于軍穎 于萍

【摘 要】醫(yī)用耗材成本是醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二位運(yùn)營(yíng)成本，占總支出15%～18%，其中高值耗材成本占醫(yī)用耗材成本60%以上，是成本核算與管理的重要內(nèi)容。針對(duì)醫(yī)院高值耗材成本核算與管理中普遍存在的弊端，設(shè)立高值耗材庫(kù)房和建立溯源管理制度，降低醫(yī)院高值耗材成本和患者醫(yī)療成本，提高醫(yī)院管理水平和運(yùn)營(yíng)能力。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；高值耗材；成本核算；成本管理

一、引言

醫(yī)院高值耗材生產(chǎn)廠家眾多，品種型號(hào)復(fù)雜，同類產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)和性能是千差萬(wàn)別，價(jià)格上由廠家自主定價(jià)，分銷渠道和供應(yīng)商數(shù)量多，導(dǎo)致高值耗材的質(zhì)量各異和價(jià)格構(gòu)成比較復(fù)雜，給醫(yī)院采購(gòu)工作和使用上帶來(lái)不少困難。高值耗材成本核算與管理水平涉及到醫(yī)院的醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)效益和患者的醫(yī)療費(fèi)用，成為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要組成部分。

二、成本管理的弊端

1.耗材選擇和使用不規(guī)范

高值耗材選擇上，沒(méi)有充分考慮質(zhì)量和成本的雙重因素。比如，為了降低均次費(fèi)用和考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇相對(duì)低價(jià)耗材而忽視質(zhì)量。為了保證耗材質(zhì)量和減少手術(shù)難度，選擇價(jià)格昂貴的進(jìn)口耗材而提高成本。于是，對(duì)于相同病種，不同醫(yī)生均次費(fèi)用和耗材均次費(fèi)用存在較大差別，具有隨意性。另外，高值耗材使用上，存在過(guò)度使用、流失、產(chǎn)生廢品等浪費(fèi)現(xiàn)象，增加了高值耗材成本。

2.績(jī)效核算不準(zhǔn)確

傳統(tǒng)成本管理方式是高值耗材被領(lǐng)取到使用科室就算出庫(kù)，耗材成本計(jì)入科室的支出成本。在高值耗材的實(shí)際使用過(guò)程中，有些高值耗材需要一段時(shí)間才被消耗掉，高值耗材實(shí)際成本與管理系統(tǒng)中的成本不同步，造成科室經(jīng)濟(jì)效益與支出不同步，導(dǎo)致科室績(jī)效核算不準(zhǔn)確，績(jī)效工資與實(shí)際工作量脫節(jié)。

3.采購(gòu)流程不嚴(yán)謹(jǐn)

高值耗材沒(méi)有統(tǒng)一申購(gòu)和審批流程，加上一部分高值耗材不屬于省市統(tǒng)一招標(biāo)品種，醫(yī)生對(duì)于高值耗材的使用和申購(gòu)具有較大的決定權(quán)，可以直接與供應(yīng)商聯(lián)系采購(gòu)，或者讓患者與供應(yīng)商聯(lián)系采購(gòu)，質(zhì)量和價(jià)格缺少統(tǒng)一管理，容易出現(xiàn)質(zhì)次、價(jià)高、信息不透明等問(wèn)題，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成不良影響甚至嚴(yán)重后果。

4.耗材計(jì)費(fèi)不準(zhǔn)確

當(dāng)高值耗材的采購(gòu)價(jià)格、品種、型號(hào)發(fā)生變化時(shí)，如果采購(gòu)管理系統(tǒng)與收費(fèi)管理系統(tǒng)的更新不能同步，會(huì)造成高值耗材的收費(fèi)出現(xiàn)少收、多收、誤收的情況。另外，由于耗材的品種、規(guī)格、型號(hào)具有多樣性，醫(yī)生在遺囑中無(wú)法詳盡表達(dá)清楚，計(jì)費(fèi)時(shí)系統(tǒng)錄入的錯(cuò)誤、規(guī)格和型號(hào)選擇上的錯(cuò)誤、材料庫(kù)房提供信息不及時(shí)，都有可能造成耗材成本核算出現(xiàn)差錯(cuò)。

