吳靜+郭曉霞

【摘 要】 本研究聚焦在線學(xué)習(xí)方式與護(hù)理臨床知識和技能的掌握之間的關(guān)系。研究者于2015年12月檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中有關(guān)在線學(xué)習(xí)與護(hù)理臨床知識和技能關(guān)系的文獻(xiàn)，并手工檢索已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。利用R軟件進(jìn)行分析，若研究間無異質(zhì)性存在，采用固定效應(yīng)模型；否則，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析。最終共納入14篇文獻(xiàn)。相比非網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，在線學(xué)習(xí)更有助于提高護(hù)理臨床知識和護(hù)理臨床技能。對護(hù)理臨床知識進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，護(hù)士的知識差異在兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義，護(hù)生的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后研究及自身前后對照研究，其知識差異在兩組間均有統(tǒng)計學(xué)意義，而隨機(jī)對照研究的知識差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在線學(xué)習(xí)可以提高護(hù)理臨床知識和技能水平或保持與非網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的效果相當(dāng)，將來可以在護(hù)理臨床領(lǐng)域推薦在線學(xué)習(xí)的方式。

【關(guān)鍵詞】 元分析；在線學(xué)習(xí)；知識；技能；護(hù)理

【中圖分類號】 G434 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1009—458x（2016）05—0036—06

一、前言

在線學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)相比，具有方便、靈活、開放的特點(diǎn)，學(xué)習(xí)者可以在任何時間、任何地點(diǎn)以自己的進(jìn)度學(xué)習(xí)。實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)應(yīng)用型人才的重要環(huán)節(jié)，可以鞏固學(xué)生的基本知識，提高學(xué)生的基本技能，進(jìn)而有助于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際工作能力[1]。鑒于在線學(xué)習(xí)擁有諸多優(yōu)勢，如自主性、協(xié)作性、非線性、超時空性、隨意性、間接性、交互性和開放性[2]，若在實(shí)踐教學(xué)中引入在線學(xué)習(xí)的理念，將可實(shí)現(xiàn)學(xué)生在任何時間、任何地點(diǎn)學(xué)習(xí)實(shí)踐相關(guān)的知識與技能，同時，通過虛擬網(wǎng)絡(luò)而實(shí)現(xiàn)的實(shí)踐教學(xué)也有助于節(jié)省實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)[3]。

護(hù)理是一門實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，其重要目標(biāo)是培養(yǎng)實(shí)用型護(hù)理人才以適應(yīng)臨床護(hù)理工作的需要。護(hù)理實(shí)踐教學(xué)作為護(hù)理教學(xué)的重要組成部分，包括校內(nèi)實(shí)踐、臨床見習(xí)、崗前培訓(xùn)、社區(qū)實(shí)踐和臨床實(shí)習(xí)[4]。

在線學(xué)習(xí)能否提高醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域知識和技能目前尚無定論，單個研究結(jié)果也呈現(xiàn)不同的結(jié)論[5][6]。Cook等[7]通過元分析發(fā)現(xiàn)，在線學(xué)習(xí)可以提高醫(yī)療從業(yè)者的知識，但技能水平有無效果要考慮對照組的形式。若為空白對照，即不干預(yù)對照組，則顯示在線學(xué)習(xí)能提高醫(yī)療從業(yè)人員的技能；若為標(biāo)準(zhǔn)對照，即對照組為傳統(tǒng)課堂教學(xué)或基于計算機(jī)的教學(xué)方法（不能利用網(wǎng)絡(luò)），則在線學(xué)習(xí)與標(biāo)準(zhǔn)對照組的效果相當(dāng)。Roh等的元分析結(jié)果[8]表明，計算機(jī)輔助的學(xué)習(xí)方式可在護(hù)理領(lǐng)域提高學(xué)習(xí)者的知識和技能，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)僅能提高護(hù)生的知識水平，不能提高護(hù)生的技能水平。前者針對人群是醫(yī)療工作者，后者針對的干預(yù)方式是計算機(jī)輔助學(xué)習(xí)。本研究利用元分析的方法對國內(nèi)外有關(guān)在線學(xué)習(xí)與護(hù)理臨床實(shí)踐知識和技能關(guān)系的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，希望能夠?yàn)橹贫ㄗo(hù)理遠(yuǎn)程實(shí)踐教學(xué)相關(guān)政策提供依據(jù)。

