陶蕾　孫成英　徐菲菲

[摘 要] 目的：比較各項實驗室檢查指標在不同類型顱內感染患者腦脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）中的差異，探討其對于顱內感染鑒別診斷的臨床價值。方法：選取我院2013年3月～2015年3月收治的41例結核性腦膜炎患者、69例化膿性腦膜炎患者、51例病毒性腦膜炎患者及同期50例未發(fā)生顱內感染患者，分別納入結核性腦膜炎（T組）、化膿性腦膜炎組（P組）、病毒性腦膜炎組（C組）及正常對照組（NC組），回顧性分析各組患者CSF降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）、干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）細胞因子等檢查結果差異，探討其臨床診斷意義。結果：T組LA、ADA、IgA、IgG高于其他各組，其LDH、IGM低于P組，但高于V組；P組PCT、CRP、LDH、IgM高于其他各組，其LA、ADA、IgA、IgG高于V組；V組僅LDH、IgM顯著高于NC組，差異有統(tǒng)計學意義。T組IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、1L-10、IL-15均高于其他各組，其IL-12、TNF-α高于V組；P組GM-CSF高于其他各組，其IL-1β、IL-10均低于其他各組；V組IL-4、IL-12均高于其他各組，其GM-CSF、IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-15、TNF-α均高于NC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：通過綜合各項實驗室檢查結果有助于判斷顱內感染類型，對化膿性、結核性及病毒性顱內感染的鑒別診斷有一定的參考價值。

[關鍵詞] 腦脊液；顱內感染；鑒別診斷

中圖分類號：R446 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-070-03

DOI：10.11876/mimt201603026

顱內感染包括化膿性、結核性及病毒性三種類型，是神經外科術后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2.6% [1]。腦脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）細菌培養(yǎng)是診斷顱內感染的“金標準”，但該方法存在培養(yǎng)耗時久、檢出陽性率低等弊端，可能延誤針對性治療，影響患者預后[2]。然而，不同病原體引發(fā)的顱內感染早期缺乏特征性改變，且CSF生化和常規(guī)檢查往往無法為臨床提供全面的參考信息[3]。本研究以我院收治的211例患者為研究對象，探討CSF中PCT、CRP、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）及IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、1L-10、IL-15等實驗室檢查診斷顱內感染的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

自我院2013年3月—2015年3月經病原學檢查確診[4] 顱內感染患者中選取未合并其他中樞神經系統(tǒng)感染性、未合并腦血管疾病、惡性腫瘤、免疫性疾病及炎性疾病患者進行研究。41例結核性腦膜炎（T 組）、69例化膿性腦膜炎（P組）、51例病毒性腦膜炎（V組），同期未發(fā)生顱內感染者50例作為對照（NC組），4組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 標本采集及檢測

通過腰椎穿刺、腦室引流獲取CSF標本，以4000 r/min離心5 min，取上清液，保存于-80℃冰箱中備用[5]。

檢測指標包括降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、乳酸（LA）、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）、免疫球蛋白（Ig）等，均使用Cobas?6000生化免疫分析儀（美國羅氏公司）檢測，其中PCT檢測使用免疫測定夾心法和最終熒光檢測法（ELFA），CRP檢測使用顆粒增強免疫比濁法，LA使用終點法，LDH、ADA檢測使用酶法，Ig使用免疫比濁法[6]。使用LuminexTM200多功能流式熒光點陣儀（美國Luminex公司），采用液相芯片法[7]檢測粒細胞巨噬細胞刺激因子（GM-CSF）、干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）等細胞因子。

上述檢測過程均嚴格按照檢驗科標準作業(yè)程序（SOP）規(guī)范[8]，由我院兩名檢驗醫(yī)師在雙盲狀態(tài)下操作，取其平均值作為研究數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組生化指標比較

T組LA、ADA、IgA、IgG高于其他各組，其LDH、IGM低于P組，但高于V組；P組PCT、CRP、LDH、IgM高于其他各組，其LA、ADA、IgA、IgG高于V組；V組僅LDH、IgM顯著高于NC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 各組患者細胞因子指標比較

T組IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、1L-10、IL-15均高于其他各組，其IL-12、TNF-α高于V組；P組GM-CSF高于其他各組，其IL-1β、IL-10均低于其他各組；V組IL-4、IL-12均高于其他各組，其GM-CSF、IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-15、TNF-α均高于NC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

