張新奇，石志豪，畢寶林，田昭濤

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貫通性顱腦損傷1例

張新奇，石志豪，畢寶林，田昭濤

［關(guān)鍵詞］顱腦損傷；貫通性創(chuàng)傷；多發(fā)傷；治療

［作者單位］250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院急診重癥中心（張新奇，石志豪，畢寶林，田昭濤）

患者，男，29歲。因車禍后顱面部貫穿傷，并意識不清4 h入筆者所在醫(yī)院急診科?；颊咭蜍嚨溨聵渲Σ迦腼B面部，大量流血后意識不清，左眼被樹枝斷端插入，雙側(cè)鼻孔及左側(cè)外耳道大量血性及豆腐渣樣物溢出（圖1）。查體：意識昏迷，左眼眶可見樹枝殘端，直徑4 cm，周圍有血性液體滲出。右側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，運動正常，對光反射靈敏。CT掃描示：左側(cè)額、顳葉，島葉，胼胝體膝部及左側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀高低密度混雜影（圖2～3）。右肺上葉尖后段及下葉散在片絮狀密度增高影，部分病灶內(nèi)見假性空洞，右側(cè)胸腔少量氣體，右側(cè)第一肋骨骨質(zhì)離斷。血常規(guī)示：紅細胞計數(shù)5.30×1012/L，紅細胞比積46.4%，血小板計數(shù)207×109/L，白細胞計數(shù)13.52×1012/L，中性粒細胞百分比87.2%，血紅蛋白量155 g/L。

圖1　患者外傷直觀圖

圖2　貫通性顱腦損傷術(shù)前頭顱CT

圖3　貫通性顱腦損傷術(shù)后頭顱CT

診斷：（1）開放性重型顱腦損傷。開放性左側(cè)顱腦穿透傷、腦挫裂傷（左額、顳、島葉、胼胝體膝部、左基底節(jié)區(qū)）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、額面部及顱底多發(fā)性粉碎性骨折（額竇、篩竇、左側(cè)上頜竇竇壁，眶骨、鼻骨及顱底）、腦脊液及腦組織鼻漏（雙側(cè)）、腦脊液及腦組織耳漏（左側(cè)）；（2）左眼球破裂；（3）左眼眶皮膚裂傷伴異物；（4）左側(cè)腮腺區(qū)皮膚裂傷及異物；（5）創(chuàng)傷性濕肺（雙側(cè)）。

入院后聯(lián)合神經(jīng)外、眼科、口腔科、耳鼻喉科醫(yī)師會診，急診于全麻下行開顱探查顱內(nèi)異物取出、去骨瓣減壓、左眼球摘除、眼眶部皮膚裂傷清創(chuàng)縫合、眶內(nèi)異物取出、左側(cè)腮腺區(qū)異物取出、上頜骨骨折固定、氣管切開術(shù)，手術(shù)主要記錄概述如下：神經(jīng)外科取左側(cè)翼點入路弧形切口逐層深入，打開硬膜后見：腦組織張力高，蛛網(wǎng)膜下腔血液淤積，高倍鏡下清除顳極血腫，與前顱底見木性異物穿透顱底及硬膜刺入腦內(nèi)，分離后由左眶拔除2木枝，探查徹底清除木渣，翻轉(zhuǎn)部分顳肌協(xié)同人工硬腦膜1塊行顱底修補。待后期復查頭顱CT，行顱骨缺失修補?？谇豢朴谧髠?cè)腮腺耳屏前擴大切口，取出異物（長6 cm，直徑2 cm）后逐層縫合。左側(cè)眶下緣裂傷處進路，將眶下緣近內(nèi)眥處骨折復位固定，上頜骨骨折及鼻骨骨折暫未處理。眼科探查見眶骨、鼻骨損傷嚴重，正常結(jié)構(gòu)消失，切口處伴大量植物、塑料、玻璃性異物，大量游離碎骨片；沿左眼角膜緣剪開球結(jié)膜見左眼球嚴重裂傷，木枝自眼眶上緣穿入顱內(nèi)，左側(cè)視神經(jīng)及肌肉組織完全離斷，無法分辨正常解剖結(jié)構(gòu)，左眼球自中央赤道部破裂，球內(nèi)組織全部脫出，鞏膜殼缺失，向眶深部移位。清創(chuàng)后摘除左側(cè)眼球，縫合筋膜、結(jié)膜，左眼穹窿部塞入碘仿紗條，加壓包扎，待后期行義眼臺植入及后穹窿成形術(shù)。經(jīng)治療，患者可下床活動，意識清，無明顯頭疼、頭暈等不適，右側(cè)瞳孔3 mm，對光反射靈敏，左側(cè)額顳部去骨瓣減壓窗張力適中，局部切口愈合良好，肢體肌力及肌張力正常，生理反射存在，各病理征未引出，左面部感覺減退，口角右側(cè)歪斜，伸舌居中；左眼眶內(nèi)側(cè)切口仍有少量炎性滲出，切口周圍部分新鮮肉芽組織形成。

經(jīng)眶顱腦穿通傷是一種特殊類型的外傷，占整個穿通傷的24%，可引起腦挫裂傷、血腫形成、腦膿腫、腦膜炎、腦脊液漏、假性動脈瘤、海綿竇漏、蛛網(wǎng)膜下腔出血甚至死亡等并發(fā)癥。由于眼眶的結(jié)構(gòu)的特殊性，使這類外傷有其自身的特點。低速異物雖然沖擊力不大，但眶上裂、眶下裂、視神經(jīng)管后方緊鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，這些異物可傷及海綿竇、頸內(nèi)動脈、腦干等重要結(jié)構(gòu)，如果出現(xiàn)這類損傷后果嚴重［1，2］。貫通傷的死亡率為40%，主要死因是血管、腦干損傷和感染［3］。

筆者總結(jié)的手術(shù)要點：（1）采取多科合作，盡快確定異物創(chuàng)傷的部位、范圍及程度，術(shù)中動作小心、緩慢、準確，盡量減少對周圍正常組織的損傷；（2）清除殘余的異物，該例異物為樹枝，這類木質(zhì)異物可將木頭碎片、泥土、樹皮等帶入，術(shù)中應徹底清除，如有可能將周圍的挫傷腦組織一并吸除，可避免或降低以后感染的概率；（3）顱底修復，避免腦脊液漏，如術(shù)中無法嚴密修復，術(shù)后宜早期行腰大池外引流；（4）眼眶穿通傷急診手術(shù)處理，不能只停留在表面創(chuàng)傷而忽視深部的損傷，不能滿足于取出一塊異物，應充分暴露異物，探查并取出所有異物碎片。對合并眼內(nèi)容物脫出者，為防止對側(cè)交感性眼炎發(fā)生，應及時行眼球摘除并嚴密清除結(jié)膜囊內(nèi)殘存的葡萄膜組織。

參考文獻

［1］Mehmet Arslan，Metehan Eseoglu，et al. Transorbital orbitocranial penetrating injury caused by a metal bar［J］. Neurosci Rural Pract，2012，3（2）：178-181.

［2］Huiszoon WB，Noe PN，Manten A. Fatal transorbital penetrating Intracranial injury caused by a bicycle hand brake［J］. Int J Emerg Med，2012，5（1）：34.

［3］Choi JA，Lee MA，Kim MS. Long-term outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus：analysis of the factors associated with final visual acuities［J］. Int J Ophthalmol，2014，7（3）：517-521.

［2015-12-15收稿，2016-01-14修回］

［本文編輯：董冰媛］

基礎醫(yī)學

［中圖分類號］R651.1

［文獻標志碼］B