呂久來

（北京懷柔醫(yī)院，北京 懷柔 101400）

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醫(yī)院績效管理中平衡計分卡的應(yīng)用與實踐探究

呂久來

（北京懷柔醫(yī)院，北京 懷柔 101400）

［摘 要］近年來，醫(yī)改文件明確指出在加強和完善公立醫(yī)院績效評價中要堅持公益導(dǎo)向，建立綜合的績效評價體系，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、崗位責(zé)任、工作量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度和服務(wù)對象滿意度等內(nèi)容。我國公立醫(yī)院一直在探索契合醫(yī)改精神以及醫(yī)院實際的績效管理模式和應(yīng)用工具，平衡計分卡作為一種重要的績效管理體系，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始引入平衡記分卡應(yīng)用于績效管理。本文從平衡計分卡的平衡理念入手，分析平衡計分卡作為醫(yī)院績效管理考核工具的優(yōu)勢和局限性，并針對當(dāng)前平衡計分卡在公立醫(yī)院績效管理的應(yīng)用現(xiàn)狀，提出一些建議。

［關(guān)鍵詞］績效管理；平衡計分卡；公立醫(yī)院

《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號）等一系列醫(yī)改文件針對公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理現(xiàn)狀提出了一些措施和意見。在過去的30余年里，我國公立醫(yī)院科室績效管理過于重視經(jīng)濟效益，公益性淡化，在信息嚴(yán)重不對等的情況下容易促使醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員績效薪酬與科室經(jīng)濟效益關(guān)系密切，與勞務(wù)價值不完全對等，甚至背離。一些公益性較強但經(jīng)濟貢獻率小的科室積極性受挫，分配不公平、不合理、不平衡現(xiàn)象導(dǎo)致這些科室發(fā)展面臨萎縮與邊緣化。面對這一問題，公立醫(yī)院結(jié)合自身情況主動探索適合的績效評價體系，以便能夠更好地適應(yīng)新醫(yī)改政策及醫(yī)院發(fā)展需求。綜合考慮政府、患者、醫(yī)院以及員工等多個層面對醫(yī)院改革與發(fā)展的需求和要求，平衡計分卡作為一個重要的績效管理工具應(yīng)用于醫(yī)院績效管理中對于實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益與公益性的平衡有著重要的積極意義。

1　平衡計分卡概述

1.1平衡計分卡的平衡理念

平衡計分卡所具有的平衡經(jīng)濟效益和社會效益，注重組織均衡持續(xù)發(fā)展的優(yōu)點具有很強的應(yīng)用性，該方法以戰(zhàn)略發(fā)展為基礎(chǔ)，將績效考核指標(biāo)分為四個層面，財務(wù)層面反映組織過去的業(yè)績?？蛻魧用婕皟?nèi)部流程層面確立當(dāng)前組織成功的關(guān)鍵因素，學(xué)習(xí)與成長層面則保證了組織長期發(fā)展的動力。平衡計分卡的核心理念就是“平衡”，除了要平衡財務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長等4個層面之間的關(guān)系之外，還要將不同層面的因素考慮進來，組成一對一對的平衡關(guān)系，其平衡關(guān)系主要包括:內(nèi)外部因素之間的平衡，企業(yè)的與員工和內(nèi)部業(yè)務(wù)流程是不同利益群體，每個群體對企業(yè)績效的認識有各自不同的視角，存在不同的績效預(yù)期，既有財務(wù)方面的績效預(yù)期，也有非財務(wù)方面的績效預(yù)期，既有短期的績效預(yù)期也有長期的績效預(yù)期，平衡計分卡在具體應(yīng)用過程中需要不斷加以平衡；財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)的平衡，即通過對非財務(wù)因素的定性設(shè)計來彌補財務(wù)因素定量指標(biāo)的缺陷，雖然說財務(wù)指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地評估科室績效，但是在某些情況下，非財務(wù)指標(biāo)能夠比財務(wù)指標(biāo)更直接、更迅速有效的評價企業(yè)管理人員的表現(xiàn)。長期與短期目標(biāo)之間的平衡，即在考慮利潤等短期目標(biāo)時，要看到組織發(fā)展的長期目標(biāo)如員工發(fā)展、顧客需求等。公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)療機構(gòu)，與追求利潤最大化的一般企業(yè)不同，需要更多的考慮其社會貢獻和公益性。平衡計分卡的平衡理念系統(tǒng)能夠全面地考慮到政府、患者、醫(yī)院、職工等相關(guān)利益者的需求，根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)以及管理重點可以靈活調(diào)整考核權(quán)重，突出公益性，引導(dǎo)醫(yī)護人員行為回歸醫(yī)療本身，因此在醫(yī)院績效管理工作中引入平衡計分卡作為管理工具具有一定的優(yōu)勢和應(yīng)用基礎(chǔ)。