三、完善成本管理

1.設(shè)立高值耗材庫(kù)房，提升成本管理效率

傳統(tǒng)成本管理方式下，高值耗材采購(gòu)、領(lǐng)取、使用、計(jì)費(fèi)等環(huán)節(jié)處于采購(gòu)中心和科室的雙重管理，采購(gòu)中心無(wú)法對(duì)高值耗材進(jìn)行全程管理。因此，取消科室對(duì)高值耗材的管理權(quán)，由采購(gòu)中心在手術(shù)室內(nèi)設(shè)立高值耗材庫(kù)房，由采購(gòu)中心派專人進(jìn)行管理，負(fù)責(zé)高值耗材的入庫(kù)、登記、發(fā)放、計(jì)費(fèi)，能夠提升高值耗材成本管理效率。

2.建立“零庫(kù)存”管理制度，降低耗材成本

采購(gòu)中心收回科室的高值耗材管理權(quán)，實(shí)行高效的“零庫(kù)存”管理。具體措施：一是掌握科室對(duì)高值耗材的需要。由于手術(shù)過(guò)程的不確定性，每臺(tái)手術(shù)使用高值耗材數(shù)量無(wú)法精確統(tǒng)計(jì)，庫(kù)房準(zhǔn)備4-5天的使用量比較合適，并隨時(shí)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整采購(gòu)計(jì)劃。二是確定高值耗材采購(gòu)目錄。根據(jù)醫(yī)院需要高值耗材的品種規(guī)格，對(duì)相應(yīng)供應(yīng)商的資格進(jìn)行審核，進(jìn)行價(jià)格談判和確定供應(yīng)商，編制高值耗材采購(gòu)目錄，提供給科室用于采購(gòu)申請(qǐng)，把采購(gòu)流程納入統(tǒng)一管理。三是建立供應(yīng)商信譽(yù)檔案。每隔一段時(shí)間，根據(jù)供應(yīng)速度、產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、使用反饋等信息，對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行打分，建立供應(yīng)商信譽(yù)檔案，對(duì)于信譽(yù)良好的供應(yīng)商進(jìn)行優(yōu)先采購(gòu)。四是充分利用買方市場(chǎng)。有一些高值耗材在市場(chǎng)上處于供大于求，可以與供應(yīng)商協(xié)商采用先使用后付款的寄售模式，減少醫(yī)院資金占用量，到達(dá)與“零庫(kù)存”異曲同工的目標(biāo)。

3.手術(shù)申請(qǐng)單與高值耗材申請(qǐng)單合二為一

醫(yī)生填寫手術(shù)申請(qǐng)單的同時(shí)也需要填寫此次手術(shù)所需高值耗材申請(qǐng)單，高值耗材庫(kù)房人員根據(jù)申請(qǐng)單將高值耗材在手術(shù)實(shí)施之前送到指定手術(shù)室。此時(shí)計(jì)費(fèi)系統(tǒng)自動(dòng)完成高值耗材的計(jì)費(fèi)，減少護(hù)士計(jì)費(fèi)時(shí)的人為失誤。手術(shù)結(jié)束后，未使用高值耗材及時(shí)退回高值耗材庫(kù)房，保證了高值耗材的安全性，同時(shí)修改計(jì)費(fèi)系統(tǒng)中高值耗材的使用量和費(fèi)用，使高值耗材成本的采集更加及時(shí)和真實(shí)。

4.建立耗材數(shù)據(jù)庫(kù)，提供成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

采購(gòu)式高值耗材管理方式與普通耗材管理流程基本相同，并在此基礎(chǔ)上增加高值耗材條形碼數(shù)據(jù)庫(kù)，既供應(yīng)商數(shù)據(jù)庫(kù)+條形碼數(shù)據(jù)庫(kù)的產(chǎn)品信息溯源管理方式。供應(yīng)商數(shù)據(jù)庫(kù)包括：高值耗材供應(yīng)商的醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證、醫(yī)療器械注冊(cè)證、授權(quán)書等等，并設(shè)置各種證書有效期到期提醒，以及超過(guò)有效期自動(dòng)禁止采購(gòu)的功能。條形碼數(shù)據(jù)庫(kù)是把高值耗材對(duì)應(yīng)的UDI代碼（唯一器械標(biāo)識(shí)）錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，兼容兩個(gè)國(guó)際上普遍應(yīng)用的編碼體系GS1和HIBC。根據(jù)醫(yī)療器械的使用風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及追溯要求，UDI（唯一器械標(biāo)識(shí)）由DI（器械標(biāo)識(shí)）+ PI（生產(chǎn)標(biāo)識(shí)）組成，在高值耗材條形碼數(shù)據(jù)庫(kù)中能夠查詢到唯一的醫(yī)療器械產(chǎn)品。

