柯　卉，黃海燕

四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法預(yù)防病人ICU獲得性衰弱的效果觀察

柯卉，黃海燕

摘要：[目的]探討四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法預(yù)防病人重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱(ICU-AW)的效果。[方法]選取綜合ICU收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥病人100例隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組按照ICU護(hù)理常規(guī)給予四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法，干預(yù)后比較兩組病人的肌力、巴氏指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率和ICU-AW發(fā)生率。[結(jié)果]干預(yù)后，干預(yù)組病人的肌力、巴氏指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.01)，VAP發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率和ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。[結(jié)論]采用四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法可提高病人的肌力和自理能力，減少ICU-AW的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱；四級(jí)早期活動(dòng)；康復(fù)鍛煉；機(jī)械通氣；住院時(shí)間；壓瘡；深靜脈血栓

ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力，是危重癥病人常見的并發(fā)癥[1]，臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮，該病會(huì)延長病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，增加病死率[2]。對(duì)ICU-AW病人的遠(yuǎn)期預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，病人的身體功能不能完全恢復(fù)，這不僅會(huì)影響病人的生活質(zhì)量，而且會(huì)增加社會(huì)負(fù)擔(dān)，對(duì)ICU-AW的干預(yù)已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。早期活動(dòng)是近年來提出的預(yù)防ICU-AW的有效措施，本研究將四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法應(yīng)用于ICU-AW病人的干預(yù)中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年6月—2015年6月綜合ICU收治的重癥病人100例。采用區(qū)組隨機(jī)分組法，將初篩病例100例的病例編號(hào)所對(duì)應(yīng)的整體隨機(jī)編碼分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②機(jī)械通氣時(shí)間≤72 h，預(yù)計(jì)仍需持續(xù)機(jī)械通氣至少24 h；③原始的基礎(chǔ)功能狀態(tài)獨(dú)立；④通過病人的合法代理人得知，病人入院前2周的巴氏指數(shù)評(píng)分≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確的神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力、格林巴利綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化；②心肺復(fù)蘇術(shù)后；③頸椎骨折、髖骨骨折；④顱內(nèi)壓升高；⑤四肢缺陷；⑥腦卒中；⑦懷孕；⑧預(yù)計(jì)6個(gè)月的死亡率大于50%。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①剔除：未按研究方案實(shí)施護(hù)理的病例；納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②若病人在研究實(shí)施過程中自行退出，則視為脫落。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組研究對(duì)象基線資料比較

1.2干預(yù)方法兩組病人均接受相同的營養(yǎng)供給和ICU治療護(hù)理方案。

1.2.1對(duì)照組按照華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院ICU制定的護(hù)理常規(guī)給予病人四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉，每日接受床上主動(dòng)或被動(dòng)的四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)治療(包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋)，每天活動(dòng)30 min。