二、材料與方法

（一）檢索策略

研究者于2015年12月在數(shù)據(jù)庫EMBase、PubMed、CINAHL、ERIC、ProQuest、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（知網(wǎng)子數(shù)據(jù)庫）、萬方電子期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)檢索，檢索時間沒有限制。檢索詞為以下這些詞的組合，包括：在線教育、在線學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程教育、網(wǎng)絡(luò)教育、計算機(jī)輔助教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、數(shù)字化學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)、電子化學(xué)習(xí)、移動學(xué)習(xí)、e-learning、Elearning、M-learning、CAI、Distance Education、WBI、CBI、CAL、web-based、web-assisted、web-supported、web-aided、web- enhanced、internet-based、internet-assisted、internet-supported、internet-aided、internet-enhanced、computer-based、computer-assisted、computer- supported、computer-aided、computer-enhanced、learning、course、education、teaching、instruction；護(hù)理、護(hù)士、護(hù)生、Nursing、Nurse、student、pupil；實(shí)踐、practice、practical。此外，手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

（二）文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為護(hù)士或護(hù)生；②研究結(jié)果涉及護(hù)理實(shí)踐知識或技能，并且提供均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；③干預(yù)措施為在線學(xué)習(xí)，是在線學(xué)習(xí)方式與傳統(tǒng)課堂或非在線學(xué)習(xí)方式的對比；④研究設(shè)計為隊(duì)列研究、干預(yù)性研究或準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)包括綜述類文獻(xiàn)、重復(fù)文獻(xiàn)、信息量太少而無法納入分析的文獻(xiàn)。重復(fù)文獻(xiàn)保留信息量多的文獻(xiàn)。

（三）文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價

文獻(xiàn)的篩選及質(zhì)量評價先由一名研究者完成，由另一名研究者核查，意見不一致時協(xié)商解決。文獻(xiàn)包括隊(duì)列研究、干預(yù)性研究及準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究，所以文獻(xiàn)的質(zhì)量評價充分考慮三種研究的特點(diǎn)[9][10]，涵蓋以下方面：①干預(yù)組的代表性；②對照組與干預(yù)組來源是否相同；③兩組的可比性；④結(jié)果的評價是否采用盲法；⑤隨訪率是否達(dá)80%。

（四）數(shù)據(jù)析出

數(shù)據(jù)析出由兩名研究者協(xié)商確定。析出的變量有研究者、發(fā)表年份、發(fā)表期刊名稱、研究對象、研究設(shè)計、研究時間、研究地點(diǎn)、干預(yù)措施、研究對象基本信息、結(jié)果指標(biāo)、干預(yù)組樣本量、結(jié)果均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、對照組樣本量、結(jié)果均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差。

（五）統(tǒng)計學(xué)分析

利用R軟件（R Foundation for Statistical Computing， Vienna， Austria）進(jìn)行分析，統(tǒng)計學(xué)有顯著性界值定為雙邊0.05。進(jìn)入分析的結(jié)果指標(biāo)為干預(yù)組和對照組護(hù)理臨床知識和技能的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）方法計算加權(quán)均數(shù)差和95%可信區(qū)間（95% CI），并制作森林圖。所有結(jié)果指標(biāo)在分析前統(tǒng)一成總分10分。用Q和I2來檢驗(yàn)納入研究間的異質(zhì)性[11]，若P<0.05且I2>50%，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則選用固定效應(yīng)模型。對于隨機(jī)效應(yīng)模型，利用亞組分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源。發(fā)表偏倚用Eggers檢驗(yàn)來檢測。

三、過程與結(jié)果

（一）文獻(xiàn)的篩選流程

本研究共檢索4，339篇文獻(xiàn)，其中包括重復(fù)記錄1，554篇，閱讀摘要、標(biāo)題后保留108篇文獻(xiàn)，閱讀全文后刪除95篇文獻(xiàn)。因此，13篇文獻(xiàn)保留，加上1篇手工檢索的文獻(xiàn)，最終14篇文獻(xiàn)納入分析。14篇文獻(xiàn)均包含護(hù)理實(shí)踐知識，其中1篇文獻(xiàn)包括2個研究，其他文獻(xiàn)均包括1個研究，最終15個研究納入分析中合并知識分值在干預(yù)組和對照組間的均數(shù)差；7篇文獻(xiàn)包含護(hù)理實(shí)踐技能，每個文獻(xiàn)都僅包括1個研究，最終7個研究合并技能分值在兩組間的均數(shù)差。具體見圖1。

（二）納入文獻(xiàn)的基本特征

納入分析的14篇文獻(xiàn)[12-25]涉及6個國家，分別為中國、美國、肯尼亞、西班牙、土耳其和韓國。文獻(xiàn)中3篇研究對象為護(hù)士，其他文獻(xiàn)的研究對象為護(hù)生。護(hù)生平均年齡要高些，普遍具有臨床工作經(jīng)驗(yàn)[26-28]，不同文獻(xiàn)在線學(xué)習(xí)的內(nèi)容不同，有3篇中文文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)內(nèi)容為護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)，其他內(nèi)容包括戒煙、藥理學(xué)、急救護(hù)理學(xué)、機(jī)械通氣、產(chǎn)程圖、肌肉注射、壓力性潰瘍、導(dǎo)尿、評判科學(xué)文獻(xiàn)、循證護(hù)理知識等。具體見表1。

