萬　江　程　黎　劉賀臨　劉義紅　舒瓊璋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院, 湖北　武漢　432000)

探討鼻塞式持續(xù)正壓通氣對小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的治療效果

萬江程黎劉賀臨劉義紅舒瓊璋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院, 湖北武漢432000)

摘要：目的探討鼻塞式持續(xù)正壓通氣(NCPAP)對小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的治療效果。 方法將2012年11月到2015年10月來華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院接受治療的小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者82例，按照試驗治療方式的不同，將82例患兒隨機(jī)分為試驗組和對照組兩組，每組41例。兩組患兒在采用吸痰、平喘、抗生素等治療的基礎(chǔ)上，對照組采用面罩供氧方式，試驗組采用鼻塞式持續(xù)正壓通氣供氧的治療方式。比較兩組患兒治療總有效率、血氣分析指標(biāo)：血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)轉(zhuǎn)變情況、兩組患兒治療前后主要臨床癥狀緩解情況。結(jié)果① 試驗組患兒的心率恢復(fù)正常時間、發(fā)紺消失時間、呼吸困難緩解時間、肺部啰音消失時間和臨床癥狀體征消失時間，較對照組明顯縮短(P<0.05)； ② 試驗組治療有效率(92.68%，n=41)高于對照組的治療有效率(75.61%，n=41)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.48，P<0.05)；③ 兩組患兒在治療前30 min血氣分析指標(biāo)比較無顯著差異性(P>0.05)，但治療前后兩組患兒的血氣分析指標(biāo)均得到明顯改善(P<0.05)，且試驗組改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論鼻塞式持續(xù)正壓通氣對小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的治療效果顯著，快速緩解臨床癥狀，改善血氣分析指標(biāo)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：小兒；兒重癥肺炎；呼吸衰竭；鼻塞式持續(xù)正壓通氣；治療效果

肺炎是由各種病原菌導(dǎo)致的肺部炎性反應(yīng)。小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟、缺乏彈力組織、纖毛運(yùn)動差等，導(dǎo)致微生物在體內(nèi)蓄積，感染呼吸道[1-2]。由于患兒年齡小，病情重，缺氧和呼吸障礙突出，若不及時采取有效的治療方式，可能會危及患兒生命安全。因此，緊急糾正缺氧狀態(tài)和呼吸障礙采用氧療呼吸支持、循環(huán)支持，同時加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療是關(guān)鍵。我院于2012年11月至2015年10月收治小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭82例，以傳統(tǒng)的面罩給氧為參照，考察鼻塞式持續(xù)正壓通氣(NCPAP)在小兒重癥肺炎同時并發(fā)呼吸衰竭中治療的療效?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1試驗資料和方法

1.1一般資料

選取2012年11月到2015年10月來華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院就診的患兒82例，其中男42例，女40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭《兒科急診醫(yī)學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；臨床表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、心動過速、呼吸困難等；患兒年齡在2個月～3歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴有先天性心臟病及多臟器功能衰竭的患兒?；純捍_診入院后，符合的患兒隨機(jī)分為試驗組和對照組(試驗組，n=41；對照組：n=41)。兩組患兒家庭、性別、病情發(fā)展程度及并發(fā)癥等方面的基本情況具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2試驗方法

試驗組和對照組患兒均給予相同的對癥綜合治療，包括吸痰、平喘、抗生素藥物抗感染、血管活性藥物治療，并發(fā)癥的護(hù)理等，兩組患兒在上述基礎(chǔ)治療方面無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組：在上述一般治療基礎(chǔ)上，采用面罩給氧，根據(jù)患兒的頭圍，選擇合適的頭罩，帶好頭罩后導(dǎo)入氧氣，使氧流量控制在4～6 L/min，經(jīng)導(dǎo)管彌散分布于頭罩內(nèi)，隨時監(jiān)測氧濃度(30%～50%)，F(xiàn)iO2：0.4～0.6。試驗組：在上述一般治療基礎(chǔ)上，采用醫(yī)用給氧儀進(jìn)行NCPAP 治療，氧流量控制在4～6 L/min，隨時監(jiān)測氧濃度，控制在30%～50%之間，其他設(shè)置：呼氣末正壓(PEEP)控制在2～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間，PIP 10～20 cm H2O，F(xiàn)iO2設(shè)置在0.4～0.6之間。兩組患兒家屬均簽訂知情同意書。