1.2.2干預(yù)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)已制定的干預(yù)內(nèi)容和方法，從納入研究第2天開始給予四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法。病人住院期間每天進(jìn)行干預(yù)，直至病人恢復(fù)至原始的功能狀態(tài)或出院?；顒?dòng)過程中，應(yīng)注意及時(shí)評(píng)估病人的耐受程度。四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法具體為：第一步，評(píng)估與計(jì)劃。康復(fù)科醫(yī)生以及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生指導(dǎo)課題組成員每日先根據(jù)病人意識(shí)狀態(tài)以及肌力狀態(tài)確定病人適宜行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)還是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)由康復(fù)理療師完成，可主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的病人由課題組成員按照交通燈系統(tǒng)再次根據(jù)病情和活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，以確保病人安全。其中，綠色表示低風(fēng)險(xiǎn)，黃色表示中風(fēng)險(xiǎn)(說明可能的風(fēng)險(xiǎn)比綠色要高，但相對(duì)活動(dòng)的益處來說是利大于弊的，在任何活動(dòng)之前都要闡明預(yù)防措施和禁忌證，要逐步、謹(jǐn)慎地考慮相關(guān)因素)；紅色表示高風(fēng)險(xiǎn)(說明病人不能進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng))。主要從呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及手術(shù)和其他內(nèi)科情況進(jìn)行評(píng)估，如果只有一項(xiàng)是紅色，其他都是綠色也是高風(fēng)險(xiǎn)。第二步，進(jìn)行四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法。①第一級(jí)為病人無意識(shí)，由康復(fù)治療師對(duì)病人四肢進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，每天2次。每個(gè)肢體各關(guān)節(jié)主要方向均重復(fù)10次。如上肢、手指的屈曲和伸展；腕關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、橈偏和尺偏；肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、外展、內(nèi)收；肩關(guān)節(jié)的屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋。且每隔2 h翻身1次。②第二級(jí)為病人意識(shí)恢復(fù)，能配合指導(dǎo)人員的指令。首先由康復(fù)治療師對(duì)病人進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)主要方向重復(fù)5次；而后協(xié)助病人重復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)病人做不對(duì)抗重力和阻力的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)是每個(gè)方向至少重復(fù)5次。若病人能配合完成主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，則協(xié)助其取直立坐位，爭取堅(jiān)持至少20 min。從被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)至直立坐位，每天進(jìn)行2次。且每隔2 h翻身1次。③第三級(jí)為病人意識(shí)清楚，可對(duì)抗重力舉起手臂，從第二級(jí)進(jìn)入到第三級(jí)。在第二級(jí)的活動(dòng)度上，增加協(xié)助病人坐于床沿。④第四級(jí)為病人意識(shí)清楚，可對(duì)抗重力抬腿，從第三級(jí)進(jìn)入到第四級(jí)。在第三級(jí)的活動(dòng)度上，協(xié)助病人離床轉(zhuǎn)坐于床旁椅。在此基礎(chǔ)上，訓(xùn)練病人離床站立、行走。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分ICU-AW的診斷主要依靠醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(Medical Research Council score，MRC-score)來測定[3]，它是目前國際上普遍通用的肌力檢查方法。MRC-score評(píng)分表包括屈頸、伸頸、肩外展、屈肘、伸肘、伸腕等12個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)分方法按照肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。檢查時(shí)讓病人做肢體伸縮動(dòng)作，檢查者從相反方向給予阻力，測試病人對(duì)阻力的克服力量，并注意肢體左右兩側(cè)肌力的比較。得分0分～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，<48分可診斷為ICU-AW。

1.3.2巴氏指數(shù)評(píng)分20世紀(jì)中期，美國學(xué)者M(jìn)aoney等[4]設(shè)計(jì)巴氏評(píng)分表(Barthel指數(shù)評(píng)分表)并應(yīng)用于臨床，用于評(píng)估日常生活活動(dòng)能力。Barthel指數(shù)評(píng)分表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 cm)、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容。該量表適用于功能障礙病人的日常生活能力評(píng)定，滿分為100分。<20分為嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20分～40分為生活需要很大幫助；40分～60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理。巴氏指數(shù)評(píng)分>40分者康復(fù)治療效益最大。該量表具有良好的信度和效度，可信度和靈敏度高，評(píng)定方法簡單，不僅可用于預(yù)測療效、預(yù)后和住院時(shí)間，也可以評(píng)定治療前后功能狀態(tài)。

1.3.3急性生理與慢性健康評(píng)分急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)是目前最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，被廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房。APACHEⅡ由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分(CPS)3部分組成。APS每項(xiàng)分值為0分～4分，總分值為0分～60分；年齡分值0分～6分；CPS分值2分～5分；APACHEⅡ總分值為0分～71分。得分越高說明病人病情越嚴(yán)重、越復(fù)雜，病死率也越高。

