李向欣　王占啟　賈辛未　陳春紅　張　晶

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北　保定　071000)

依諾肝素抗凝對不同年齡患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后不良事件的影響

李向欣王占啟賈辛未陳春紅張晶

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北保定071000)

〔摘要〕目的探討依諾肝素抗凝對不同年齡患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后不良事件的影響。方法2013年1月至2014年12月于該院行PCI術(shù)治療的心臟疾病患者840例，按年齡分為中年組(46～59歲)、老年組(60～74歲)及高齡組(≥75歲)，將各年齡組隨機(jī)分為抗凝組和非抗凝組?？鼓M患者行PCI術(shù)加術(shù)后依諾肝素抗凝治療，非抗凝組術(shù)后不進(jìn)行依諾肝素抗凝。比較各年齡組患者一般資料、住院期間主要心腦血管不良事件(MACCEs)及出血事件的發(fā)生率，并對術(shù)后1年內(nèi)MACCEs的發(fā)生情況進(jìn)行隨訪。結(jié)果各年齡組患者女性所占比例、體重、C型病變比例及高血壓病程比較差異顯著(P<0.05)；住院期間及PCI術(shù)后1年內(nèi)不同年齡組患者M(jìn)ACCEs發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，且各年齡組間的抗凝組與非抗凝組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；各年齡組患者中出血事件的發(fā)生率差異顯著，且高齡組>老年組>中年組，老年組和高齡組中的抗凝組患者出血事件的發(fā)生率均高于非抗凝組(P<0.05)，而中年組中的抗凝組與非抗凝組比較無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論依諾肝素抗凝不會降低PCI術(shù)后MACCEs的發(fā)生率，但會增加老年及高齡患者出血事件的發(fā)生，對PCI術(shù)中無高危因素的患者無需行依諾肝素抗凝治療。

〔關(guān)鍵詞〕冠狀動脈介入治療；依諾肝素；不良事件；出血；年齡

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)對臨床治療急性冠脈綜合征(ACS)、改善患者癥狀具有顯著效果。為防止支架內(nèi)血栓的形成，臨床通常采用雙聯(lián)抗血小板及肝素抗凝治療。研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，新型抗血小板藥物與阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用效果可使PCI的術(shù)后并發(fā)癥大大降低，而肝素等藥物的抗凝治療對降低臨床不良事件的發(fā)生并無顯著效果。依諾肝素在ACS治療中最常應(yīng)用。年齡是PCI術(shù)后患者心腦血管不良事件(MACCES)發(fā)生的重要影響因素，高齡患者為術(shù)后出血的高危人群〔2〕。本研究旨在分析不同年齡組患者PCI術(shù)后應(yīng)用依諾肝素抗凝對不良事件發(fā)生率的影響。

1資料與方法

1.1研究對象收集2013年1月至2014年12月于我院行PCI術(shù)治療的心臟疾病患者840例，其中中年患者(46～59)歲298例，老年患者(60～74)歲348例，高齡患者(≥75歲)194例。按隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1分為依諾肝素抗凝組和非抗凝組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>45歲；(2)臨床確診為ACS患者；(3)擇期手術(shù)者；(4)PCI術(shù)后未發(fā)生無復(fù)流及冠脈夾層等具有血栓高危因素等并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能損害患者〔腎小球濾過率(GFR)<30 ml·min-1·1.73 m-2〕；(2)未能控制的高血壓(≥180/110 mmHg)；(3)具有凝血功能障礙、出血性疾病及血液疾病史者；(4)對手術(shù)所用藥物過敏或不能耐受者；(5)血栓性病變、術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流、分支閉塞等并發(fā)癥者；(6)對手術(shù)治療方案、實驗室檢查、術(shù)后隨訪等研究活動不配合者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2治療方法