1.3觀察指標(biāo)

(1) 臨床癥狀體征緩解改善情況比較：監(jiān)測比較患兒生命體征變化的時間，包括心率恢復(fù)正常(h)、呼吸困難緩解時間(h)、肺部啰音消失時間(d)、發(fā)紺消失時間(h)。(2) 血氣分析：記錄并比較兩組患兒于治療前30 min 及治療后12 h、24 h時抽取動脈血的血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。 (3)療效：比較24 h后試驗組和對照組的治療有效率。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)

未愈：在兩組患兒治療24 h 后，臨床癥狀，血氣分析均無明顯的改善。顯效：在24 h 內(nèi)患兒心率恢復(fù)正常，安靜，呼吸困難消失且連續(xù)48 h 未見復(fù)發(fā)，PaO2值≥50 mmHg；好轉(zhuǎn)：治療24 h 后臨床癥狀血氣分析均明顯改善，PaO2值提高，PaCO2下降。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析方法

2結(jié)果

2.1一般資料

試驗結(jié)果顯示：入選患兒在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度及并發(fā)癥等各項考察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明入選試驗的兩組患兒背景一致，具有可比性。

2.2兩組患兒臨床癥狀緩解情況比較

密切觀察并記錄兩組患兒呼吸困難緩解時間、患兒心率恢復(fù)的時間、肺部啰音基本消失和發(fā)紺消失時間，兩組數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　試驗組和對照組患兒臨床癥狀緩解時間比較結(jié)果±s，n=82)

2.3兩組患兒治療后不同時間血氣分析結(jié)果比較

兩組患兒通氣前30 min氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)較接近，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而在通氣12 h 和24 h 后試驗組PaO2數(shù)值低于對照組、PaCO2數(shù)值高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明對照組面罩供氧改善效果不如NCPAP供氧治療，見表2。兩組患兒通過治療后24 h與治療前30 min的血氣分析指標(biāo)比較，兩組均得到明顯改善，且試驗組改善幅度大于對照組，差異具有顯著性意義(P<0.05)，結(jié)果見表3。

單位：mmHg

單位：mmHg

2.4兩組患兒療效比較結(jié)果

試驗組通過鼻塞式持續(xù)正壓通氣治療后：顯效30例，好轉(zhuǎn)8 例，未愈3例，治療有效率：92.68%；對照組顯效和好轉(zhuǎn)分別為22、9例，未愈10例(其中死亡2 例)，治療有效率：75.61%，NCPAP組治療效果優(yōu)于對照組(χ2=4.48，P<0.05)，差異存在顯著性。

3討論

NCPAP因其簡單、無損、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點廣泛應(yīng)用于小兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的治療中。主要有三方面的原因：① CPAP是無創(chuàng)的呼吸模式，通過鼻塞、面罩等實現(xiàn)。為充分考慮到早產(chǎn)兒(任何可能的體質(zhì)量)、新生兒和30 kg以下兒童呼吸領(lǐng)域的特殊性，NCPAP除常規(guī)的有創(chuàng)呼吸模式外，還集成了針對新生兒的無創(chuàng)呼吸模式，其帶有的泄漏補(bǔ)償功能在很大程度上解決了經(jīng)鼻CPAP的漏氣問題，具有很高的臨床價值和廣闊的應(yīng)用前景。② 通過呼氣末提供一定的外在壓力，體內(nèi)外形成一定的正壓，間接增加跨肺壓，改善肺泡正向通氣，使衰竭肺部區(qū)域重新產(chǎn)生擴(kuò)展集合作用，避免了采用機(jī)械開放和肺泡開閉的剪切損傷[4]。 ③ 衰竭的肺泡重新開放。增加胸腔內(nèi)壓力和功能殘氣量，擴(kuò)大肺部氣體交換面積，減少肺泡內(nèi)液體滲出，降低肺泡萎陷幾率，同時使內(nèi)外液體重新分布，填充肺塌陷、恢復(fù)肺部容積，改善通氣及換氣功能，增加氧合能力，達(dá)到糾正低氧血癥，降低能量消耗的目的[5]。④ 同時在治療心力衰竭方面，胸內(nèi)壓增加可以減少靜脈回流量和每搏排血量，降低右心室前負(fù)荷，增加心肌氧合，減慢心率，減輕肺血管床過度充盈，延長心室舒張時間，降低心肌耗氧量，更好地改善肺功能[6]。⑤ 減少呼吸做工。NCPAP是肺泡擴(kuò)張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值，氣體交換效率提高，因而，呼吸運(yùn)動所需能量減少。⑥ 增加呼吸驅(qū)動力：NCPAP可通過刺激Hering- Breuer反射和肺牽張感受器的刺激，穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動力，使自主呼吸有規(guī)律。