1.3.4其他ICU-AW、VAP、壓瘡及深靜脈血栓形成發(fā)生情況和機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間等。深靜脈血栓發(fā)生情況評(píng)價(jià)采用彩色多普勒超聲檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究采用的統(tǒng)計(jì)方法主要有描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、Fisher確切概率法和χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)后兩組病人MRC-score和Barthel指數(shù)評(píng)分比較(見表2)

表2　干預(yù)后兩組病人MRC-score和Barthel

2.2干預(yù)后兩組病人VAP發(fā)生情況比較干預(yù)組發(fā)生VAP 2例，發(fā)生率4%，對(duì)照組發(fā)生8例，發(fā)生率16%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.00，P<0.05)。

2.3干預(yù)后兩組病人深靜脈血栓發(fā)生情況比較(見表3)

表3　兩組病人深靜脈血栓發(fā)生情況比較

2.4干預(yù)后兩組病人壓瘡發(fā)生情況比較干預(yù)組發(fā)生壓瘡0例，發(fā)生率0%，對(duì)照組發(fā)生4例，發(fā)生率8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.16，P<0.05)。

2.5干預(yù)后兩組病人ICU-AW發(fā)生情況比較(見表4)

表4　干預(yù)后兩組病人ICU-AW發(fā)生情況比較

2.6干預(yù)后兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較(見表5)

表5　干預(yù)后兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和

3討論

3.1四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法有助于提高病人的肌力和自理能力表2結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人MRC-score和Barthel指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這表明對(duì)病人進(jìn)行四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法能改善病人的肌力和自理能力。MRC-score是目前國際上普遍應(yīng)用的肌力檢查方法，MRC-score得分<48分可診斷為ICU-AW，而對(duì)照組得分恰好接近48分。肌力下降是影響ICU住院病人預(yù)后的重要因素，一旦出現(xiàn)肌力下降，需要數(shù)月甚至數(shù)年才能恢復(fù)，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)給予重視。ICU多為全封閉的管理、病人病情重且無家屬留陪，住院時(shí)間長，預(yù)防ICU-AW需要病人的主動(dòng)參與。Brahmbhatt等[5]研究顯示，病人進(jìn)入ICU后根據(jù)病人病情、肌力和意識(shí)進(jìn)行早期功能鍛煉和專業(yè)理療，并取得病人的主動(dòng)參與，可使病人ICU-AW發(fā)生率顯著降低。Barthel指數(shù)評(píng)分表通過10項(xiàng)日常生活活動(dòng)來評(píng)定功能障礙病人的日常生活能力，由表2可見對(duì)照組的依賴程度高于干預(yù)組。這說明干預(yù)后干預(yù)組病人自理生活能力水平提高。

3.2四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率研究結(jié)果顯示，干預(yù)組VAP發(fā)生率為4%，而對(duì)照組VAP發(fā)生率則為16%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道ICU中VAP的發(fā)生率為4%～9%，有的甚至大于40%，VAP是導(dǎo)致ICU病人機(jī)械通氣治療失敗的主要原因[6]。本研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)與活動(dòng)鍛煉能降低VAP的發(fā)生率，說明康復(fù)護(hù)理與鍛煉對(duì)于改善病人的預(yù)后有積極作用。ICU病人是壓瘡高危人群，活動(dòng)受限幾小時(shí)即可發(fā)生壓瘡，愈合卻需要數(shù)周或數(shù)月。壓瘡不僅會(huì)加重病人的病情，延長住院時(shí)間，嚴(yán)重者可發(fā)生繼發(fā)性感染、敗血癥等，危及病人的生命。壓瘡在ICU中發(fā)生率較高，國外報(bào)道ICU壓瘡發(fā)生率41%左右，是普通病房的2倍～3倍[7]。因此，預(yù)防和減少ICU病人壓瘡的發(fā)生是ICU護(hù)理人員的工作重點(diǎn)之一。本研究采取的干預(yù)措施在壓瘡的預(yù)防方面起到積極的作用，有效降低了壓瘡的發(fā)生率。