1.2.1PCI術(shù)前用藥患者均給予心內(nèi)科常規(guī)治療藥物對癥治療，包括給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和他汀類等，加強(qiáng)對患者血壓、血脂等高危因素的控制。所有患者分別于術(shù)前24 h及6 h給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg口服抗血小板治療，若之前已服用則服用劑量分別為100～300 mg和300 mg。術(shù)前8 h皮下注射標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素抗凝，若術(shù)前8～12 h注射低分子肝素者，則靜脈追加依諾肝素0.3 mg/kg。

1.2.2PCI手術(shù)治療由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師嚴(yán)格按操作規(guī)程行冠狀動脈造影檢查，通過定量冠狀動脈造影(QCA)法測定冠狀動脈病變處狹窄程度。參照1988年美國心臟病學(xué)基金會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)制定的病變分型標(biāo)準(zhǔn)對靶病變分型，靶病變直徑狹窄≥70%，參考直徑2.5～4.0 mm，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，不同支架選擇視病變情況而定。以支架置入后殘余狹窄<20%，前向血流為心肌梗死溶栓試驗(TIMI)Ⅲ級，且無嚴(yán)重并發(fā)癥判定為PCI術(shù)成功。

1.2.3PCI術(shù)后用藥術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，抗凝組術(shù)后2 h皮下根據(jù)患者體重注射依諾肝素(體重<60 kg，依諾肝素負(fù)荷量為40 mg；體重≥60 kg，依諾肝素負(fù)荷量為60 mg)，均12 h/次，注射3 d。非抗凝組不使用肝素抗凝。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料比較三組患者性別、年齡、體重、高血壓病程及血管病變程度等一般資料，資料收集方式包括面對面詢問及量子細(xì)胞自動機(jī)(QCA)等臨床輔助檢查。

1.3.2MACCEs觀察并隨訪患者住院期間及術(shù)后1年內(nèi)MACCEs的發(fā)生率，包括心源性死亡、心肌梗死(MI)、支架內(nèi)血栓形成(ST)、靶血管再次血運(yùn)重建術(shù)(TVR)和腦卒中。隨訪方式包括門診復(fù)查、再住院和電話隨訪等方式。

1.3.3出血事件觀察患者住院期間發(fā)生的出血事件。根據(jù)TIMI出血分級標(biāo)準(zhǔn)分為三類：(1)嚴(yán)重出血，顱內(nèi)出血或臨床可見出血(包括影像學(xué))且血紅蛋白濃度降低≥5 g/dl；(2)少量出血，臨床可見出血且血紅蛋白濃度降低3～5 g/dl；(3)輕微出血，臨床可見出血且血紅蛋白降低<3 g/dl。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS14.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗和χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1不同年齡組患者一般資料比較各年齡組患者女性所占比例、體重、C型病變比例及高血壓病程比較差異顯著(P<0.05)，其中女性所占比例、C型病變比例及高血壓病程中，高齡組>老年組>中年組；三組體重比較，高齡組<老年組<中年組(P<0.05)。各年齡組內(nèi)的抗凝組與非抗凝組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1　不同年齡組患者一般資料比較±s)