本研究結(jié)果顯示，在基本的治療基礎(chǔ)上，試驗組NCPAP 在小兒重癥肺炎合并心力衰竭的治療效果上顯著性優(yōu)于對照組面罩供氧方法，92.68%患兒得到及時的救治，結(jié)果具有顯著性意義(P<0.05)。經(jīng)治療12 h、24 h后試驗組患兒的PaO2上升幅度和PaCO2下降的幅度高于對照組，兩者比較差異具有顯著性意義(P<0.05)；治療后患兒血氣分析指標(biāo)都顯著改善。與對照組相比，試驗組心率恢復(fù)、呼吸困難緩解、肺部啰音消失和發(fā)紺消失時間都明顯縮短，差異具有顯著性(P<0.05)，符合已有文獻(xiàn)報道[7-8]。可見NCPAP 能更迅速地?fù)尵葒?yán)重肺炎并發(fā)癥呼吸衰竭患兒，同時縮短療程，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是成功治療小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的關(guān)鍵。本研究總結(jié)NCPAP在小兒肺炎應(yīng)用的一般條件，符合其中一項均需要使用NCPAP治療方法：① 氣促：2個月～1歲呼吸≥50 次/分，1～5 歲呼吸≥40 次/分；② 經(jīng)常規(guī)供氧SpO2不能明顯改善，小于90% ；③ 呼吸窘迫；④ 出現(xiàn)呻吟；⑤ 胸壁吸氣性出現(xiàn)凹陷。

綜上所述，經(jīng)臨床試驗研究表明，NCPAP可以快速、及時、有效改善小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的臨床癥狀；減少并發(fā)癥、減少對有創(chuàng)機(jī)械通氣的需要、減少患兒痛苦，改善病情和降低傷殘、死亡的發(fā)生，且可提高小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的第一時間搶救成功率，減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床在兒科領(lǐng)域作進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Children with Severe Pneumonia merger of Respiratory Failure

WANG Jiang, CHENG Li, LIU Helin, LIU Yihong, SHU Qiongzhang

(Xiaogan Hospital Affiliated to Tongji Medical College in Huazhong University of Science and Technology, Heibei Wuhan 432000, China)

Abstract：ObjectiveTo explore the application effect of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for respiratory failure in children with severe pneumonia. MethodsA total of 82 0.5～3 year -old children undergoing surgery for Severe Pneumonia merger of Respiratory Failure in our Hospital between November 2012 and October 2015 were randomly divided into experiment group and control group ，with 41 in each group. Both groups received routine treatment including anti-infection therapy，sputum aspiration，and children of control group were given extra mask oxygen- inspiration，while children of treatment group were given extra NCPAP. The total effective rate，blood gas analysis and clinical symptoms of the children were compared between the two groups. Results① The total effective rate (92.68%，n=41) of experimental group was significantly higher than that in the control group (75.61%，n=41) (χ2=4.48，P<0.05); ② The clinical symptoms and signs disappeared time of children in the experimental group were significantly shorter than the control group，such as heart rate to restore normal time，dyspnea remission time，pulmonary rales disappeared time and cyanosis disappeared time(P<0.05). ③ The blood gas analysis of 30 min before treatment was not significantly different (P>0.05)，while the analysis index of the two groups were significantly improved (P<0.05) before and after the treatment，and the experimental group improvement rate was higher than that in control group (P<0.05). ConclusionsNasal continuous positive pressure ventilation was effective in the treatment of severe pneumonia complicated with respiratory failure in children. It can quickly relieve clinical symptoms and improve blood gas analysis index. It was worthy of clinical promotion.

Key words:child; severe pneumonia; respiratory failure; NCPAP; treatment effect

文章編號：1006-446X(2016)06-0047-05

收稿日期：2016 - 01 - 07

作者簡介：萬江(1976—),男, 湖北省孝感市人， 副主任醫(yī)師， 本科， 學(xué)士學(xué)位， 研究兒科急危重癥。

中圖分類號：R 725.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A