1.2平衡計分卡作為醫(yī)院績效管理工具的局限性

正如彼得·德魯克所言，“醫(yī)院也許是世界上最復(fù)雜的現(xiàn)代知識型組織”，公立醫(yī)院涉及多專業(yè)、多學(xué)科，醫(yī)生與患者信息嚴(yán)重不對稱。因此，針對公立醫(yī)院的內(nèi)部績效管理工作來說，管理工具的選擇以及績效管理工作的系統(tǒng)性和科學(xué)性要求較高，難度較大。目前尚無一種完美無缺的單一績效管理工具，平衡計分卡作為其中的重要工具也不例外。不同的工具有不同的使用范圍和使用方式。

平衡計分卡的局限性主要表現(xiàn)如下。指標(biāo)體系的建立較困難。平衡計分卡對傳統(tǒng)業(yè)績評價體系的突破就在于它引進了非財務(wù)指標(biāo)，克服了單一依靠財務(wù)指標(biāo)評價的局限性，然而這也帶來了另外的問題，如何建立非財務(wù)指標(biāo)體系、如何確立非財務(wù)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)以及如何評價非財務(wù)指標(biāo)，如果只選擇部分客觀指標(biāo)，會產(chǎn)生考核覆蓋面過窄的問題，如果考慮覆蓋范圍，需要選擇的指標(biāo)較多，評價內(nèi)容過于寬泛或過于主觀，影響績效方案的嚴(yán)密性和客觀性。部分指標(biāo)的量化工作難以落實。從公立醫(yī)院運用平衡計分卡指定考核指標(biāo)的過程中可以發(fā)現(xiàn)，能夠量化的往往是一些財務(wù)指標(biāo)和工作量指標(biāo)，而對一些非財務(wù)指標(biāo)的量化工作非常困難，如客戶指標(biāo)中的客戶滿意程度和患者費用知情率如何量化，再如員工的學(xué)習(xí)與發(fā)展指標(biāo)及員工對工作的滿意度如何量化等，這也使得在評價科室業(yè)績的時候，無可避免地帶有主觀因素，因此會遇到被評價對象對目標(biāo)值、評分標(biāo)準(zhǔn)以及所占權(quán)重的認識無法統(tǒng)一，然而這部分往往是體現(xiàn)醫(yī)院公益性以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平等方面的重要指標(biāo)。另外，由于平衡計分卡涉及指標(biāo)目標(biāo)值、權(quán)重、計算辦法的靈活多樣，醫(yī)院內(nèi)部績效管理部門不易于掌握工具精髓。在一些人力資源配置不夠合理的醫(yī)院，完成目標(biāo)值的科室的勞動強度或技術(shù)含量并不一定高于未完成的科室。因此，平衡計分卡還無法作為一種獨立的考核工具應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)的績效管理，需結(jié)合使用關(guān)鍵績效指標(biāo)法（KPI）、DRGs等管理工具才能更加客觀、系統(tǒng)、科學(xué)評價科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2　平衡計分卡在我國公立醫(yī)院績效管理的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1考核指標(biāo)求多求全，指標(biāo)權(quán)重、計算辦法不合理