CSF病原體培養(yǎng)是顱內感染診斷的“金標準”，但該方法僅對細菌性感染診斷作用較佳，無法獲得病毒類病原體，且易受污染菌干擾，影響結核性感染的診斷[9]。此外，病原體培養(yǎng)耗時較久、結果滯后，在培養(yǎng)結果得出之前只能實施經驗性治療，往往導致治療過度或不足，對預后造成不良影響[10]。

PCT是降鈣素前體物質，是細菌性感染的早期標志物，也是目前臨床公認的膿毒癥早期診斷指標[11]。在健康人群血清中，PCT表達量極低，即便是嚴重的病毒感染亦無法引起PCT的明顯升高。本研究結果示，化膿性腦膜炎患者CSF中PCT水平顯著高于其他各組，印證了上述結論。李建民等[12]指出，以0.05～0.50 ng/mL為閾值，可有效鑒別化膿性腦膜炎與其他類型顱內感染，且其半衰期長達25～30 h，體外穩(wěn)定性佳，檢測方法簡便、可靠、耗時較短，對于顱內感染的早期鑒別診斷及治療策略的制定與實施均有著良好指導作用。

CRP是機體創(chuàng)傷或細菌感染后反應最為明顯的急性時相蛋白，本研究結果示，僅有化膿性腦膜炎患者CSF中CRP顯著升高，表明該項指標對化膿性腦膜炎的診斷價值較高。但Ziu等[13]指出，CSF中CRP升高時間較PCT偏晚，且易受多種疾病因素影響，因此，若將CRP用于顱內感染的鑒別診斷，應綜合患者基礎疾病狀態(tài)謹慎判斷。

LA是葡萄糖厭氧反應的最終產物，顱內感染導致的腦組織缺血缺氧可引發(fā)血流速度下降，并導致粒細胞和細菌代謝受阻[14]，故本研究結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎患者CSF中LA水平均顯著升高，但病毒性腦膜炎患者CSF中LA水平與NC組比較，差異無統(tǒng)計學意義，考慮與病毒性腦膜炎LA升高多發(fā)生于病情中晚期，而本研究所選患者均處于病程早期有關。

LDH、ADA分別參與糖酵解、核酸代謝過程，其中，多數(shù)LDH無法通過血腦屏障，故CSF中LDH水平升高可反映中樞神經受損[15]，本研究結核性、化膿性、病毒性腦膜炎患者CSF中LDH水平均顯著高于NC組，印證了上述結論；ADA主要分布于淋巴細胞組織，在機體免疫活性的維持中扮演了重要角色，結核桿菌入侵引發(fā)的細胞免疫應答可導致B淋巴細胞和T淋巴細胞數(shù)量顯著上升，繼而引發(fā)ADA水平增加[16]，本研究結核性腦膜炎患者CSF中ADA水平顯著高于其他各組，與上述結論一致，表明依據(jù)ADA水平變化有助于結核性腦膜炎的早期診斷。同時，本研究結果示，聯(lián)合檢測IgA、IgG及IgM亦可為顱內感染的鑒別提供參考，如Ig表達水平的升高提示存在顱內感染，IgA、IgG水平較高提示結核性腦膜炎，IgM水平較高則提示化膿性腦膜炎。

無論是結核性、化膿性腦膜炎還是病毒性腦膜炎，病原體入侵后引發(fā)的免疫反應均由Th1介導，并釋放TNF-α、IL-12等細胞因子，故本研究顱內感染患者上述因子水平均顯著高于NC組。Walti等[17]研究發(fā)現(xiàn)，Th2介導的免疫反應參與了化膿性腦膜炎發(fā)展的全過程，而Th2細胞分泌的IL-4、IL-6、IL-10等細胞因子在拮抗病原體的同時，可下調IFN-γ的產生。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，P組CSF中IFN-γ、IL-1β水平與NC組比較，差異無統(tǒng)計學意義，且其IL-6、IL-10水平均顯著低于T組，與Meira等[18]結論一致。因此，我們認為，通過檢測顱內感染患者CSF細胞因子的變化狀態(tài)，能夠明確其免疫病理過程特點，并在指導免疫治療方面發(fā)揮一定的作用。

綜上所述，綜合檢測CSF中PCT、CRP、LA、LDH、ADA、Ig、細胞因子等各項指標有助于早期明確顱內感染類型，為臨床治療方案的制定提供參考，建議對疑似顱內感染患者，在行CSF病原學培養(yǎng)的同時應完善CSF實驗室檢查，以早期明確其病變特點，及時予以對癥治療。

參 考 文 獻

[1] ORR? CD，HUGHSON AG，RACE B，et al. Time course of prion seeding activity in cerebrospinal fluid of scrapie-infected hamsters after intratongue and intracerebral inoculations[J]. J Clin Microbiol， 2012， 50（4）： 1464-1466.