（三）在線學(xué)習(xí)與護(hù)理臨床知識的關(guān)系

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Q=246，df=14，P=0，I2=94%，各研究間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。圖2顯示每個納入研究的干預(yù)組和對照組（或干預(yù)前和干預(yù)后）護(hù)理臨床知識的均數(shù)差，最高為4.16（95%可信區(qū)間，即95% CI：3.19-5.13）[43]。對15個研究結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)合并（見圖2），發(fā)現(xiàn)在線學(xué)習(xí)組與對照組（或干預(yù)前和干預(yù)后）的護(hù)理臨床知識間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.63，95% CI：0.41-0.85，P=0）。用Eggers檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示無發(fā)表偏倚（t=0.64，df=13，P=0.54）。由于15個研究間存在異質(zhì)性，故繼續(xù)進(jìn)行亞組分析。

按研究對象護(hù)士、護(hù)生進(jìn)行亞組分析（見表2），結(jié)果顯示兩亞組間異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計學(xué)意義（QB=0.10，P=0.75），即護(hù)士、護(hù)生的護(hù)理臨床知識在干預(yù)組和對照組（或干預(yù)前和干預(yù)后）的均數(shù)差沒有差異。在護(hù)士亞組，干預(yù)組和對照組（或干預(yù)前和干預(yù)后）的知識差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.56，95% CI：-0.09-1.21）；護(hù)生亞組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.67，95% CI：0.40-0.95）。按研究地點(diǎn)分層為中國和外國兩個亞組，兩亞組間異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計學(xué)意義（QB=3.80，P=0.05）。在國內(nèi)亞組，干預(yù)組和對照組（或干預(yù)前和干預(yù)后）的知識差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.36，95% CI：0.06-0.65）；外國亞組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.90，95% CI：0.44-1.36）。按研究樣本量100為界進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示兩亞組間異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計學(xué)意義（QB=2.87，P=0.09）。在樣本量低于100的亞組，干預(yù)組和對照組（或干預(yù)前和干預(yù)后）的知識差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.93，95% CI：0.39-1.47）；樣本量高于100的亞組的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.42，95% CI：0.19-0.66）。按研究設(shè)計分為三個亞組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示三個亞組間異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計學(xué)意義（QB=1.87，df=2，P=0.39）。在隨機(jī)對照亞組，干預(yù)組和對照組的知識差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD：1.46，95% CI：-0.12-3.04）；干預(yù)后比較亞組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.43，95% CI：0.18-0.68）；自身前后對照亞組干預(yù)前和干預(yù)后的知識差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.59，95% CI：0.13-1.05）。

（四）在線學(xué)習(xí)與護(hù)理臨床技能的關(guān)系

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Q=46，df=6，P=0，I2=87%，各研究間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。圖3顯示每個納入研究的干預(yù)組和對照組（或干預(yù)前和干預(yù)后）護(hù)理臨床技能的均數(shù)差及合并均數(shù)差。對7個研究結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，發(fā)現(xiàn)在線學(xué)習(xí)組與對照組（或干預(yù)前和干預(yù)后）的護(hù)理臨床技能間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD：0.28，95% CI：0.02-0.54，P=0.04）。用Eggers檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示無發(fā)表偏倚（t=0.01，df=5，P=1.0）。

四、小結(jié)與討論

本研究發(fā)現(xiàn)在線學(xué)習(xí)能提高學(xué)習(xí)者的護(hù)理臨床知識（MD：0.63，95% CI：0.41-0.85），這與對醫(yī)療從業(yè)者在線學(xué)習(xí)效果的元分析結(jié)果一致[44]。后者發(fā)現(xiàn)，無論是無干預(yù)措施的對照組（MD：0.85， 95% CI：0.49-1.20），還是有干預(yù)措施（傳統(tǒng)教學(xué)方法或非網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上的教學(xué)方法）的對照組（MD：1.00，95% CI：0.90-1.10），在線學(xué)習(xí)均能提高醫(yī)療從業(yè)者的知識水平。本研究分析結(jié)果顯示，在線學(xué)習(xí)能提高學(xué)習(xí)者的護(hù)理臨床技能（MD：0.28，95% CI：0.02-0.54），但95%可信區(qū)間的下限接近0。本研究的對照形式為非網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上的教學(xué)方法，包括傳統(tǒng)課堂教學(xué)和計算機(jī)輔助教學(xué)（沒有網(wǎng)絡(luò)）。在此情況下，Cook 等的元分析[45]結(jié)果表明，在線學(xué)習(xí)效果與對照組相當(dāng)（MD：0.09，95% CI：-0.26-0.44）。若為空白對照，Cook 等的元分析[46]結(jié)果表明在線學(xué)習(xí)可提高醫(yī)療從業(yè)者技能水平（MD：0.85，95% CI：0.49-1.20）。從本研究和先前元分析[47]結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)在線學(xué)習(xí)可以提高學(xué)習(xí)者的知識和技能水平?？紤]到研究結(jié)果95%可信區(qū)間的下限接近0，我們?nèi)孕枰喔哔|(zhì)量的研究來進(jìn)一步探討在線學(xué)習(xí)和技能間的關(guān)系。