目前公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核指標(biāo)較多，往往忽略了各項指標(biāo)之間的聯(lián)系與區(qū)別；財務(wù)指標(biāo)權(quán)重過大，體現(xiàn)公益性以及醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)權(quán)重偏小，有一定的趨利性。各公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核方法千差萬別，考核指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置、指標(biāo)計算辦法隨意性強，沒有考慮到不同類科室的特性問題，無法兼顧醫(yī)院、職工、患者及政府等相關(guān)者的利益，普遍存在重結(jié)果、眼前，輕過程及戰(zhàn)略指標(biāo)的問題。

2.2部分考核指標(biāo)的目標(biāo)值客觀性差、不科學(xué)，業(yè)務(wù)科室認可度不高

一些公立醫(yī)院沒有按照自下而上、上下結(jié)合、多輪分析討論確定目標(biāo)預(yù)算的方法制定指標(biāo)值，存在“鞭打快?！钡膯栴}。內(nèi)部績效管理部門往往以非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為主，對各病種、各科室情況了解程度不夠，在目標(biāo)值制定上與醫(yī)政部門、臨床部門未能形成有效溝通，造成目標(biāo)值不客觀公正，臨床科室認可度不高。

2.3績效考核方案趨于復(fù)雜化，對科室輔導(dǎo)工作有待加強

部分醫(yī)院盲目套用企業(yè)績效考核分配辦法，沒有考慮到醫(yī)療行業(yè)的特性、科室屬性、公益性等問題，不符合實際，有效性、合理性不強。隨著第三方績效管理咨詢公司的參與以及管理理論的引用，大部分醫(yī)院績效管理方案有復(fù)雜化傾向，但績效管理部門往往沒有化繁為簡，著力掌握方案精髓，在對科室輔導(dǎo)績效管理方案上工作做得不夠。

2.4對醫(yī)療成本控制的考核效果不佳

在醫(yī)療成本控制指標(biāo)上，既有考核耗材占醫(yī)療收入比的，也有考核人均結(jié)余，也有同時都考核的。目前建立二級庫并實現(xiàn)動態(tài)核消科室衛(wèi)生耗材的公立醫(yī)院不多，普遍采用以領(lǐng)代消的辦法核算科室當(dāng)期衛(wèi)生材料成本。也因此導(dǎo)致不同月份該類指標(biāo)波動較大，收支配比程度差，考核效果不佳，考核難度較大。

2.5考核指標(biāo)在的選擇上無法充分考慮或量化到疾病的難易復(fù)雜程度問題，不能完全體現(xiàn)各考核單元的診療水平和救治能力

病人的個體差異所需醫(yī)療的服務(wù)范圍與能力呈現(xiàn)多樣性特征。例如，同類科室中收治重病人的科室往往呈現(xiàn)平均住院日較長、次均費用較高、藥占比較高等現(xiàn)象，造成考核單元的工作量與考核結(jié)果出現(xiàn)偏差。結(jié)果是導(dǎo)致考核單元主觀上不愿意收治情況較復(fù)雜、病情較重的病人，甚至推諉病人，導(dǎo)致患者就醫(yī)困難，同時也不利于科室醫(yī)療技術(shù)水平的提高。

3　平衡計分卡在醫(yī)院績效管理實踐中的建議

3.1在制定考核指標(biāo)方面的建議

在考核指標(biāo)布局上，簡單用管理企業(yè)的辦法是失靈的。要充分認識到醫(yī)療衛(wèi)生這一行業(yè)的特性:不完全競爭領(lǐng)域、高度信息不對稱，關(guān)系到人民生命健康。既不能留戀計劃經(jīng)濟，也不能過于崇拜市場經(jīng)濟。按照以公益性為導(dǎo)向，公益性與醫(yī)院經(jīng)營相互促進，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展原則，抓住核心指標(biāo)進行系統(tǒng)、客觀評價科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、成本控制、勞動強度等方面。在確定考核指標(biāo)時，不宜大而全，要針對工作特點并結(jié)合醫(yī)院實際情況來制定。要求突出考核要點，簡便、適用、易操作，這樣才能夠關(guān)注細節(jié)，起到改進科室管理，改善員工行為，達到提高工作質(zhì)量和工作效率的目的。在確定考核指標(biāo)后，指標(biāo)權(quán)重的配比要充分體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略要點，如醫(yī)院在短期內(nèi)的工作目標(biāo)是降低藥占比、降低平均住院日，就需要對相應(yīng)指標(biāo)給予匹配較高權(quán)重，并加大對這兩個指標(biāo)的考核力度，以引導(dǎo)科室對醫(yī)院中心工作的關(guān)注，從而促使醫(yī)院的計劃能夠順利完成。