表3結(jié)果顯示，干預(yù)組無一例發(fā)生深靜脈血栓，對(duì)照組3例發(fā)生深靜脈血栓，但兩組病人比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但大多數(shù)研究表明，早期康復(fù)活動(dòng)與功能鍛煉能夠有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，從而降低深靜脈血栓的發(fā)生率。這可能與研究樣本量小、樣本的代表性不足有關(guān)。

表4結(jié)果顯示，對(duì)照組ICU-AW發(fā)生率高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這說明實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理可降低ICU-AW的發(fā)生率。Schweickert等[8]研究也表明，對(duì)鎮(zhèn)靜后不能自主活動(dòng)的病人，適當(dāng)打斷病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每日給予被動(dòng)肢體活動(dòng)和全關(guān)節(jié)活動(dòng)，能降低ICU-AW的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)病人的心理狀態(tài)也有良好的導(dǎo)向功能。還有研究指出,一旦病人出院時(shí)出現(xiàn)不同程度的ICU-AW，可能會(huì)使病人5年內(nèi)的生活質(zhì)量下降[9-11]；另有多項(xiàng)研究也證實(shí)，在ICU病房中對(duì)病人進(jìn)行早期功能鍛煉是可行的和安全的[12-14]。

3.3四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法可有效縮短病人治療時(shí)間表5結(jié)果顯示，干預(yù)組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。de Jonghe等[15]研究顯示，ICU機(jī)械通氣病人的呼吸肌和骨骼肌都會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌力下降，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長。病人機(jī)械通氣時(shí)間延長，呼吸機(jī)脫機(jī)困難，會(huì)使住院時(shí)間延長，出院后出現(xiàn)功能障礙，影響病人的存活率和出院后的生活質(zhì)量。同時(shí)，病人住院時(shí)間延長也會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果表明，早期主動(dòng)干預(yù)可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。祝春紅等[16]研究也表明，早期活動(dòng)不僅可以預(yù)防機(jī)械通氣病人ICU-AW的發(fā)生，而且可以縮短病人ICU的住院時(shí)間，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，與本研究結(jié)果一致。

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(本文編輯崔曉芳)

Effect observation on four stage early activity and rehabilitation exercise therapy for prevention of patients with ICU acquired weakness

Ke Hui,Huang Haiyan

(Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

AbstractObjective:To probe into the effect of four stage early activity and rehabilitation exercise therapy for prevention of patients with ICU-AW. Methods:A total of 100 critically ill patients who were received and cured in comprehensive ICU and met the inclusion standards were randomly divided into intervention group and control group,the patients in control group were given the four limbs passive activity and functional exercise according to the ICU nursing routine,while the patients in intervention group received the four stage early activity and rehabilitation exercise therapy on the basis of the method in the control group.After the intervention,compared the muscle strength,Barthel index,mechanical ventilation time,ICU hospitalization time,total hospitalization time,ventilator-associated pneumonia(VAP) incidence rate,deep vein thrombosis incidence rate,pressure sore incidence rate and ICU-AW incidence rate of patients in two groups.Results: After the intervention,the patients’muscle strength and Barthel index in intervention group were higher than those of the control group(P<0.01);mechanical ventilation time,ICU hospitalization time and total hospitalization time were less than those of the control group(P<0.01);the VAP incidence rate,pressure sore incidence rate and ICU-AW incidence rate were lower than those in the control group(P<0.01).Conclusion:The application of four stage early activity and rehabilitation exercise therapy can improve the patient’s muscle strength and self-care ability,reduce the incidence of ICU-AW and shorten the hospitalization time.

Key wordsintensive care unit acquired weakness;ICU-AW；four grade of early activity;rehabilitation exercise;mechanical ventilation;hospitalization time;pressure sore;deep vein thrombosis

基金項(xiàng)目華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新基金，編號(hào)：2015LC01。

作者簡介柯卉，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；黃海燕(通訊作者)單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.009

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06C-2202-04

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-05-17)