，增加對(duì)臨床醫(yī)師健康教育時(shí)的說服力。另外，與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通時(shí)需注意技巧，防止出現(xiàn)矛盾。對(duì)于審方藥師干預(yù)后，臨床醫(yī)師并未修改或拒絕修改的，需要將原來的藥物配置改成不合理醫(yī)囑雙簽制度，臨床醫(yī)師再次簽字后方可發(fā)藥，以促使臨床醫(yī)師在開具醫(yī)囑時(shí)更為審慎。另外，可以加強(qiáng)行政干預(yù)措施，將醫(yī)囑審核結(jié)果和臨床醫(yī)師及相應(yīng)科室績效掛鉤。本研究中，隨著PIVAS藥師綜合干預(yù)后，2014年第3季度至2015年第1季度我院不合理醫(yī)囑發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見PIVAS藥師干預(yù)的有效性。

綜上所述，PIVAS藥師通過對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核后，可有效更正或終止臨床不合理用藥情況，對(duì)提高臨床合理用藥水平具有重要意義。

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Study on the intervention of clinical irrational use by venous configuration center

He Zhanwang Lai Biao Huang Sumei

【Abstract】Objective To explore the effect of the intervention of clinical irrational use by venous configuration center.Methods The irrational use of medical orders in our hospital from July 2014 to March 2015 was analyzed in the way of collecting data while the intervention was given.Results The rates of the irrational use of medical orders were respectively 0.176%,0.119% and 0.088% in the third season of 2014,the fourth season of 2014 and the first season of 2015 in our hospital.The incidence of the irrational use of medical orders decreased significantly （P＜0.01）, after the intervention of venous configuration center. In each season,of the unreasonable medical types to improper and the amount of solvent,the types of irrational medical orders were firstly the amount of solvent improper and improper choice of solvent,secondly the improper dosage,improper medication frequency,improper compatibility and improper route of administration.After the intervention of venous configuration center,different types of unreasonable orders were significantly reduced,from the third quarter of 2014 to the 1st quarter of 2015.Conclusion The incidence of the irrational use of medical orders has significantly decreased after the effective drug intervention measures were taken by pharmacists in our venous configuration center,which is very important to it is very important to improve the clinical rational drug use.

【Key words】Venous distribution center;Rational drug use;Pharmacists;Intervention

【中圖分類號(hào)】R969.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.05.006