筆者在運用平衡計分卡對醫(yī)院的績效管理考核過程中以德魯克提出的SMART原則，即Specific（明確的）、Measurable（可以衡量的）、Attainable（可以達到的）、Relevant（具有相關(guān)性）、Timebased（具有時間性）為原則分別在內(nèi)部流程、財務(wù)層面、質(zhì)量層面、患者層面、學(xué)習(xí)與發(fā)展層面五個一級指標(biāo)下設(shè)計了若干個二級指標(biāo)，每個指標(biāo)賦予不同的權(quán)重。具體如下:內(nèi)部流程層面下設(shè)置床位使用率、平均住院日、醫(yī)師平均負擔(dān)床日數(shù)、護士平均負擔(dān)床日數(shù)、人均診療人次、藥占比等6個考核指標(biāo)，共同構(gòu)成了對醫(yī)務(wù)人員工作效率的評價體系。其次是財務(wù)層面下涵蓋次均費用、床日費用、人均結(jié)余、衛(wèi)生材料占醫(yī)療收入比等4個考核指標(biāo)。質(zhì)量層面下設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量評價、醫(yī)院感染、合理使用抗生素、甲級病案率、處方合格率等6個考核評價體系，以完成對日常醫(yī)療質(zhì)量的綜合考評。患者層面下設(shè)置患者滿意度、患者費用知情率、臨床科室對服務(wù)保障科室的滿意度3個考核指標(biāo)，涵蓋醫(yī)院所有部門的服務(wù)滿意度評價。學(xué)習(xí)與發(fā)展層面下設(shè)置三基考試合格率、繼續(xù)教育完成率、科研課題及論文完成率等3個考核指標(biāo)，以考核科室在員工職業(yè)發(fā)展規(guī)劃和成長方面的工作。

3.2在確定考核指標(biāo)目標(biāo)值方面的建議

指標(biāo)的目標(biāo)值確立需要統(tǒng)籌考慮同類醫(yī)院同類科室的平均水平，自身的歷史水平以及醫(yī)院的管理目標(biāo)，按照預(yù)算流程上下結(jié)合，做好與科室的培訓(xùn)與溝通工作。為鼓勵科室在未能完成指標(biāo)的情況下也要爭取進步，應(yīng)既考慮科室目標(biāo)完成情況，又考慮科室發(fā)展情況。在計算指標(biāo)得分率時可按以下公式:得分率=［（完成值/目標(biāo)值）×（完成值/同期值）］（注:低優(yōu)指標(biāo)取公式倒數(shù)）。

另外，科室指標(biāo)目標(biāo)值的確定，特別是絕對數(shù)指標(biāo)的目標(biāo)值確定，要考慮到科室的人力資源配置，最好能夠?qū)崿F(xiàn)以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)的定崗定編。如在考核科室工作量指標(biāo)時，如果沒有選擇人均診療人次作為考核指標(biāo)，而是選擇科室門診人次這一指標(biāo)，在測算門診人次指標(biāo)目標(biāo)值時就應(yīng)該考慮到該科室的人員配備情況，確保同類科室不同人力配備，勞動強度不同的情況能得到公平體現(xiàn)。特別是如果科室績效工資是通過人員崗位系數(shù)、單位系數(shù)價值和指標(biāo)得分率三要素相乘來計算的話，更需考慮人力資源配置情況來定目標(biāo)值。