2.2不同年齡組患者住院期間及PCI術(shù)后1年內(nèi)MACCEs發(fā)生率比較住院期間中年組患者中分別發(fā)生1例ST、1例TVR和3例MI，MACCEs的發(fā)生率為1.68%(抗凝組3例，非抗凝組2例)；老年組中分別發(fā)生2例ST、1例TVR和6例MI，MACCEs的發(fā)生率為2.59%(抗凝組5例，非抗凝組4例)；而高齡組患者中分別發(fā)生1例ST、1例TVR、4例MI及1例腦卒中，MACCEs的發(fā)生率為3.61%(抗凝組3例，非抗凝組4例)，三組患者M(jìn)ACCEs發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各年齡組抗凝組與非抗凝組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后1年內(nèi)中年組、老年組及高齡組MACCEs發(fā)生率分別為5.03%(抗凝組7例，非抗凝組8例)、5.75%(抗凝組、非抗凝組均10例)和10.31%(抗凝組9例，非抗凝組11例)，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且各年齡組抗凝組與非抗凝組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不同年齡組患者住院期間出血事件發(fā)生率比較中年組、老年組、高齡組患者住院期間出血事件的發(fā)生率分別為17.45%、28.87%和32.47%，三組比較差異顯著(P<0.05)，各組抗凝組與非抗凝組比較結(jié)果顯示，中年組(嚴(yán)重出血1 vs 0例，少量出血1 vs 1例，輕微出血26 vs 23例)無差異，而老年組(嚴(yán)重出血1 vs 0例，少量出血4 vs 1例，輕微出血52 vs 39例)與高齡組(嚴(yán)重出血1 vs 0例，少量出血2 vs 1例，輕微出血35 vs 24例)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且非抗凝組出血率顯著低于抗凝組(P<0.05)。

3討論

ACS是目前臨床發(fā)病率很高的一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI(NSTEMI)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生命健康。近年來隨著PCI術(shù)的發(fā)展和術(shù)后強(qiáng)抗栓藥物的應(yīng)用，PCI術(shù)已成為臨床ACS的主要治療措施，對緩解患者心肌缺血癥狀、預(yù)防MACCEs事件的發(fā)生效果顯著。PCI通過球囊擴(kuò)張或植入支架從而疏通局部血栓改善心肌缺血，而其操作過程不可避免地會由于機(jī)械擠壓造成醫(yī)源性內(nèi)皮損傷或斑塊、血栓碎片的脫落，從而增加血栓的形成〔3〕。因此臨床使用抗血小板或抗凝藥物治療非常關(guān)鍵。目前臨床采用雙聯(lián)抗血小板藥物配合抗凝治療，而這可能存在過度抗凝的問題，在很大程度上增加了出血的發(fā)生風(fēng)險。PCI術(shù)治療指南中明確提出對于簡單病變、無并發(fā)癥的患者，應(yīng)停用肝素抗凝治療。

本研究結(jié)果提示使用依諾肝素抗凝不會降低各年齡組患者M(jìn)ACCEs的發(fā)生率。研究還提示使用依諾肝素抗凝治療會增加老年組和高齡組患者出血事件的發(fā)生率，這與以往研究結(jié)果相符〔4〕。老年組及高齡組患者使用依諾肝素抗凝易增加出血的發(fā)生，其原因與以下因素有關(guān)：(1)老年及高齡患者血管內(nèi)皮細(xì)胞再生能力下降，加之高血壓、高血脂等慢性疾病病程更長，造成血管粥樣硬化，動脈彈性減弱、變硬、變脆，易造成血管破裂出血；(2)老年組及高齡組患者較中年組女性比例更高，體重更輕。研究〔5〕證實，女性、體重輕為PCI術(shù)后出血的危險因素；(3)由于老年組和高齡組體重輕，而本研究中依諾肝素注射劑量的確定較簡單，以體重60 kg為高低劑量區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，因此老年組及高齡組患者更易出現(xiàn)劑量過度，從而增加出血的風(fēng)險；(4)高齡組及老年組患者血管病變比例更高，手術(shù)時間更長，手術(shù)的機(jī)械損傷有可能造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加出血風(fēng)險；(5)老年及高齡組患者腎臟等臟器及新陳代謝功能更弱，對依諾肝素的清除功能降低從而易發(fā)生出血事件。本研究只是小樣本研究結(jié)果，臨床結(jié)論有待進(jìn)一步證實。新型抗凝藥物的不斷產(chǎn)生，將為探索提高PCI術(shù)后的療效及安全性更大的治療空間〔6〕。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-06-11修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：王占啟(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科研究。

〔中圖分類號〕R54

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2654-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.039

第一作者：李向欣(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)心血管內(nèi)科研究。