王榮　馬江衛(wèi)　賈愛(ài)華

[摘 要] 目的：分析甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2012年6月-2014年7月在我院行甲狀腺全切除術(shù)94例患者資料，術(shù)前檢查血鈣、甲狀旁腺素（PTH），于術(shù)后第1、3、5天復(fù)查血鈣、PTH，比較血鈣正常組與低鈣血組的性別、年齡、病理類(lèi)型、清掃范圍等。結(jié)果：45例（47.87%）出現(xiàn)低鈣血癥。2組性別、年齡和甲狀腺癌分型無(wú)明顯差異（P>0.05），甲狀腺疾病的病理類(lèi)型、清掃范圍和甲狀旁腺意外切除比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率較高，應(yīng)避免人為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，如果手術(shù)誤切甲狀旁腺應(yīng)盡可能移植到胸鎖乳突肌等組織中，以保留甲狀旁腺分泌功能。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺全切除術(shù)；低鈣血癥；甲狀旁腺；危險(xiǎn)因素

中圖分類(lèi)號(hào)：R581 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-026-03

[Abstract] Objective： To analyze total thyroidectomy related risk factors for postoperative hypocalcemia. Methods： A retrospective analysis on data of 94 patients who underwent total thyroidectomy from June 2012 to July 2014. Serum calcium， parathyroid hormone （PTH） were detected before the surgery， serum calcium and PTH were checked-up after the surgery， sex， age， histological type and dissection scope were compared between groups of normal serum calcium and low serum calcium. Results： 45 cases （47.87%） occurred hypocalcemia. There was no significant difference in sex， age and type of thyroid cancer between 2 group （P>0.05）， pathological type of thyroid disease， dissection and accidental parathyroid resection were statistically significant different between two groups. Conclusions： The incidence of hypocalcemia after total thyroidectomy is high； extending lymph node dissection artificially should be avoided， if parathyroid is mistakenly cut， it should be transplanted in sternocleidomastoid muscle and other tissues for the preservation of parathyroid fuction.

[Key words] total thyroidectomy； hypocalcemia； parathyroid； risk factors

甲狀腺切除術(shù)分為全切除和大部分切除。甲狀腺全切除術(shù)主要適用于甲狀腺癌及惡性淋巴瘤治療，具有病灶治療徹底、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)[1]。全切除術(shù)后常并發(fā)低鈣血癥，患者會(huì)出現(xiàn)口周、顏面部及四肢端針刺樣麻木感，手足抽搐、肌無(wú)力等癥狀。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為18%～56%[2-3]。因此，本研究回顧2012年6月—2014年7月在我院行甲狀腺全切除術(shù)94例患者資料，分析甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討預(yù)防低鈣血癥方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，且為首次手術(shù)；2）術(shù)前血鈣及甲狀旁腺素（PTH）水平正常；3）排除甲狀腺髓樣癌、慢性腎炎等影響PTH或鈣磷代謝的疾病。94例入選患者中男28例，女66例；年齡21～73歲，平均（38.6±4.3）歲；良性病變19例，甲狀腺癌75例（54例乳頭狀癌，14例未分化癌，5例髓樣癌，2例濾泡狀癌；41例未清掃淋巴結(jié)，34例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，13例行單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，6例行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃。

1.2 低血鈣診斷標(biāo)準(zhǔn)

暫時(shí)性低鈣血癥指術(shù)后1周內(nèi)血鈣<2.0mmol/L或血鈣正常但患者出現(xiàn)以下癥狀：1）口周、顏面部及四肢端針刺樣麻木感；2）手足抽搐，肌肉疼痛和肌無(wú)力、易激惹、喉痙攣，術(shù)后首次出現(xiàn)心律失常；3）腱反射亢進(jìn)、Chvostek征陽(yáng)性。

1.3 分析方法

分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天檢測(cè)血鈣和血清甲狀旁腺素水平。采用SPSS19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較發(fā)生低鈣血癥與未發(fā)生低血鈣患者的性別、年齡、病理類(lèi)型、手術(shù)清掃范圍和甲狀旁腺誤切除情況，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析術(shù)后低血鈣發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