3.3在計算考核指標(biāo)目標(biāo)值的計算辦法方面的建議

不同的醫(yī)院在評價目標(biāo)值實際情況的計算辦法可能有所不同。指標(biāo)完成情況有以下幾種計算辦法:①指標(biāo)完成百分率=（完成值÷目標(biāo)值）×100%；②低優(yōu)指標(biāo)完成百分率=［1-（完成值-目標(biāo)值）÷目標(biāo)值］×100%；③每大于/小于目標(biāo)值1（或1%），加減N分；④低優(yōu)指標(biāo)完成情況:每小于/大于目標(biāo)值1（或1%），加減N分。部分醫(yī)院針對低優(yōu)指標(biāo)簡單采用目標(biāo)值除以完成值這種粗略計算辦法，科學(xué)性和合理性有待加強。另外，針對第三、四種計算辦法，在測算N的取值時必須充分考慮N值對科室綜合指標(biāo)完成率（得分）的影響程度，科學(xué)合理設(shè)置N值，并隨著醫(yī)院實際以及管理重點的變化在一定時期內(nèi)動態(tài)調(diào)整。

3.4在成本管控方面應(yīng)用平衡計分卡進行考核的建議

公立醫(yī)院非營利性決定了公益性屬性，但非營利性不等于不盈利。以公益性為根本，將耗材與藥品的收入管理變?yōu)槌杀竟芾?，強化成本控制，提高醫(yī)院的經(jīng)濟運營水平，調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，合理增加醫(yī)務(wù)人員績效薪酬占比。因此，成本管控指標(biāo)在平衡計分卡應(yīng)用中的重要性不能被忽視。

鑒于目前公立醫(yī)院普遍沒有建立二級庫管理系統(tǒng)，為避免耗材消耗指標(biāo)短期值波動較大問題，建議各考核單元每月進行耗材庫存盤點，利用月初庫存、當(dāng)月領(lǐng)用量、月末庫存倒擠出科室的實際消耗量，作為當(dāng)月的考核數(shù)據(jù)，同時醫(yī)療機構(gòu)要考慮逐步推進建立二級庫管理系統(tǒng)，提高耗材消耗數(shù)量的自動化、準(zhǔn)確程度。

3.5全面考慮科室的發(fā)展?fàn)顩r

平衡計分卡應(yīng)用中應(yīng)考慮到疾病難易、復(fù)雜程度，提高科室科室積極收治危急重癥病人，努力提高診治能力。

績效考核分配過程中不能就數(shù)論數(shù)，應(yīng)考慮到科室的發(fā)展?fàn)顩r，特別是根據(jù)患者疾病嚴(yán)重與復(fù)雜程度盡量量化科室的診療水平和救治能力?？梢越M織各考核單元集中討論設(shè)置疾病難易、復(fù)雜程度的考核指標(biāo)，提高各考核單元對考核指標(biāo)認知的一致性，調(diào)動科室積極收治危急重癥病人，努力提高診治能力，更好地為患者服務(wù)。如可以設(shè)置三級及以上手術(shù)占比、急危重癥患者占比等指標(biāo)，更加真實地反映科室病種難易度以及醫(yī)療技術(shù)水平。

3.6加強相關(guān)培訓(xùn)

加強各考核單元對平衡計分卡考核理念、指標(biāo)含義、取數(shù)口徑、考核權(quán)重、計算辦法等相關(guān)要素的培訓(xùn)。

臨床科室主任、護士長是業(yè)務(wù)方面的專家，但對平衡計分卡的理念和相關(guān)要素不一定全面了解。通過加強平衡計分卡考核理念、指標(biāo)含義、取數(shù)口徑、考核權(quán)重、計算辦法等相關(guān)要素的培訓(xùn)育，促進科室對績效考核的理解和認可，實現(xiàn)科室業(yè)績與醫(yī)院總體發(fā)展思路一致，最終完成醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)。

平衡計分卡作為一種重要的績效管理工具，針對其優(yōu)勢與不足，在實踐中需要對平衡計分卡進行不斷的研究與完善，靈活地將平衡計分卡與其他績效管理工具組合在一起，最終通過績效管理促進醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和精細化建設(shè)，維護公益性、調(diào)動積極性，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展，向人民群眾提供安全、有效、便捷、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

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doi:10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.12.057

［中圖分類號］R197.322

［文獻標(biāo)識碼］A

［文章編號］1673-0194（2016）12-0087-02

［收稿日期］2016-05-08