對(duì)于寄售式高值耗材，供應(yīng)商提前把耗材寄放在手術(shù)室內(nèi)部的高值耗材庫(kù)房，當(dāng)高值耗材被使用并收取患者費(fèi)用后，將相關(guān)信息錄入條形碼數(shù)據(jù)庫(kù)，通知供應(yīng)商開(kāi)具發(fā)票，完善庫(kù)房入庫(kù)手續(xù)。這種管理方式的優(yōu)點(diǎn)：一是讓供應(yīng)商承擔(dān)部分耗材庫(kù)存成本。二是某些在緊急手術(shù)中使用的高值耗材，這種方式可以避免供應(yīng)中心和供應(yīng)商缺貨、斷貨的現(xiàn)象。

5.建立經(jīng)手人數(shù)據(jù)庫(kù)

經(jīng)手人數(shù)據(jù)庫(kù)是指高值耗材從進(jìn)入醫(yī)院到對(duì)患者收費(fèi)的整個(gè)過(guò)程中，每一個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)手人都可以追溯到。每個(gè)經(jīng)手人都具有相應(yīng)的權(quán)限，每一次行使權(quán)力都在數(shù)據(jù)庫(kù)留有記錄。具體來(lái)說(shuō)，高值耗材的相關(guān)證照審核，以及數(shù)據(jù)庫(kù)的管理由耗材科專人負(fù)責(zé)。醫(yī)生填寫手術(shù)申請(qǐng)單和高值耗材申請(qǐng)單，對(duì)高值耗材的申請(qǐng)負(fù)責(zé)。手術(shù)申請(qǐng)單所在科室是高值耗材的申請(qǐng)科室。庫(kù)房人員根據(jù)高值耗材申請(qǐng)單進(jìn)行耗材配置，送至手術(shù)房間，并打印耗材配送單。護(hù)士核對(duì)耗材與配送單，顯示一致時(shí)簽收，并計(jì)費(fèi)。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)士清點(diǎn)高值耗材，未使用高值耗材退回庫(kù)房，并填寫退庫(kù)清單，庫(kù)房人員核對(duì)后簽收，并將退費(fèi)信息反饋給耗材科。高值耗材的采購(gòu)員對(duì)送貨單負(fù)責(zé)，庫(kù)房人員對(duì)入庫(kù)單和配送單負(fù)責(zé)，庫(kù)房會(huì)計(jì)對(duì)發(fā)票及匯總審批表負(fù)責(zé)，耗材科科長(zhǎng)、后勤部長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)對(duì)層級(jí)審核負(fù)責(zé)。財(cái)務(wù)科人員根據(jù)高值耗材發(fā)票匯總表，按月或約定間隔時(shí)間段對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行付款，財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)對(duì)高值耗材的收支情況負(fù)責(zé)。

四、結(jié)束語(yǔ)

高值耗材傳統(tǒng)成本管理方式是分段式，供應(yīng)中心作為一級(jí)庫(kù)房，使用科室作為二級(jí)庫(kù)房，各自有各自的管理權(quán)限，缺少全程管理和溯源管理，存在成本管理盲點(diǎn)和死角。通過(guò)對(duì)高值耗材成本管理弊端進(jìn)行分析，提出供應(yīng)中心設(shè)立高值耗材庫(kù)房，把高值耗材管理與普通耗材管理分開(kāi)，利用UDI編碼進(jìn)行科學(xué)化管理，建立高值耗材管理數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)高值耗材進(jìn)行全程管理。同時(shí)建立高值耗材經(jīng)手人數(shù)據(jù)庫(kù)，劃分經(jīng)手人權(quán)限，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任人。通過(guò)制定嚴(yán)格詳細(xì)的成本管理制度，規(guī)劃了簡(jiǎn)潔清晰的成本管理流程，構(gòu)建科學(xué)合理的溯源管理數(shù)據(jù)庫(kù)，使高值耗材在申購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)、使用、退庫(kù)、計(jì)費(fèi)等整個(gè)流程變得透明和規(guī)范，每個(gè)環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)，避免高值耗材的浪費(fèi)，降低計(jì)費(fèi)方面的失誤，降低高值耗材的成本，降低患者醫(yī)療成本，提高醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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作者簡(jiǎn)介：

于軍穎（1979—），女，漢族，山東省威海市文登區(qū)人，大學(xué)本科，會(huì)計(jì)師，山東省文登整骨醫(yī)院耗材科，研究方向：會(huì)計(jì)核算。

于萍（1964—），女，漢族，山東省威海市文登區(qū)人，大學(xué)本科，會(huì)計(jì)師，山東省文登整骨醫(yī)院財(cái)務(wù)科，研究方向：會(huì)計(jì)核算。