患者術(shù)前血清PTH及血鈣水平分別為（45.12±9.03）pg/mL、（2.28±0.23）mmol/L，均處于正常水平。94例患者中， 45例出現(xiàn)術(shù)后低鈣血癥，占47.87%。術(shù)后第 1、3、5 天，低鈣血癥組血清PTH 分別為（21.26±7.14）pg/mL、（16.35±2.01）pg/mL、（18.41±3.42）pg/mL，較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血鈣水平在術(shù)后第1、3、5天分別為（1.83±0.25）mmol/L、（1.91±0.24）mmol/L、（2.06±0.17）mmol/L，也明顯低于術(shù)前（P<0.05）。

將術(shù)后血鈣正常組與低血鈣組進(jìn)行比較，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1，可見(jiàn)患者2組性別、年齡和甲狀腺癌分型無(wú)明顯差異（P>0.05）。2組甲狀腺疾病的病理類(lèi)型、清掃范圍和甲狀旁腺意外切除比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生的因素分析

術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生與甲狀旁腺功能降低或血鈣稀釋及尿鈣排出增加等導(dǎo)致的機(jī)體鈣磷代謝紊亂有關(guān)[5-6]。甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素是調(diào)節(jié)血鈣水平的最重要激素，它與甲狀腺C細(xì)胞分泌的降鈣素以及1，25-二羥維生素D3共同調(diào)節(jié)鈣磷的代謝[7-8]。甲狀腺切除手術(shù)中，如解剖不明確或操作不精細(xì)極易損傷或誤切除甲狀旁腺，會(huì)導(dǎo)致低血鈣。

本組75例甲狀腺癌患者中41例（54.67%）出現(xiàn)低鈣血癥。組間比較提示病理類(lèi)型是患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的危險(xiǎn)因素之一[9]，主要是由于惡性甲狀腺疾病手術(shù)范圍較大且需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)刺激使降鈣素釋放增加，血鈣降低[10]。淋巴結(jié)清掃范圍也是影響低鈣血癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。孟憲穎[11]認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)甲狀旁腺尤其是下極的兩對(duì)甲狀旁腺不易保留，因?yàn)樯霞谞钆韵傥挥诩谞钕偕蠘O后上側(cè)，位置相對(duì)固定，較易辨識(shí)，而下甲狀旁腺位置變異較大，如果手術(shù)范圍大、手術(shù)視野不清，極易誤切甲狀旁腺[12]。此外在清除淋巴及脂肪組織時(shí)可能導(dǎo)致甲狀旁腺缺血壞死。大范圍清掃淋巴結(jié)會(huì)影響甲狀旁腺的血供，因此要根據(jù)患者的疾病類(lèi)型選擇合適清掃范圍，避免人為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍。有22%～50%的甲狀旁腺位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)[13]，因此手術(shù)誤切甲狀旁腺很難避免。甲狀旁腺損傷或誤切除被認(rèn)為是導(dǎo)致低鈣血癥的最主要原因。一般情況下，保留2個(gè)及以上甲狀旁腺不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥。

3.2 術(shù)后低鈣血癥的防治

減少甲狀旁腺的誤切除及血供損傷是預(yù)防低鈣血癥的主要方法。術(shù)者在進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)時(shí)，需熟悉甲狀旁腺的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)特征，準(zhǔn)確辨識(shí)甲狀旁腺[14]。操作時(shí)避免損傷甲狀旁腺血供，如果手術(shù)誤切甲狀旁腺應(yīng)盡可能移植到胸鎖乳突肌等組織中，以保留甲狀旁腺的分泌功能。一旦出現(xiàn)甲狀旁腺誤切或血供嚴(yán)重受損，通過(guò)移植補(bǔ)救甲狀旁腺的成功率可達(dá)95%[15]。患者術(shù)后如出現(xiàn)血鈣降低及相應(yīng)臨床癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加鈣的攝入，攝入劑量應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整，必要時(shí)可同時(shí)補(bǔ)充維生素D制劑。提高血鈣水平，緩解低鈣癥狀。有研究認(rèn)為[16-17]，行甲狀腺全切除術(shù)的高?；颊邞?yīng)常規(guī)給予鈣劑補(bǔ)充，降低術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率。

參 考 文 獻(xiàn)

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