[2] 彭艷.顱內感染所致昏迷患兒的臨床及預后因素分析[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2010.

[3] LONSDALE DO，UDY AA，ROBERTS JA，et al. Antibacterial therapeutic drug monitoring in cerebrospinal fluid：difficulty in achieving adequate drug concentrations[J]. J Neurosurg， 2013， 118（2）： 297-301.

[4] 宋琦， 王永和， 曹培成， 等. 神經外科術后顱內感染的臨床分析[J]. 中國臨床神經外科雜志， 2012， 17（3）： 181-183.

[5] Anderson A M， Harezlak J， Bharti A， et al. Plasma and cerebrospinal fluid biomarkers predict cerebral injury in HIV-infected individuals on stable combination antiretroviral therapy[J]. JAcquir Immune Defic Syndr.， 2015， 69（1）： 29-35.

[6] GRAHN A，HAGBERG L，NILSSON S，et al. Cerebrospinal fluid biomarkers in patients with varicella-zoster virus CNS infections[J]. J Neurol， 2013， 260（7）： 1813-1821.

[7] 羅孝全.神經外科術后顱內感染腦脊液病原菌及其藥敏變遷分析[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2014.

[8] Hsu A K， Singh A， Bury S， et al. Endoscopic cerebrospinal fluid leak closure in an infected field[J]. Am J Rhinol Allergy， 2015， 29（4）： 305-308.

[9] 荊楠.基因芯片快速檢測中樞神經系統(tǒng)感染常見病原菌[D].北京：首都醫(yī)科大學，2012.

[10] MIKULSKA M，F(xiàn)URFARO E，DEL BONO V，et al.（1-3）-β-D-glucan in cerebrospinal fluid is useful for the diagnosis of central nervous system fungal infections[J]. Clin Infect Dis， 2013， 56（10）： 1511-1512.

[11] KAMAT A，LYONS JL，MISRA V，et al. Monocyte activation markers in cerebrospinal fluid associated with impaired neurocognitive testing in advanced HIV infection[J]. J Acquir Immune Defic Syndr， 2012， 60（3）： 234.

[12] 李建民， 趙雅寧， 王袁. 開顱術后顱內感染患者血清與腦脊液相關指標測定的臨床意義[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2015， 25（14）： 3138-3140.

[13] ZIU M，SAVAGE JG，JIMENEZ DF. Diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fractures[J]. Neurosurg Focus， 2012， 32（6）： E3.

[14] HU F，GU Y，ZHANG X，et al. Combined use of a gasket seal closure and a vascularized pedicle nasoseptal flap multilayered reconstruction technique for high-flow cerebrospinal fluid leaks after endonasal endoscopic skull base surgery[J]. World Neurosurg， 2015， 83（2）： 181-187.

[15] 劉竹楓.腦脊液中ADA、LA、CRP、LDH的檢測在小兒顱內感染診斷中的價值[D].太原：山西醫(yī)科大學，2011.

[16] CARLSON ML，COPELAND WR 3rd，DRISCOLL CL，et al. Temporal bone encephalocele and cerebrospinal fluid fistula repair utilizing the middle cranial fossa or combined mastoid-middle cranial fossa approach[J]. J Neurosurg， 2013， 119（5）： 1314-1322.

[17] WALTI LN，CONEN A，COWARD J，et al. Characteristics of infections associated with external ventricular drains of cerebrospinal fluid[J]. J Infect， 2013， 66（5）： 424-431.

[18] MEIRA CS，VIDAL JE，COSTA-SILVA TA，et al. IgG4 specific to Toxoplasma gondii excretory/secretory antigens in serum and/or cerebrospinal fluid support the cerebral toxoplasmosis diagnosis in HIV-infected patients[J]. J Immunol Methods， 2013， 395（1）： 21-28.