在職工作的護(hù)士存在工作任務(wù)重、工作時間長、家庭負(fù)擔(dān)重等工學(xué)矛盾[48]，這些因素制約在職護(hù)士參加面對面學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，而在線學(xué)習(xí)可以克服以上矛盾。本研究的結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式相比，在線學(xué)習(xí)可以提高學(xué)習(xí)者的護(hù)理臨床知識和臨床技能。在線學(xué)習(xí)有諸多優(yōu)點(diǎn)[49]，在護(hù)理臨床領(lǐng)域應(yīng)用在線學(xué)習(xí)有相當(dāng)多的益處，能夠給偏遠(yuǎn)和落后地區(qū)人群提高學(xué)歷和知識結(jié)構(gòu)提供便利途徑。本研究發(fā)現(xiàn)，在護(hù)士人群中在線學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)所致的學(xué)習(xí)效果相似，但在護(hù)生中在線學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)效果更好。考慮到在職護(hù)士存在工學(xué)矛盾，這個結(jié)果也提示不管是在護(hù)生還是在護(hù)士人群中利用在線學(xué)習(xí)均是可以推薦的，因?yàn)橥ㄟ^在線學(xué)習(xí)獲取知識的效果強(qiáng)于傳統(tǒng)學(xué)習(xí)或與后者相當(dāng)。本研究發(fā)現(xiàn)，利用在線學(xué)習(xí)的效果略優(yōu)于傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式，在線學(xué)習(xí)可以在護(hù)理臨床學(xué)習(xí)中應(yīng)用。

實(shí)踐教學(xué)是護(hù)理教學(xué)工作的重要組成部分，是培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)人才的必然途徑。通過實(shí)踐教學(xué)，要克服多個差距：實(shí)驗(yàn)室與臨床實(shí)踐間的差距，專業(yè)與社會需求間的差距，學(xué)習(xí)與崗位間的差距，最終使學(xué)生能夠?qū)⒗碚撆c實(shí)踐相融合。雖然在線學(xué)習(xí)不能提供真實(shí)的實(shí)驗(yàn)環(huán)境，實(shí)施真正的實(shí)驗(yàn)操作步驟，但其在護(hù)理臨床技能方面的教學(xué)效果要優(yōu)于非在線學(xué)習(xí)。因此，未來可通過在線模擬學(xué)習(xí)等方式，改善學(xué)生臨床綜合實(shí)踐機(jī)會少的困境，避免單一科室工作影響學(xué)生綜合實(shí)踐能力的提升。

本研究存在一些局限性。首先，本研究納入分析的文獻(xiàn)質(zhì)量受一些客觀條件的影響，如因不能強(qiáng)迫學(xué)生選擇學(xué)習(xí)方式而不能隨機(jī)分組，否則有違研究倫理道德。從證據(jù)級別來看，隨機(jī)分組比非隨機(jī)分組的結(jié)果更可靠。其次，本研究所研究學(xué)習(xí)內(nèi)容不同，這些對干預(yù)措施的效果也有影響，可能是導(dǎo)致納入研究間異質(zhì)性大的原因之一。若在以后的研究中對知識考試和技能考試的難易程度進(jìn)行劃分，在分析中賦予不同權(quán)重或根據(jù)難易程度進(jìn)行分組，可能能進(jìn)一步減少納入研究間的異質(zhì)性?？偟膩碚f，因?qū)W習(xí)內(nèi)容不同所致納入研究間的異質(zhì)性仍是當(dāng)前的難題，有待于教育學(xué)家、臨床專家和循證醫(yī)學(xué)專家進(jìn)一步研究和分析。

綜上所述，在線學(xué)習(xí)的效果與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)或計算機(jī)輔助學(xué)習(xí)的效果相當(dāng)或更甚，即在線學(xué)習(xí)可以提高學(xué)習(xí)者的護(hù)理臨床知識和技能水平，或保持與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)或計算機(jī)輔助學(xué)習(xí)的效果相當(dāng)。因此，在信息技術(shù)飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會，在線學(xué)習(xí)是值得提倡的一種學(xué)習(xí)方法。

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收稿日期：2015-11-27

定稿日期：2016-01-18

作者簡介：吳靜，講師，博士；郭曉霞，教授，學(xué)士。國家開放大學(xué)（100075）。

責(zé)任編輯 劉 莉